BOALA DE CELULA STEM

Conceptul de celula stem

Definitie: celule nediferentiate capabile sa genereze orice

tip de celula diferentiata, necesare functionarii tuturor
tesuturilor si organelor.
In functie de sursa de provenienta:
embrionare (fetale) orice celula din organism
adulte (somatice) celulele tesuturilor uzate
Celula stem embrionara
se poate autoreplica (da nastere la celule identice), continuu,
prin adaos de factori de crestere specifici.
exprima pe suprafata markeri specifici si,
in vitro, a fost demonstrata capacitatea lor pluripotenta.
Celule stem adulte sunt
nediferentiate (nespecializate)
localizate n esuturile diferentiate.
 celulele stem hematopoietice exprima CD34
Celulele mezenchimale STRO-1
0,1% in SP
2-5% in MO
 In functie de capacitatea de a genera celule
diferentiate, celulele stem pot fi:

Tutipotente pot forma un organism in totalitatea sa. Singurele

celule tutipotente sunt ovocitul fertilizat si celulele rezultate din
primele diviziuni ale zigotului.
Pluripotente sunt celulele care apartin celor trei foite germinative
ale embrionului.
Multipotente sunt celule care pot genera diferite celule
specializate (ex. Celulele mezenchimale pot genera adipocite,
osteoblaste, miocite..)
Oligopotente celule care pot genera celule specializate care
apartin aceluiasi tesut (ex. Celulele stem neurale care genereaza
neuroni)
Unipotente celule care pot genera o singura linie celulara (celula
formatoare de colonii eritroide da nastere celulelor seriei rosii sau
spermatogoniile care se pot diferentia numai in spermatozoizi).
Site of hematopoiesis
 Proprietatile celulei stem hematopoietice

1. Autoreplicarea
2. Diferentierea
3. Maturarea
4. Plasticitatea
 SC has the capability of self-renewal
cellularity remains constant in a normal
healthy steady state.
 1. APLAZIA MEDULARA
2. SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV ACUT - boli
clonale maligne proliferare exagerata si diferentiere blocata(LAM)

3. CRONIC (LGA, PV, TE, MMM) boli clonale maligne in care

proliferarea este crescuta dar capacitatea de diferentiere si maturare pastrate

SINDROMUL MIELODISPLAZIC - grup heterogen de entitati

clinice si biologice in care exista anomalii de proliferare si apoptoza, in care
intre 5-50% exista anomalii citogenetice care sustin caracterul clonal al
afectiunii si care pot evolua catre LAM intre 5-50%. Se caracterizeaza prin
anomalii calitative si cantitative
 APLAZIA
MEDULARA
 1888 Ehrlich - gravida
anemie aplastica = aplazie medulara
Boala nonclonala nonmaligna
Incidenta 2 cazuri la 1.000.000 locuitori Europa si SUA
7,4 cazuri la 1 000 000 locuitori in China si Thailanda
Exista diferente ale incidentei in diferite zone geografice
Observatie generala incidenta mai mare in regiunile mai
putin dezvoltate
Aceste diferente datorate factorilor de mediu
(expunerea la virusuri, substante chimice) si predispozitiei
genetice
B=F si rasa =
 PANCITOPENIE CU MADUVA HIPOCELULARA

AFECTIUNE A TINERILOR INCIDENTA MAXIMA

INTRE 15-25 DE ANI SAU PESTE 60 DE ANI
Asocierea unor atg HLA - HLA-DR2
HLA-DR15 asociere cu HPN si raspuns la
imunosupresoare
Predispozitia genetica este responsabila si de
aparitia reactiei idiosincrazice la medicamente si
chimicale care determina aparitia aplaziei
medulare
 CLASIFICARE
CONGENITALA DOBANDITA

1. Anemia FANCONI - Anomalii 1. SECUNDARA

staturoponderale si ale
membrelor superioare,
hipogonadism, malformatii
ale urechii, renale
2. Diskeratoza congenitala
3. Sindromul SHWACHMAN-
DIAMOND
4. Anemia aplastica familiala
5. Anemia aplastica din
sindroame
nonhematologice Sindromul
DOWN
2. IDIOPATICA 75%
1. Radiatii
2. Medicamente (cloramfenicol,
saruri de aur, AINS,
antiepileptice) si CHIMICALE
(benzen, coloranti, industria
plasticelor)
3. Agenti citotoxici
4. Virusuri nonA, nonB, nonC,
HIV, parvovirus B19 (aplazia
eritroida pura)
5. Boli imune
6. Timom, carcinom timic
7. GVHD
8. HPN
9. Sarcina
 Mecanisme etiopatogenice
1. Mecanism direct generat de virusuri,
medicamente, iradiere, chimicale
2. Mecanism indirect amorsat de acestea sau
de particularitatile gazdei, mecanisme imune
care impreuna afecteaza compartimentul
stem hematopoetic reducandu-l sever.
Argumente in favoarea ipotezei imune
Cresterea celulelor Ts CD8 care inhiba celulele
hematopoetice
Interventia TNF
Scaderea Ly NK

Stroma medulara este intacta

 Radiatiile ionizante

afecteaza atat compartimentul celulelor

progenitoare cat si compartimentul celulelor stem;

la 2-4 saptamani de la iradiere - pancitopenie

dependenta de doza, ce afecteaza compartimentul
celulelor progenitoare, aflate in ciclu replicativ.;

hipoplazia medulara instalata de doza de 1,5-2 Gy

prin iradierea intregului corp;

doza letala 50 (DL50) este la om de 4,5 Gy;

 Radiatiile ionizante
3 Gy Ly
> 3 Gy Gr, T, Rt
exista supravietuiri si la doze > 9 Gy exista deci posibilitatea de
reconstituire autologa a M.O. la aceste persoane care reusesc sa
depaseasca consecintele imediate ale expunerii;
dupa Hiroshima si Nagasaki au existat 156 de cazuri de aplazie
medulara inregistrate in 20 de ani de la eveniment;
aplazia medulara nu are frecventa mai mare la muncitorii din
industria thoriului (Th), la minerii care extrag materiale radioactive
sau la cei care locuiesc in vecinatatea centralelor atomo-nucleare;
in perioada 1950-1960 numar mare de radiologi americani care au
murit prin apaliza medulara;
in perioada 1920-1930 decesele radiologilor prin aplazie medulara
au fost de 43 de ori mai frecvente decat la populatia martor.
 Radiatiile ionizante determina o pancitopenie
care poate duce la moarte ( daca doza e foarte
mare) sau la restitutio ad integrum, deci o
aplazie medulara tranzitorie similara celei
indise de citostatice
Supunerea succesiva si prelungita la radiatii
sau citostatice poate produce mai degraba un
sindrom mielodisplazic ce poate evolua catre
leucemie acuta decat aplazie medulara.
 Medicamente
CITOSTATICE: - BUSULFAN
- ENDOXAN;
- ALKERAN, METHOTREXAT, FLUDARABINA,VINKRISTINA,
VELBE;
ANTIBIOTICE CITOSTATICE : -ADRIBLASTINA;
-DAUNORUBICINA;
BENZENUL SI DERIVATELE DIN BENZEN: - CLOROFENOLII;
-TETRACLORURA de CARBON;
-KEROSENUL;
ANTIINFLAMATOARENESTEROIDIENE :fenilbutazona, indometacin, diclofenac, pyroxicam,
ibuprofen, aspirina.
ANTICONVULSIVANTE:hidantoina,carbamazepina.
MEDICAMENTE cu INCIDENTA SCAZUTA a APLAZIEI MEDULARE,PRIN UZUL LIMITAT
-CLORAMFENICOLUL dep/idiosincrazic
- (CHININA, CLOROCHINUL )
-
 Virusuri

actiunea directa, infectarea si citoliza celulelor

hematopoietice
indirect prin declansarea unor mecanisme autoimune, ce
conduc la depletia celulelor progenitoare si a celulelor
stem si chiar la distrugerea celulelor stromei;
virusuri implicate:
virus hepatitic , non-A, non-B, non-C, implicat clasicul
sindrom hepatita-aplazie; aplazia poate apare in
timpul afectiunii hepatice sau la cateva luni de la
aceasta
VEB (rareori);
herpes-virusuri;
retrovirusuri, inclusiv HIV;
parvovirusul B19;
 Pathogenesis

Unknown
Drugs
Drugs
Benzene
Hepatitis
Idiopathic Pregnancy
 PATOGENIE

defect al defect al stromei defect al Citokine care actioneaza in

celulelor stem? medulare? factorilor de stadiile incipiente ale
crestere? hematopoiezei

- progenitori - functional celulele - nivelurile serice - Sangele si maduva

hematopoietici stromale sunt de Epo, Tpo, G- pacientilor cu aplazie
- formarii de normale asa se CSF sunt normale medulara contin cantitati
colonii chiar in explica succesul sau crescute crescute de Ly T citotoxice
prezenta unor transplantului activate, activitatea si
cantitati medular in aplazia nivelul acestora scazand in
crescute de medulara severa urma tratamentului cu
factori de - cultura celulelor globulina antitimocitara
crestere stromale produce - Ly T ale pacientilor cu
cantitati normale de aplazie medulara produc
factori de crestere cantitati exagerate de IFN
gama si TNF, doua cytokine
care inhiba proliferarea
celulelor hematopoietice.
 Patogenia
Efectele cytokinelor secretate de celulele micromediului medular:
stimuleaza apoptoza.
inhiba proliferarea precursorilor hematopoietici

Scaderea dramatica a tesutului

hematoformator

Atat in aplaziile idiopatice cat si in cele in care sunt implicate

toxice, virusuri mecanismul comun este declansarea unor reactii
imune complexe finalizate cu supresia imuna a celulei stem.
Trasaturi comune pentru toate tipurile de
aplazie

Toate tipurile de aplazie , indiferent de cauza

raspund la imunosupresie = mec. autoimun

Evolutia catre o boala clonala sugereaza o

fragilitate a sistemului hematopoietic, trasatura
comuna tuturor formelor de aplazie.
 Relatia AM-HPN

Riscul de aparitie a HPN la pacientii cu AM dobandita este

de 20-30%
>50% AM dobandita poarta o populatie HPN mica sau
medie IF glicozilfosfoinozitol, proteina ancorata de mb
granulocitelor
Populatia HPN poate apare in evolutia AM la restul de 50%
cu AM dobandita la care clona nu e prezenta de la
diagnostic
30% dintre pacientii cu AM tratati cu imunosupresoare
dezvolta dupa cativa ani HPN sau SMD ( boli clonale)
AlloTMO elimina riscul de evolutie catre HPN
aceasta demonstreaza ca evolutia clonala face parte din
istoria naturala a AM, iar tratamentul imunosupresiv desi
prelungeste supravietuirea acestor pacienti, nu previne
complicatiile tardive
HPN boala clonala
 Clinic
anemie 27%, se instaleaza treptat
granulocitopenie sindrom infectios
trombocitopenie: sindrom hemoragipar 40%
- cutaneo-mucoase: purpura, echimoze, gingivoragii, epistaxis,
hemoragii genito-urinare
- HDS este rara
Bolnavul are in general o stare de nutritie buna si exista
discrepante intre statusul biologic ce nu este foarte alterat si
parametri biologici care sunt prabusiti.
6-8 saptamani de la infectia virala sau consumul unor
medicamente declansatoare ale AM
prezenta unor organomegalii ridica o alta suspiciune diagnostica.
la copil, prezenta tegumentelor hiperpigmentate (cafea cu lapte)
, sugereaza un sindrom Fanconi;
la copil si tanar existenta anomaliilor unghiale si a implantarii
firelor de par sugereaza o aplazie medulara congenitala
(diskeratoza congenitala);
 Paraclinic

pancitopenie in cazurile tipice de aplazie

medulara;
leucocite si trombocite cu morfologie normala;
daca in granulocite exista granulatii toxice, exista
infectie toxica severa asociata;
numarul de reticulocite corectat scazut; In cazul
asocierii AM/HPN reticulocitoza anemie
hemolitica
exista limfocitoza relativ in sangele periferic;
nu exista celule tinere in formula leucocitara sau
deviere la stanga a formulei leucocitare
 Paraclinic

punctia medulara alba, sau suc medular fara

grunji
PBO fragment osos 1-2 cm cu examen hp si
aprecierea cantitativa (celularitate medulara
exprimata procentual <30%) si calitativa a MO
citoarhitectonica
MO desertica cu rare ly, plasmocite, celule ale
stromei medulare (fibroblasti, histiocite) si uneori
rare insule de hematopoieza restanta
cresterea componentei adipoase atat ca volum cat
si ca numar de adipocite
PBO MO normala/MO aplazie medulara
 Diagnostic pozitiv

anamneza factori de risc

examenul obiectiv anomalii AM congenitale
Criterii de diagnostic
PBO tesut hematoformator <30%
pancitopenie
Criterii de aplazie medulara severa:
criteriul central - PBO tesut hematoformator < 25% +
minim 2 criterii periferice
granulocite < 500mm3
T < 20 000/mm3
Reticulocite < 40 000/mm3
Forme foarte severe cu granulocite < 200/mm3
 Diagnostic diferential cel al pancitopeniei
Pancitopenia insotita de o maduva osoasa bogata exclude aplazia
medulara.
Pancitopenia poate constitui o prima manifestare in
hipersplenism, lupus eritematos sistemic sau in sindromul Evans.
MMM se insoteste de o splenomegalie de gradul III, IV sau V.
Anemia Biermer
Hairy cell leukemia (pancitopenie cu neutropenie si
splenomegalie)
Cel mai important:
- SMD- forma hipocelulara;
- LA - forma aleucemica (leucopenie in sangele periferic )
 Cauzele pancitopeniei
1.Scaderea productiei
a) infiltrarea MO
- leucemii acute
- hairy cell leukemia
- mielom multiplu
- limfoame
- mielofibroza
- metastaze ale unor carcinoame
b) anemia aplastica
2. Hematopoieza ineficienta
- sindroame mielodisplazice
- deficit de vitamina B12 sau acid folic
3. Cresterea distructiei periferice
- hipersplenism
- boli autoimune
- HPN
4. Mielosupresia dupa iradiere sau utilizarea unor medicamente antiproliferative
 EVOLUTIE.COMPLICATII .PROGNOSTIC.
Aplazia medulara severa prognostic extrem de grav
70% dintre pacientii cu aplazie severa mor in primul an de la diagnostic in
absenta terapiei
Aplazia medulara moderata (hipoplazii ) - prognostic mai bun.

Daca citopeniile severe initiale nu pot fi corectate in urmatoarele 3 luni de

la diagnostic, prognosticul este grav.
Corectarea citopeniilor initiale - supravietuiri indelungate la 75 % din
pacientii cu aplazie medulara.
Tratamentul simptomatic + corticoizi + androgeni mortalitalitate de 56 %
la un an si de 72 % la 18 luni de tratament.
Cauza de deces - hemoragii

Termen lung
Desi terapiile moderne ( imunosupresoare,ATG,ALG, allo-TMO ) au
imbunatatit mult ratele de supravietuire,pacientii pot dezvolta boli
hematologice clonale sau alte neoplazii ,ca urmare a terapiei
imunosupresoare indelungate sau a unei terapii de conditionare agresive.
ANEMIA APLASTICA - tratament

Tratament suportiv
Transfuzii
Tratamentul anemiei
Tratamentul sindromului hemoragipar
Prevenirea si tratarea infectiilor
 Tratamentul specific in functie de varsta
pacientului si de severitatea anemiei
AlloTMO singura metoda curativa
Terapia imunosupresoare
Altele corticoterapia, androgeni

Indicatiile alloTMO
- Tineri < 20 ani cu aplazie medulara severa si
donator inrudit compatibil
- 20-40 ani
 APLAZIA MEDULARA SEVERA
AlloTMO de la donator inrudit
varsta <40 years.
Conditionare cu Ciclofosfamida &
globulina antitimocitara, cu Ciclosporina si
Metotrexat
Supravietuire pe termen lung = 80-90%
Reactie cronica grafa contra gazda (GVHD)
ramane o problema pentru 25-40% dintre
pacienti
 Transplantul de celule stem in aplazia
medulara severa
1. Avantaje
- corectarea hematopoezei deficitare
- supravietuire pe termen lung: 80% - 90% (cu donator HLA
identic)
- majoritatea pacientilor se vindeca
2. Restrictii
- varsta sub 40 de ani
- donator identic numai in 30% (sibling)
- 25-40% risc de reactie grefa contra gazda
- 5-15% risc de respingere a grefei la pacientii politransfuzati
- mortalitate ridicata dupa alloTMO de la donator compatibil
neinrudit
- risc de aparitie de tumori solide (12%)
 Tratamentul imunosupresiv
Indicat pentru pacientii > 40 years
Pacienti fara donator compatibil HLA
indiferent de varsta.
Globulina antitimocitara (ATG) sau
globulina antilimfocitara (ALG),
ciclosporina, metilprednisolon.
Rezultate mai bune pentru terapia
combinata.
Raspunsul este lent, 4-12 saptamani primele
rezultate pozitive
 Tratamentul imunosupresiv
Immunosuppressive therapy
Globulina antitimocitara - 10-20 mg/kg/day 8-14 zile.
Globulina antitimocitara 0,75 mg/kg/zi 8 zile.
Cyclosporina (Sandimmune, Neoral) - 1.5-2 mg/kg
Methylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol) - 5 mg/kg IV
zilele 1-8; apoi p.o. 1 mg/kg zilele 9-14; scaderea in paliere
a dozei. Se administreaza pe perioada scurte, nu mai mult
de o luna.
Cyclophosphamide: 45 mg/kg/d IV 4 zile.
 Terapia imunosupresiva
Rata de raspuns 60-70%
Recaderile sunt frecvente si tratamentul
suportiv asociat este necesar.
Pana la 50% dintre pacientii recazuti
raspund la o a doua cura de
imunosupresoare.
 Anemia aplastica tratament
Alte tratamente:
Androgenii :
Fac celulele stem hematopoetice mai sensibile la actiunea
factorilor de stimulare ai coloniilor si stimuleaza productia
endogena de eritropoetina.
Au efect masculinizant si sunt prost tolerati de femei si copii.
Rata de raspuns exte limitata 45%, rezultatele necesitand 6-10
luni de tratament.
Factorii de crestere hematopoetici- G-CSF and GM-
CSF, pot fi utili la pacientii cu neutropenie cu risc de
infectie.
Terapia anemiei aplastice non severa

1. Watch and wait

2. Androgeni (?)
3. Tratament suportiv: ME, MT,
antibioterapie, factori de crestere
4. Tratament imunosupresiv la pacienti
selectati
ANEMIA APLASTICA - complicatii

infectii
sangerari
Incarcare cronica cu fier
Complicatii legate de alloTMO
Reactie grefa contra gazda
Respingerea grefei
Treatment for adults with acquired severe
aplastic anaemia.
Treatment for adults with acquired non
severe aplastic anaemia .