TRASPLANTE DE MDULA SEA

Hematologa clnica
1. Santacruz Carrasco 6. Vsquez Ruiz
2. Sayago Granda 7. Velsquez Espinal
3. Tafur Muoz 8. Villena Herrera
4. Torres Tafur 9. Yong Cadena
5. Vsquez Oblitas 10.Zulueta Santacruz
 DEFINICION

Un trasplante de
mdula sea es un
procedimiento que
reemplaza las
clulas anormales
o faltantes en la
mdula sea con
clulas sanas.
 TRANSPLANTE DE CELULAS
HEMATOPOYETICAS
El trasplante de clulas
hematopoyticas (TCH) se refiere a
la administracin de clulas
progenitoras hematopoyticas de
cualquier fuente (por ejemplo,
mdula sea, sangre perifrica,
sangre del cordn umbilical) o de
un donante (por ejemplo,
alognico, autlogo) para
reconstituir la mdula sea.
 TERMINOLOGIA
TCH es un trmino general
para una variedad de
procedimientos en los que el
paciente es tratado con
quimioterapia y / o terapia de
radiacin (es decir, el
"rgimen de preparacin")
seguido por la infusin de
clulas progenitoras
hematopoyticas.
 TERMINOLOGIA

DONANTES DE LA FUENTE DE LAS

CELULAS CLULAS
HEMATOPOYETICA PROGENITORAS
S: HEMATOPOYTICAS
PUEDE SER:
AUTOLOGO
SINGENICO SANGRE PERIFRICA
ALOGENICO SANGRE DE CORDN
UMBILICAL
LA MDULA SEA
TERMINOLOGIA
REGMENES DE
PREPARACIN
PARA TCH :

Regmenes
Mielosupresores
Regmenes no
mielosupresores
Regmenes De
Intensidad
Reducida
 TIPOS DE TRASPLANTE
HEMATOPOYTICO
Segn el origen de precursores
hematopoyticos:
1.Trasplante de mdula sea
2.Trasplante de progenitores
hematopoyticos de sangre perifrica.
3.Trasplante de progenitores
hematopoyticos de sangre de cordn
umbilical.
 TIPOS DE TRASPLANTE
HEMATOPOYTICO
Segn las diferencias genticas entre el
receptor y el donante:
1.Alognico: Donante no relacionado HLA
compatible. HLA IDENTICOS: igualdad en los loci A, B
y DRB1. Donante no emparentado: Ag de los loci A, B y
C y de las subregiones DRB1 y DQB1.
2.Singnico o isognico: El donante es gemelo.
3.Autognico: El donante es el propio paciente.
Progenitores hematopoyticos propios.
 Posibilidades de encontrar un donante
para Trasplante de medula sea
alognico:

Hermano compatible 35%

Donante no relacionado 35%
No compatible 18%
Familiar parcialmente compatible 11%
Hermano gemelo 1%
Recoleccin de Mdula Osea
Proceso de Transplante
 Finalidad del Trasplante
1. Aportar Clulas con capacidad de
autorenovacion.

2. Erradicar la poblacin hematopoytica

anormal o tumoral o con alteracin
gentica, y sustituirla por Mdula Osea
normal.

3. Intentar la erradicacin de la neoplasia con

altas dosis de quimioterapia
Recoleccin de Sangre Perifrica
Maquinas de Recoleccin
INDICACIONES DE LOS TRASPLANTES
ALOGNICOS EMPARENTADO Y NO
EMPARENTADO Y LOS TRASPLANTES
AUTLOGOS
LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

Variedad de neoplasias hematolgicas

trastornos de la mdula no malignas

(adquirida y hereditaria)

errores congnitos del metabolismo.

LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

La leucemia mieloide aguda: Como terapia

posterior a la remisin de los pacientes en primera
o ulterior remisin.

La leucemia linfoblstica aguda: Como terapia

posterior a la remisin de los pacientes en primera
o ulterior remisin.
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

linfoma de clulas T perifricas: El tratamiento

de quimioterapia recidiva sensible o como parte del
tratamiento inicial de la enfermedad de alto riesgo
(por ejemplo, clulas T adultas . linfoma / leucemia)

La leucemia linfoctica crnica: pacientes

refractarios o recada despus del tratamiento con
fludarabina regmenes -containing.
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

La leucemia mieloide crnica: Como parte del manejo

inicial de los pacientes con enfermedad en fase acelerada o
crisis blstica tras la induccin con un inhibidor de la tirosina
quinasa (TKI) y para los pacientes con recada y / o
enfermedad resistente o intolerante TKI.

El linfoma folicular: El tratamiento de quimioterapia

recidiva sensible o enfermedad que ha progresado a una
histologa clnicamente agresivos (por ejemplo, linfoma
difuso de clulas B).
LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

linfoma difuso de clulas B: El tratamiento de

quimioterapia recidiva sensible

neoplasias no hematolgicas: El tratamiento del

neuroblastoma
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

no malignas heredada y adquirida trastornos de la

mdula: Tratamiento de la anemia drepanoctica,
talasemia beta mayor, anemia refractaria Diamond-
Blackfan, sndrome mielodisplsico, anemia aplsica
idioptica grave, hemoglobinuria paroxstica nocturna,
aplasia pura de clulas rojas, anemia de Fanconi,
amegakaryocytosis, o trombocitopenia congnita .
LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD PARA EL
TRASPLANTE ALOGNICO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

Otros:

Tratamiento de las enfermedades autoinmunes

y el tratamiento de nios y adultos con errores
innatos en el metabolismo y deficiencias
inmunolgicas congnitas
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD
PARA EL TRASPLANTE AUTLOGO DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS

mieloma mltiple

linfoma no Hodgkin

linfoma de Hodgkin.
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD
PARA EL TRASPLANTE AUTLOGO DE
CLULAS HEMATOPOYTICAS

El mieloma mltiple: Como tratamiento de

consolidacin despus de la respuesta inicial a la
quimioterapia o para el tratamiento de la
enfermedad en recada o refractario.

El linfoma de Hodgkin: Tratamiento de la

recada de la enfermedad quimioterapia y
minsculas.
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD
PARA EL TRASPLANTE AUTLOGO DE
CLULAS HEMATOPOYTICAS
linfoma difuso de clulas B: El tratamiento de

quimioterapia recidiva sensible

El linfoma folicular: El tratamiento de

quimioterapia recidiva sensible o enfermedad que

ha progresado a una histologa clnicamente

agresivos (por ejemplo, linfoma difuso de clulas B

 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD
PARA EL TRASPLANTE AUTLOGO DE
CLULAS HEMATOPOYTICAS
linfoma de clulas T perifricas: Como terapia
de consolidacin en primera remisin completa o
para el tratamiento de la quimioterapia recidiva
sensible.

linfoma de clulas del manto: Como terapia de

consolidacin en primera remisin completa o para
el tratamiento de la quimioterapia recidiva sensible.
 LA DETERMINACIN DE LA ELEGIBILIDAD
PARA EL TRASPLANTE AUTLOGO DE
CLULAS HEMATOPOYTICAS
La leucemia mieloide aguda: Como terapia posterior a
la remisin en pacientes en primera remisin
cadena ligera de inmunoglobulina (AL) amiloidosis:
Como tratamiento de consolidacin despus de la
respuesta inicial a la quimioterapia o para el tratamiento
de la recada de la enfermedad
Waldenstrm macroglobulinemia: El tratamiento de
quimioterapia recidiva sensible
Historia detallada

Examen Fsico

Un examen dental y radiografas dentales

Los estudios de laboratorio

Una radiografa de tra

Prueba de funcin pulmonar

Estudios Reestadificacin
 IMPACTO DE LOS FACTORES
INDIVIDUALES
debido a la 55 aos
Edad esperada toxicidad
asociada con el 75 aos en
procedimiento buena forma
fsica
modificar el metabolismo de frmacos o la
excrecin
disminucin de volumen espiratorio forzado
Las comorbilidades Revisin de pulmonar, cardiaca,
heptica y disfuncin renal

identificar a los pacientes en mayor riesgo de

complicaciones y para ayudar a guiar la terapia
 Grupo Europeo de Trasplante de Sangre y
Mdula sea (EGBMT)
la puntuacin de la evaluacin
pretrasplante de Mortalidad (PAM)
Trasplante de clulas hematopoyticas-
ndice de comorbilidad especfica (HCT-CI).
Puntuacin EGBMT
 La edad del paciente (> 50 aos)

Tipo de donante (no relacionado o no coincidente relacionado)

El riesgo de enfermedad

Rgimen de acondicionamiento (excepto mieloablativo)

La creatinina srica (> 1,2 mg / dl o> 106 micromoles / L)

Medicin del nivel de alanina aminotransferasa (> 49 unidades / L)

FEV1 (80 ciento de lo normal)

Capacidad de difusin de monxido de carbono (<70 por ciento de lo normal)

 Sistemas de puntuacin
Comparacin del ndice de
comorbilidad de Charlson (ICC) y
Trasplante de clulas
hematopoyticas- ndice de
comorbilidad especfica (HCT-CI)
Las tasas de mortalidad de dos aos sin recadas para los pacientes
con puntuaciones de 0, 1, 2, 3, y 4 o ms eran 14, 22, 19, 41, y 40 por
ciento, respectivamente.
Los pacientes con puntuaciones de 3 o ms en general tuvieron una
supervivencia significativamente inferior, a menudo la mitad la
probabilidad de que los pacientes sin comorbilidades
TRANSPLANTE ALOGNICO:
Evaluacin clnica y laboratorial
Historia Clnica
Examen fsico: cavidad oral
Pruebas de HLA, hemograma completo,
electrolitos sricos, funcin renal, funcin
heptica
Rx de trax, EKG, y funcin cardiaca
Funcin pulmonar. DLCO
Estudios de re-estadificacin especficas
para la enfermedad
TRANSPLANTE ALOGNICO:
Factores de impacto
EDAD. < 55 aos (algunas hasta 75 aos)
COMORBILIDADES
Enf. Pulmonar: DLCO>60% para transplante
Enf. Cardiaca: FR(dislipidemias, tabaquismo, etc.)
reducirse antes transplante.
Enf. Heptica:
Enf. Renal: exposicin a nefrotxicos en el
tratamiento.
Enf. Infecciosa: La seropositividad para VIH,
hepatitis B o hepatitis C no excluye pacientes
PESO Y ESTADO NUTRICIONAL
TRANSPLANTE AUTLOGO
Historia Clnica: VIH+ no excluye transplante
Examen fsico: cavidad oral
hemograma completo, electrolitos sricos,
funcin renal, funcin heptica, clearance de
creatininina
Rx de trax, EKG, y funcin cardiaca
Funcin pulmonar. DLCO
Estudios de re-estadificacin especficas
para la enfermedad
TRANSPLANTE AUTOGNICO:
Factores de impacto
EDAD. < 65 aos
COMORBILIDADES
Enf. Pulmonar: DLCO<50% no transplante
Enf. Cardiaca: (FEVI) <40, arritmias
incontroladas no transplante
Enf. Hepatica: Cirrosis, excluye tratamiento
Enf. Renal:no es contraindicacin en
mieloma
PESO Y ESTADO NUTRICIONAL
 Velasquez
 Zulueta
Cules son los criterios
para definir q el pacte NO es
un buen candidato para ser
sometido a trasplante?
 TRASPLANTE TRASPLANTE
AUTLOGO ALOGNICO
Edad: menor de 65 aos Edad: menor o igual de 55 aos

Los pacientes con una capacidad DLCO menor del 60%.

corregida difusa de monxido de
carbono corregido para
hemoglobulina (DLCO) <50%.
Pacientes con factores de riesgo Pacientes que presentan y no han
cardiaco. reducido factores de riesgo cardiacos
(por ejemplo, el tabaquismo, la
obesidad, la hiperlipidemia, la
hipertensin, la hiperglucemia).

Pacientes con una fraccin de fraccin de eyeccin ventricular

eyeccin ventricular izquierda (FEVI) izquierda (FEVI) <40 por ciento o
<40 por ciento o enfermedad de la enfermedad de la arteria coronaria no
arteria coronaria no controlada o controlada o arritmias incontroladas.
arritmias incontroladas
 TRASPLANTE AUTLOGO TRASPLANTE ALOGNICO
Pacientes con mieloma y linfoma con Pacientes con creatinina srica
cirrosis franca del hgado estn mayor de 2 mg/dl y clearence de
excluidos de auto-HCT debido a la creatinina menor de 50-a 60
mortalidad y la morbilidad.

Pacientes tienen cirrosis heptica Estados avanzados de enfermedad

secundaria a la infeccin viral de la infeciosas (VIH). Los pacientes con
hepatitis hepatitis B o hepatitis C tienen un
mayor riesgo de reactivacin viral
despus del trasplante, incluso si la
infeccin parece estar resuelto. La
seropositividad para VIH, hepatitis B
o hepatitis C no excluye pacientes de
someterse a alo-HCT, pero s afecta
la atencin de trasplantes.

El peso y el estado nutricional del El peso y el estado nutricional del

paciente no es un criterio de paciente no es un criterio de
exclusin. exclusin pero puede afectar la
administracin de frmacos y su
 COMPLICACIONES
Toxicidad directa del tratamiento de acondicionamiento sobre
los rganos y tejidos del receptor.

La insuficiencia medular e inmunodeficiencia de duracin

variable que comporta la instauracin de una nueva
hematopoyesis.

Los fenmenos de alorreactividad inherentes a todo trasplante

alognico

La toxicidad de los frmacos empleados durante el

procedimiento.
 Toxicidad temprana del tratamiento
de acondicionamiento

Efectos secundarios inmediatos

QUIMIOTERAPIA DE
ACONDICIONAMIENTO

Afeccin de Tejidos de menor duplicacin

celular por toxicidad directa

Mucosa intestinal
Mdula sea Folculos pilosos
(digestiva)
Pancitopenia extrema
Alopecia
(durante 12-20 dias
Nauseas, vmitos, (reversible) trae
hasta que se
diarreas problemas
reconstituya la
psicologicos
hematopoyesis).
Mucositis oral y
esofgica Riesgo de infecciones y
sobreinfectada por hemorragias
virus herpes y hongos.
 Toxicidad temprana del tratamiento
de acondicionamiento
Efectos secundarios inmediatos
CISTITIS HEMORRGICA
ACROLENA Infecciones por
(metabolito de la poliomavirus BK o JC y
ciclofosfamida) adenovirus
Txico y lesivos para la
mucosa vesical

Lesiones tempranas Lesiones tardas

Moderadas hasta Lesiones asociadas a

extensas erosiones infecciones

Hemorragias incoercibles

Tto: Aumentar la diuresis, Aacalinizar la orina, Adm. 2-

mercaptoetanol solfonato sdico (inhibidor de acrolena)
 Complicaciones tempranas de
probable origen endotelial
postrasplante inmediato (primeros 30-60 dias)
Accin directa de la quimiorradioterapia de acondicionamiento,
Liberacin de citocinas por los tejidos lesionados,
Salida masiva de neutrofilos a la circulacion tras el implante
hematopoyetico y
Accion directa sobre el endotelio de determinados agentes
empleados en el trasplante, como los inhibidores de la calcineurina o
sndrome de
el G-CSF.
edemas (refractario a tto con diurticos, insuficiencia renal
hiperpermeabilidad prerrenal, hipotensin e hipoalbuminemia), aumento de peso.
capilar :
fiebre de causa no infecciosa, erupcin cutnea e infiltrados
sndrome del implante pulmonares, coincidentes con la recuperacin leucocitaria

hemorragia alveolar disnea, tos, hipoxemia, condensaciones pulmonares focales o

difusas y lavado broncoalveolar progresivamente hemtico).
difusa

Microangiopata anemia hemoltica microangiopatica, trombocitopenia,

trombtica insuficiencia renal, alteraciones neurolgicas

sndrome de obstruccin de los

sinusoides hepticos
 sndrome de obstruccin
de los sinusoides hepticos
deficit en el sistema
enzimatico del glutation por ciclofosfamida
busulfan o hepatopata previa
Metabolizacion en higado
(Sistema enzimatico de citocromo
p450)
Insuficiente Acumulacin de
metabolizacin acroleina

Toxicidad directa sobre

endotelio sinusiodal

Se hinchan y redondean las cell progresiva diseccin del endotelio

endoteliales sinusoidal que protruye hacia la luz
sinusoidal.
oclusion sinusoidal y la consiguiente
hipertension portal

hepatomegalia dolorosa, ictericia y

aumento de peso por retencion hidrica.
 Criterios diagnsticos del sndrome de
obstruccin de los sinusoides hepticos
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
La aspergilosis, aunque solo afecta
al 5%-15% de pacientes, es la
infeccin ms temida de este
periodo, con una mortalidad que
supera el 60%.
Deteccin precoz: deteccin del
antgeno galactomanano,
componente de la pared celular del
genero Aspergillus
COMPLICACIONES DE ORIGEN
INMUNOLGICO
 COMPLICACIONES TARDAS
ENDOCRINOPATAS
Hipotiroidismo subclnico
Hipogonadismo y esterilidad
CATARATAS Y OFTALMOPATAS
CARDIOPATAS VASCULARES
COMPLICACIONES PULMONARES
NECROSIS SEA AVASCULAR
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
OSTEOPOROSIS
HEMOSIDEROSIS
NEOPLASIAS SECUNDARIAS
Linfomas: 15% a los 10 aos
Leucemias agudas secundarias y sindromes mielodisplasicos (se
producen fundamentalmente tras TPH autogenico por LNH y linfoma de
Hodgkin: 14%-18% a los 5 anos
Tumores solidos (en especial melanomas, carcinomas cutaneo-
mucosos y neoplasias de SNC, huesos y tiroides: 2% y 7% a los 10 y 15
aos del trasplante, respectivamente.
 Bhatia S, L Francisco, Carter A, et al. La mortalidad tarda despus de un
trasplante alognico de clulas hematopoyticas y el estado funcional de los
supervivientes a largo plazo: informe del Trasplante de Mdula sea Survivor
Study. Blood 2007; 110: 3784.

Un anlisis de cohorte de 1.479 pacientes

que haban sobrevivido al menos dos aos
despus del TCH alognico con una mediana
de seguimiento de 9,5 aos inform que la
recidiva de la enfermedad primaria fue la
causa ms comn de muerte, representando
el 29 por ciento de todas las muertes. La
mayora de las muertes debidas a la recada
se produjo entre el segundo y quinto ao de
seguimiento (67 por ciento).
Complicaciones de trasplante de progenitores
hematopoyticos: resumen
 VACUNACION EN PACIENTES
TRANSPLANTADO

Revisar calendario de vacunacin de 4

semanas antes de trasplante.
INMUNIDAD DE ADOPCION
15 das antes en paciente y donador:
vacunacin toxoides, microorganismos
muertos , fracciones subcelulares, vacunas
recombinantes
Contraindicado vacunacin con organismos
vivos
 VACUNACION EN PACIENTES
TRANSPLANTADO

Poliomielitis
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Hepatitis B
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Meningococo C
Haemphilus influenzae tipo b.
NIOS
ADULTOS