HISTORIA CLNICA N3

Edad: 22 aos Sexo: masculino Lugar de Nacimiento: Lima

Antecedentes: ninguno de importancia

Inicia cuadro con un tiempo de enfermedad de aproximadamente un mes de

evolucin que se caracteriza por que sus parpados amanecen hinchados adems
edema en miembros inferiores que se iniciaban en las maanas, nota que la orina
a disminuido y es espumosa. Hace 5 das nota dificultad respiratoria y dolor en
ambos hemitorax que aumenta a la inspiracin.

EXAMEN FISICO:
PA: 100/80 FC:72X FR: 16X T:37

TORAX: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, pero se

evidencia matidez y egofonia en ambas bases. Ruidos cardiacos rtmicos de
buena intensidad, no se ausculta soplos

ABDOMEN: Blando, depresible y no doloroso, se evidencia matidez desplazable.

Signo de la oleada (+) no se palpan masas ni visceromegalias. Edema blando, no
doloroso, +++/+++ en MMII
Sexo: Masculino Edad: 22 aos Lugar de Nac: Lima

Tiempo de la enfermedad 1 mes

Inicio de la enfermedad Insidioso

Curso de la enfermedad Progresivo

P.A: 100/80 (120/80) F.C: 72x (80-100)

F.R: 16x (18-20) T: 37C (36.5-37.5)

 SIGNOS SNTOMAS

Prpados hichados. Oliguria

Edema en MI. Dificultad respiratoria
Orina espumosa. Dolor en hemitrax D e I
Matidez y Egofona en ambas
bases pulmonares.
Matidez desplazable en
abdomen.
Signo de la oleada (+)
Edema blando, no doloroso en
MI.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Sndrome Nefrtico Glomerulonefritis membranosa

SNDROMES Sndrome Pleural (Edema) DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Esclerosis glomerular focal y segmentaria

Sndrome Anmico
Glomerulonefritis membranoproliferativa
 HEMOGRAMA

Leucocitos: 6,600 x mm3 (4.500-11.500) Neutrfilos: 442,2 (67%) (55-70)

Hemates: 4820,000 x mm3 (48 +- 1) Abastonados: 13,2 (2%) (0-3)

Hemoglobina: 10 gr/dl (14-16) Linfocitos: 151,8 (23%) (20-40)

Hematocrito: 33% (37-42) Monocitos: 248 (6%) (2-8)

Plaquetas: 600,000 (150.000-400.000) Eosinfilos: 13,2 (2%) (0)

Morfologa: hipocroma (27<HCM>31) Basfilos: 0%

microcitosis (80<VCM>100)

68,75

20,8
 CONSTANTES CORPUSCULARES
Volumen corpuscular medio
hematocrito X 10 V.N : 80 - 96 fl
G.R. (millones)
33 x 10 68 fl - MICROCITICA
4,8

Hemoglobina corpuscular media

hemoglobina X 10 27 - 31 pg
G.R. (millones)

10 x 10 21 pg - HIPOCROMICA
4,8

Concentracin de hemoglobina corpuscular media

hemoglobina X 100 32 - 36 %
hematocrito

10 X 100 30 %
33

Anemia microctica hipocrmica

 Perfil de coagulacin

Tiempo de protrombina : 14/13.5 INR V.N: 12-

16
1.3 -V.N : 1- 1.5

Tiempo parcial de tromboplastina : 36.5 3/8

Fibringeno: 650 mg/dl V.N: 200-400 mg/ dl

Hiperfibrinogenemia

FIBRINOGENO AUMENTADO: Infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar,

trombosis e infarto cerebral, sndrome nefrtico, leucemia, lepra, lupus eritematoso
sistmico.
 URIANALISIS
Color: amarillo

Aspecto: turbio :precipitacin de fosfatos

Gravedad especfica: 1025

pH: 6

Protenas: +++(confirmado por precipitacin

con acido sulfosalicilico)

Microscopa urinaria :
- Leucocitos:3-4/hpf (0-6)

- Hemates: 1-2/hpf (0-2)

- Clulas: clulas renales con inclusiones de grasas,

cuerpos ovales.
- Cilindros: cilindros hialinos , granulosos y grasos
Clulas: clulas renales con
inclusiones de grasas, cuerpos
ovales
Cilindros: cilindros hialinos ,
granulosos y grasos

La lipiduria se puede observar en

pacientes con hiperlipidemia
importante, sobretodo cuando est
asociada con diabetes mellitus
grave, sndrome nefrtico y en
pacientes con preeclampsia severa
CILINDROS GRANULOSOS
Tienen un ndice de refraccin mayor, facil visualizacin.
Significado clnico: estn presentes tanto en sedimentos normales y
anormales.
Se encuentran en grandes cantidades despus de esfuerzos fsicos en
personas sanas.
Frecuentemente asociados con enfermedades agudas y crnicas del
rin, sobre todo en la glomerulonefritis y ms raramente en la
pielonefritis.

CILINDROS HIALINOS
Son estructuras homogneas, transparentes, incoloras y poco
refringentes.
En muchos cilindros hialinos se observan distintos tipos de inclusiones
que quedan atrapadas dentro de los mismos, pueden ser grnulos
finos, ncleos, paredes celulares y clulas sanguneas.
Si la matriz hialina predomina se considera un cilindro hialino con
inclusiones.

CILINDROS CREOS
Se los reconoce fcilmente en un campo visual comn debido a que
tienen un ndice de refraccin mayor al de todos los cilindros en general,
por sus puntas como quebradas o en terminacin abrupta, as como por
sus muescas caractersticas o hendiduras finas en los bordes, las
cuales se encuentran en forma perpendicular al eje longitudinal del
mismo. Tienen una tonalidad ligeramente amarilla.
Significado clnico: su presencia en la orina indica siempre una
enfermedad renal crnica grave.
 Proteinuria en 24 horas:
4,2 g/ da ( Rango nefrtico > 3,5 g/24 horas)
PRC (ratio orina protenas totales/ creatinina) =500 mg/ mmol
1.- Cuales son los signos encontrados en la urianalisis asociados a
compromiso del diafragma glomerular?

Proteinuria
 Depuracin

Depuracin: volumen de plasma que es liberado ntegramente de

una
sustancia por el rin en la unidad de tiempo.

Condiciones de la sustancia para su depuracin:

-Debe filtrar libremente
-No debe de unirse a la albumina ni a protenas.
-No debe de reabsorberse.
-No debe de secretarse.
-No debe de metabolizarse
-Fcil dosaje
-No txica.
 Depuracin de creatinina

Permite evaluar la Filtracin glomerular

La filtracin glomerular es el mejor parmetro para

conocer la FUNCION RENAL
 Depuracin de creatinina

Frmula:

D cr = U x V
cr
-Vol. orina 24h: 800 ml
-Creatinina srica: 2.1mg/dl;
P cr
-Creatinina urinaria: 85 mg/dl
Superficie corporal:1.65 m2

U = Creatinina urinaria mg/ml

V = Volumen min
P = Creatinina en plasma mg/ml Dcr = U x V = 20 mL/min
Pcr
Cules son las pruebas de funcin renal mas empleadas?

Dosaje de Cr serica : Creatininemia

Hombres: 0,8: 1,3 mg/dl

Clearance de Cr calculado con la frmula de Cockrot y Gault para el

clculo de clearance de creatinina.

Hombres Cr(ml/min) = (140- edad) (peso corporal en Kg)

72 x Creatininemia plasmtica (mg/dL)
 Bioqumica

Acido rico: 4.5mg/dl V.N: (4,8- 8,5 mg/dl)

Glucosa: 221 mg/dl Hiperglicemia

Urea: 78 mg/dl V.N (15-39 mg/dl) -> Hiperazoemia

Creatinina: 2.1mg/dl V.N (0.8- 1.2)

Colesterol: 360 mg/dl V.N <250 mg/dl)50 -Hipercolesterolemia

Triglicrido: 270 mg/dl V.N (<150 mg/dl) Hipertrigliceridemia

Protenas totales: 4,6gr/dl V.N (6-8 gr/dl) Hipoproteinemia

Albumina: 1,2gr/dl V.N (3,5-5,5) Hipoalbuminemia

 Estimulacin de
sntesis heptica
de lipoprotenas

Disminucin de
la presin Hipoalbuminemia
onctica
PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO

Las protenas plasmticas son sometidas a Albmina

un campo elctrico y son capaces de
moverse en funcin de su cargar y tamao
Alfa 1 globulina

Alfa 2globulina
Proteinograma
electrofortico

Beta globulina

Gamma
globulina
PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO

Protenas totales: 4.64 /dl V.N (6-8 g(dl) Hipoproteinemia

Albmina: 28.5% Hipoalbuminemia
alfa 1 glob: 9.8%; -> Elevada
alfa 2 glob: 30.8%:Elevada
beta glob: 16.5%; -> Elevada
gamma glob:14.4 %
 Hipoalbuminemia
- Insuf hepatica
Defectos en la - Desnutricin calrico
sntesis - protica

Prdidas renales
Sndrome
nefrtico
Hipoalbuminemia
- Sd. Mala absorcin
Digestiva - Enfermedad inflamatoria

- Grandes quemaduras
Cutnea - Epidermolisis
 Alfa 1 y alfa 2 elevadas

- Procesos inflamatorios agudos-

Neoplasias
Aumento - Necrosis tisular ( Inf. Miocardio
(ambas cerebral y pulmonar).
fracciones) - Sndrome nefrtico
Alfa 1 y alfa 2
globulinas
- Se presenta en
Disminucin inflamaciones crnicas con
(ambas reacciones
mesenquimatosas
fracciones)
- Cirrosis heptica
- Poliartritis crnica
 Beta globulina

Aumenta en
- Hiperproteinemia ( Hipercolesterolemia
familiar)

-Gama globulinas
14,4 % V.N (10,7-19,3 ) Normal
Adicional:
C3: 98mg/dl (87-150mg/dl) Normal
-Participa del sistema del complemento.
un reactante de fase aguda positivo y disminuye (adems de las
situaciones
generales) y en enfermedades autoinmunes (LES, AR).

C4: 15mg/dl ( 13.8-27mg/dl) Normal

C3 y C4 : grupo de protenas globulnicas - facilitan la repuesta

inmunlgica e inflamatoria

ANA: negativo Anti-DNA: negativ

.
 BIOPSIA RENAL: Proceso inflamatorio.
Esclerosis focal y segmentaria de glomrulos
yuxtamedulares, colapso de asas capilares y
adhesiones entre capilares y la cpsula de
Bowman.
 Tratamiento
Se indica corticoesteroides: prednisona

Despus de 1 mes el paciente presenta recada ingresa a emergencia

por cefalea intensa, fotofobia, vmitos y anasarca.

ANTITROMBINA III = 54% (80-120) La antitrombina III (abreviada

protenas C y S dentro de lmites
normales
mutacin de factor V Leiden (-)
mutacin de protrombina G20210A (-)
anticoagulante lpico (-)
anticuerpos anticardiolipinas (-)
como AT-III) es una glucoprotena
formada por una cadena de 432
aminocidos con un peso
molecular de 58 kDa. Es un
inhibidor de la coagulacin a travs
de la neutralizacin de la trombina

Resonancia Magnetica cerebral que mostr trombosis de los senos

venosos sagital superior, transverso y sigmoideo derechos
Se inicia tratamiento con heparina EV seguido de cumarinicos con
mejora clnica
 Sndrome nefrtico

Proteinuria mayor de 3,5g/24 horas

Hipoalbuminemia < 3g/dl

Edema

Hiperlipimia

Hipercoagulabilidad
Pared capilar glomerular normal
Causas del Sndrome Nefrtico
 Mecanismos patognicos + Fisiopatologa
Disfuncin Linfos T citoquinas prdida carga negativa MB

GSFS Factor linfocitario > permeabilidad

Podocitos se hinchan y fusionan los pedicelos (se despegan de la MB)

Alteracin Permeabilidad

PROTEINURIA +.....
IgG Infecciones

HIPOALBUMINEMIA

P. onctica Sntesis lipoproteinas

Lipoproteinlipasa
Activacin RAA
EDEMA ADH
HIPERCOLESTEROLEMIA

Hipovolemia Fenmenos trombticos

 Manifestaciones Clnicas

Coincidiendo con proceso infeccioso inicio/recaidas

Decaimiento

Edema palpebral piernas, palidez

Distensin y dolor abdominal, diarrea

Oliguria

Aumento de peso

Exploraciones complementarias

Estudios analticos Estudios de imagen: Eco y RX

 Efectos Sistmicos

Hipercoagulabilidad: prdida de antitrombina III (ATIII), protena C y S,

hiperfibrinogenemia, disminucin de la fibrinolisis, agregacin plaquetaria
aumentada trombosis venas iliacas, trombosis renal,
tromboembolismo pulmonar (TEP).

Lipiduria: gotas grasas, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos

Inmunodepresin: prdidas de inmunoglobulinas y citoquinas Las

infecciones son la primera causa de mortalidad grampositivos
capsulados.

Dislipidemias: las ms frecuentes son hipertrigliceridemia e

hipercolesterolemia riesgo cardiovascular.
 Trastornos en metabolismo seo: alteracin del metabolismo de la
vitamina D.

Anemia: Hipocromica y microctica por dficit de hierro, por perdida de

ferritina.

Toxicidad por frmacos: disminucin de protenas plasmticas que

se unen a ellos.

Desnutricin proteica.

Trastornos endocrinos: por prdida de protenas transportadoras de

cortisol, vitamina D.

Alteraciones en el metabolismo mineral.

Edema generalizado
Fotos
Sndrome nefrtico
Pulso arterial suelen ser bien apreciadas debido al trayecto
relativamente superficial de troncos de la magnitud de las cartidas
primitivas y subclavias, a la vez que en algunas circunstancias aun los
latidos de la aorta pueden percibirse en el hueco supraesternal.

En reposo Fsico Slo son Tenues latidos

y mental visibles Cardacos

Delgados o Atletas rea supraclavicular y aun supraesternal

Pulso Venoso permite valorar por simples leyes hidrostticas la presin

venosa, como para dar informacin precisa sobre las diversas fases del
ciclo cardaco y sus modificaciones.

Turgencia: expresin de la presin venosa sistmica

sistmica.y las pulsaciones
Pulsaciones: traduccin visible del ciclo cardaco y sus alteraciones.