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Fecha de internacin: 23/04/16.

Datos personales
Apellido y nombre: RF.
Edad: 57 aos.
Gnero: Masculino.
Nacionalidad: Argentina.
Estado civil: Casado.
Domicilio actual (Barrio Localidad Provincia):
Barrio Pueyrredon , Crdoba.
Ocupacin: Ladrillero.
Creencia Religiosa: Catlico.
Motivo de consulta: Falta de aire, fiebre y malestar general.

Antecedentes de la enfermedad actual:


El paciente refiere que desde hace 7 das presenta disnea
progresiva hasta alcanzar la clase funcional IV en las ultimas 24hs.
La misma, esta acompaada desde su comienzo con diaforesis,
astenia, escalofros, tos con expectoracin purulenta y fiebre de
38C constatada por l. Comenta haber tomado dipirona y tafirol,
los cuales mejoraron el cuadro slo los primeros 4 das.
Refiere tambin que desde hace 1 da presenta evacuaciones
diarreicas acuosas (en nmero de 5), sin moco ni sangre, adems
de disuria, tenesmo y urgencia miccional, por lo cual, sumado a la
persistencia de los sntomas y signos ya descriptos, decide
consultar en el hospital, donde es internado para su evaluacin.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre: Fallecido a los 55 aos, DBT e HTA.
Madre: Fallecida a los 78 aos, EPOC.
Hermanos: 2 varones, 60 aos, ASMA, 65 aos DBT e HTA, y
2 mujeres, sanas.
Hijos: Una mujer, 22 aos sana, un varn de 17 aos, sano.
Cnyuge: 55 aos, sana.
Convivientes: Su esposa e hijos.

Diabetes mellitus: + (padre) Cardiopatas: -


HTA: + (padre) Artropatas: -
Neoplasias: - Alergias: -
Endocrinopatas: - Otras: -
Enfermedades psiquitricas: -
Antecedentes personales fisiolgicos y csmico - ambientales:
Lugar de nacimiento: Crdoba.
Condiciones de concepcin y nacimiento: Gestacin sin alteraciones y parto
eutcico.
Desarrollo pondoestatural: Acorde a sexo y edad.
Desarrollo psicointelectual y grado de instruccin: Sin alteraciones. Secundario
incompleto.
Residencias anteriores: -
Residencia habitual: Casa tipo barrio, con las instalaciones correspondientes.
Poseen 2 perros.
Ocupaciones anteriores y pasatiempos (Hobbies): Albail.
Hbitos alimenticios: Ricos en grasas y su ingesta es en abundante cantidad.
Ingesta de lquidos: Agua en abundantes cantidades (4, 5 L).
Diuresis: 5 veces por da, sin particularidades.
Catarsis: 1 vez al da. Sin particularidades.
Sueo: 6 horas. Reparador.
Libido: Conservada.
Vacunacin: No recuerda.
Medicacin habitual: enalapril
Transfusiones de sangre: No.
Antecedentes personales patolgicos:
Enfermedades padecidas durante la niez: Niega.
Antecedentes quirrgicos: Apendicectoma (2012)
Traumatismos: Niega.
Enfermedades padecidas durante la adolescencia y adultez:
Dx de EPOC (hace 5 aos)
Dx de HTA (hace 10 aos)
Obesidad grado III (hace 5 aos)

Internaciones y consultas previas: Niega.


Enfermedades de transmisin sexual: Niega.
Alergias: Metronidazol sdico.
Hbitos txicos:
Tabaquista hace 30 aos (12 paq/ao)
Consume alcohol desde los 17 aos: 2 vasos de vino tinto a
diario y cerveza y fernet ocasionalmente.
Anamnesis sistmica:

PIEL Y FANERAS: Niega lesiones primarias o secundarias, y


cambios en la coloracin.

CABEZA Y CUELLO: Niega mareos, vrtigos, cefaleas, perdida de


conciencia, disminucin de agudeza visual, sntomas auditivos y
olfatorios.

APARATO RESPIRATORIO: Refiere disnea (III) y tos con


expectoracin (ver AEA). Niega hemoptisis y dolor torcico.

APARATO CARDIOVASCULAR: Refiere edema en MMII. Niega


palpitaciones, precordialgia, sincope, claudicacin intermitente y
varices.
APARATO DIGESTIVO: Diarrea acuosa (ver AEA). Niega
disfagia, nauseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal,
melena, hematemesis y proctorragia.

SISTEMA HEMATOPOYETICO: Niega palidez, petequias y


hematomas.

APARATO GENITOURINARIO: Disuria (ver AEA). Niega dolor


renal, clico ureteral, disuria y nocturia.

PSIQUIATRICO: Niega ansiedad, depresin, alucinaciones,


delirios y fobias.
Examen Fsico
Signos Vitales:
TA: 70/30 mmHg
FC: 115 l.p.m.
T: 40C
FR: 26 c.p.m.
Saturacin de O2: 70 %

Inspeccin General:
Estado psicointelectual: Estuporoso
Facies: Composita
Marcha: Disbasica
Decbito: Pasivo
Piel y faneras:
No se observan lesiones en piel ni en uas, Colorido conservado

Tejido celular subcutneo:


Cantidad aumentada
Peso Actual: 168 kg.
Talla: 1.78 mts.
IMC: 53,02 (obesidad tipo III)
Permetro de cintura: 152cm
No se palpan adenopatas

Boca y garganta:
-Mucosas con signos de deshidratacin
Corazn:
-R1 y R2 hipo fonticos, no se auscultan ruidos agregados,
ingurgitacin yugular (-), edemas en MMII (++)

Respiratorio:
-Trax en tonel, MV y VV disminuidas. Se auscultan sibilancias en
ambos campos pulmonares. A la percusin se constata matidez en
ambas bases pulmonares.

Vascular:
-Pulsos radiales conservados y simtricos, pedio y tibiales
posteriores, disminuidos.

Abdomen:
-RHA (-), abdomen globuloso, rgido, no doloroso.
Renal:
-Puo percusin (+), Puntos reno-ureterales (-)

Neurolgico:
-Estuporoso, respuesta a estmulos externos disminuida, Babinski (-),
no signos menngeos.
Signos y Sntomas?
Agrupacin Sindromica?
Mtodos Complementarios?
Diagnsticos Sindromicos:
-Infeccin Respiratoria Baja (NAC, TBC)
-Shock sptico
-Shock hipovolmico
-Shock cardiognico
-TEPA
-Insuficiencia respiratoria aguda
-Insuficiencia cardaca
-ITU alta
-Sindrome metablico
Mtodos complementarios solicitados:

Laboratorio.
ECG.
Rx de trax.
Rx de trax
ECG
Laboratorio
Diagnostico Definitivo:

Shock sptico a causa de


NAC
MARCO TEORICO
BIBLIOGRAFA

- Farreras Rozamn. Medicina Interna. 17 edicin

- Patologa estructural y funcional. Robbins y Cotran. 8


edicin