Vous êtes sur la page 1sur 52

Pengertian diagnosa keperawatan

Zaidin Ali ( 1991)


diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah
ketidaktahuan dan ketidakmauan pasien/klien baik dalam memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam penanggulangan masalah
kesehatan tersebut berhubungan dengan penyebab(etiologi) dan gejala.
Gordon
diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat
profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan
masalah kesehatan yang dirasakan pasien/klien dimana perawat yang
berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolongnya
Yura
diagnosis keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang diambil dari
pengkajian status kesehatan pasin/klien
Keuntungan diagnosa keperawatan
Perawat Klien
Penetapan tujuan yang tepat
Memfasilitasi komunikasi
Pemilihan prioritas yang tepat
diantara perawat
Pemilihan intervensi yang
Perbaikan kualitas asuhan tepat
keperawatan Penetapan kriteria hasil yang
Fokus pada pemenuhan tepat
tujuan perawatan Merangsang partisipasi klien
kesehatan klien dalam perawatan dirinya
Asuhan keperawatan bermutu
Pengembangan dan dapat
keterampilan intelektual dipertanggungjawabkan secara
dan teknnis tenaga ilmiah
perawat
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu :
1. problem ( P / masalah )
Merupakan gambaran keadaan klien, dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpanngan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.

2. etiologi ( E / penyebab )
keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:
a. patofisiologi penyakit
b. situasional
c. medikasi
d. maturasional

3.sign & simptom ( S / tanda & gejala )


adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosis keperawatan.
Perumusan diagnosa keperawatan dapat dilakukan dengan 2 cara,
yakni

1. dengan rumus PES


rumus : DK = P + E + S
DK = Diagnosa Keperawatan
P = Problem/masalah
E = Etiologi
S = Symptom (gejala)
2. Rumus PE
rumus: DK = P + E
Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan

1. perumusan harus jelas dan singkat


2. spesifik dan akurat
3. merupakan pernyataan dari penyebab
4. memberikan asuhan pada asuhan keperawatan
5. dapat dilaksanakan oleh perawat
6. mencerminkan keadaan kesehatan klien
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan
diagnosis keperawatan :
1. berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat
2. bersifat aktual dan potensial
3. dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
4. menyatakan masalah kesehatan induvidu, keluarga
dan masyarakat serta faktor-faktor timbulnya masalah
tersebut
Proses penyusunan diagnosis keperawatan
1. klasifikasi dan analisis data
2. mengidentifikasi masalah klien
3. menvalidasi diagnosis keperawatan
4. menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Alasan penulisan diagnosa keperawatan


1. memberikan asuhan keperawatan secara komferensif
2. memberikan kesatuan bahasa dalam prestasi keperawatan
3. meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi
keperawatan
4. membantu merumuskan hasil yang diharapkan/dalam tujuan
yang tepat dalam menjamin mtutu asuhan keperawatan sehingga
pemilihan intervensi lebih akurat dan menjamin pedoman dalam
melakukan evaluasi
5. menciptakan standar praktik keperawatan
6. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan
Contoh diagnosis sesuai prioritas sebagai berikut

* ketidakmampuan mempunyai dan memenuhi


kebutuhan oksigen, berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas ( etiologi ) yang di tandai oleh pernafasan stridor,
dispnea, dan sianosis ( gejala )

* ketidakseimbanagn cairan dan elektrolit ( masalah


pemenuhan kebutuhan ) berhubungan dengan diare dan
muntah ( etiologi )
Tipe-tipe diagnosis keperawatan

1. aktual
2. resiko
3. kesejahteraan
4. sindrom
5 dasar kebutuhan dasar manusia menurut hiraarki
kebutuhan maslow :

1. biologis
2. rasa aman
3. kasih sayang
4. aktualisasi diri
5. harga diri
Unsur-unsur yang terdapat dalam diagnosis keperawatan

1. pernyataan yang singkat, tegas, jelas (sitelas) tentang keadaan kesehatan


pasien/klien

2. pasien/klien meliputi individu, keluarga dan masyarakat baik yang sakit


maupun yang sehat

3. masalah kesehatan yang dihadapi yaitu:


a. ketidaktahuan tentang bagaimana mengatasi kebutuhan hidupnya
sehari-hari
berhubungan dengan kesehatannya
b. ketidakmampuan/keengganan pasien untuk mengatasi masalah
kebutuhan
hidupnya sehari berhubungan dengan kesehatannya
c. ketidakmampuan pasien atau klien memenuhi kebutuhan hidupnya
sehari-hari
berhubungan dengan kesehatan
Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosa kedokteran.
Ciri-ciri diagnosa kedokteran yaitu :

1. menggambarkan proses penyakit secara khusus


2. berorientasi pada patologi penyakit
3. tetap ada selama masih sakit
4. berfokus kepada pengobatan dan penyembuhan penyakit
5. dimulai dari pasien sakit sampai sembuh
6. mengarah pada tindakan medik
7. dikembangkan menurut sistem klasifikasi yang diterima
profesi kedokteran
PENGERTIAN
Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap
tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan
pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil
yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien.
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara
penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang
menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan
diagnosis keperawatan.
LANGKAH-LANGKAH
1. Menentukan prioritas masalah
2. Menetapkan tujuan keperawatan
3. Menetapkan kriteria evaluasi
4. Menyusun rencana intervensi keperawatan
5. Mendokumentasikan rencana keperawatan
HAL YANG PENTING DALAM
MENYUSUN PERENCANAAN
1. Tujuan hendaknya logis, sesuai masalah, dan
mempunyai jangka waktu yang sesuai dengan kondisi
klien.
2. Kriteria hasil hendaknya dapat diukur dengan alat
ukur dan diobservasi dengan pancaindra perawat yang
obyektif.
3. Rencana tindakan disesuaikan dengan sumber daya
dan dana yang dimiliki oleh keluarga dan mengarah
ke kemandirian klien sehingga tingka ketergantungan
dapat diminimalisasi.
TUJUAN DARI PERENCANAAN
Tujuan umum :
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar
tim
kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang
akan dicapai.
Tujuan Administratif :
1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.
Tujuan Klinik :
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang
diobservasi dan apa yang dilaksanakan
3.Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan
4.Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
FAKTOR YANG PERLU
DIPERHATIKAN
1. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai
2. Harus aman bagi klien
3. Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya
4. Didasari prinsip dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan dan
pengalaman sebelumnya, pengetahuan tentang sikap/tingah lau dan
penyakit fisik
5. Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan
6. Menggambarkan kriteria dan standar normal
7. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar dan dilihat (objektif)
8. Dinyatakan dengan istilah yang positif
9. Tulis sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan
10. Pilih satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengan
sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan
11. Realistis
12. Penting bagi peningkatan kesehatan klien
13. Klien sebagai sumber dalam memilih tindakan perawatan.
PRIORITAS MASALAH
Titik awal untuk merencanakan perawatan umumnya
adalah membuat urutan masalah/kebutuhan pasien.
Ada banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan
antara lain :
A. Konsep Trias
B. Hierarki Kebutuhan Maslow
Hal yang perlu dilakukan dalam
menetapkan prioritas masalah
1. Melakukan pengumpulan data
2. Pengolahan Data
3. Penyajian Data
4. Pemilihan Prioritas Masalah
MERUMUSKAN TUJUAN
1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah
dirumuskan
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional
langsung
dari kedua belah pihak (klien-perawat)
4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan
klien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang
6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan
keperawatan.
KRITERIA RUMUSAN TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan
perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.
Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis
keperawatan.
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti
yang ditetapkan
6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat
7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain
PETUNJUK UMUM DALAM MENULIS
TUJUAN
1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur.
Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan
perbaikan.
2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat
dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan
3. Tulis tujuan sesingkat mungkin
4. Buat tujuan yang spesifik
5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis
keperawatan
6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian
setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal
evaluasi.
KRITERIA HASIL
1. Merupakan model atau standar yang digunakan
untuk membuat keputusan
2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan
status kesehatan
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang
mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien
dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan
TIPE INTERVENSI
1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah
pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung.
Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien.
2. Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan
oleh perawat secara langsung untuk mengurangi,
memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah.
Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien.
3.Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan
diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku
individu yang mempermudah pemecahan masalah.
Ex : ajarkan klien menggunakan walker.
4.Tipe rujukan : menggambarkan peran perawat sebagai
koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim
kesehatan. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk
mobilisasi klien.
DOKUMENTASI PERENCANAAN
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data
yang ada
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan
prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana
tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh)
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
7.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
8.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
9.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan
Perencanaan Implementasi
Perencanaan Implementasi keperawatan adalah perumusan
tindakan
yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis pasien. Tindakan
tersebut dapat dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :
1 assitif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu
pasien agar mampu melaksanakan kegiatannya sehari-hari.
2. Higienik, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu
pasien dalam memelihara kebersihannya
3. Rehabilitatif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk
membantu pasien dalam menunjang fungsi mandiri dalam
hal mobilitas, penggunaan alat khusus,perlengkapan,fungsi
faal,perencanaan bersama,pembinaan partisipasi pasien
dan perencanaan pendanaan
4. Suportif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan
motivasi dan dukungan pada pasien, antara lain :
a. Pemenuhan kebutuhan tubuh seperi, Oksigen,makanan
dan cairan
b. melancarkan proses eliminasi,latihan,istirahat,rekkreasi
dan tidur
c. Mengusahakan rasa nyaman baik fisik,psikilogis, maupun
lingkungan untuk menunjang tindakan penyembuhan
5. Preventif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk
menghindari penyakit,mencegah penyalahgunaan alat atau obat
Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan langkah ke
Empat dari proses keperawatan. Dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan perawat harus bekerja sama
dengan anggota keperawatan lain dan dengan pasien /
keluarga dan petugas kesehatan lain.Perawat harus selalu
mengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan, yaitu :
1. Senyum
2. Salam, beri salam kepada pasien sesuai dengan agama
dan budaya setempat misalnya, Horas ( Batak )
3. Sapa, beri sapaan yang manis kepada pasien /
keluarga
pasien misalnya : Apakah bapak bisa tidur tadi
malam ?
Apakah ibu sudah makan ?
4. Sopan santun, dalam arti perawat menghargai hak-
hak
pasien.
5. Sabar
6. Syukur, perawat harus bersyukur apapun hasil asuhan
yang diberikan selain itu dalm memberikan
pelayanan,
perawat harus melaksanakannya dengan :
1. Disiplin : mengikuti tata terbib,norma-
norma,kode
2. Inovatif : Perawat harus berwawasan luas dan mampu
menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi ( IPTEK ) berdasarkan
kepada iman dan taqwa ( IMTAQ )
3. Rasional : Perawat harus berpikir dan bertindak secara
rasional demi keselamatan pasien yang dirawatnya
4. Integrated : Perawat harus mampu bekerja sama
dengan sesama profesi, tim kesehatan lain, pasien
atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan
5. Mampu dan mandiri : Perawat harus mampu dan
mandiri serta kompeten
6. Ugem : Perawat harus yakin dan percaya atas
kemampuannya dan bertindak dengan sikap optimis
bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan
berhasil
EVALUASI DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Perencanaan Penilaian (evaluasi)
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan
proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan
membandingkan antara proses dengan pedoman /
rencana tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan
dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah dirumuskan sebelumnya (fase pengkajian
dan diagnosis).
II.Tujuan
pengkajian
I. pengkajian

Menentukan kemampuan dan


kebutuhan perawat

II. tujuan

Menentukan kemampuan dan


Mengidentifikasi kebutuhan pasien
tujuan
keperawatan IV. perbandingan

Membandingkan Membandingkan
Mengidentifikasi tindakan pada pasien
kebutuhan pasien tindakan perawat
dengan kriteria dengan kriteria

III. kriteria

Mengembangkan kriteria hasil akhir

Mengembangkan criteria proses

gambar. Model proses evaluasi


Pelaksanaan penilaian (evaluasi)
Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan.

Sasaran evaluasi
Sesuai dengan rencana evaluasi maka sasaran evaluasi
adalah sebagai berikut:
1. Proses asuhan keperawatan, bberdasarkan criteria /
rencana yang telah disususn
2. Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan criteria
keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana
evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi, yaitu:
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan
perbaikan/kemajuan sesuai dengan criteria yang telah
ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak
tercapai secara maksimal, sehingga perlu dicari
penyebabnya dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak
menunjukkan perubahan (kemajuan) sama sekali
bahkan timbul masalah baru. Dalam hal ini perawat
perlu untuk mengkaji secara mendalam, apakah
terdapat data , analisis, diagnosis, tidakan dan faKtor-
faktor lain yang tidak sesuai dengan yang menjadi
penyebab tidak tercapainya tujuan.
Evaluasi keperawatan
evaluasi mencakup lebih dari pada
observasi dan mengukur, dan harus
mampu menyatakan observasi
pasien secara numerik.
Evaluasi juga membuat penilaian
berdasrkan satu atau lebih criteria,
atau memerikasa dan
membandingkn standar
pengukuran.
Dokumentasi asuhan keperawatan

Ciri-ciri asuhan keperawatan yang baik dan bermutu:


1. Fakta
2. Akurat
3. Lengkap
4. Sekarang
5. Organisasi
6. Terpecaya
Pengertian
1. Tung Palan (1983)
Dokumentasi adalah catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti secara
hukum.
2. Fisbach (1991)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tingkat kessakitan pasien
tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yag diberikan.
3. Nasrul Effendi
Catatan dan pelaporan keperawat
adalah kumpulan informasi
perawatan dan kesehatan pasien
yang dilakukan oleh perawat
sebagai pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan terhadap
asuhan keperawatan secara moral
dan hukum.
Dari beberapa definisi diatas dapat
disimpulkan bahwa
pendokumentasian adalah sebagai
berikut:
1. Informasi mencakup aspek
biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang
dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi
dasar bagi penegakandiagnosis
keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi dasar bagi
umpan balik selanjutnya
3. Informasi disusun secara sistematis
dalam suatu format yang telah
disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara
moral dan hukum.
Dokumentasi keperawatan

pengkajian diagnosa perencanaan implementasi evaluasi

Umpan balik

Gambar. Skema Dokumentasi Keperawatan


Tujuan dokumentasi keparawatan
1. Dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk:
2. Menghindari kesalahan, tumpang
tindih dan ketidaklengkapan informasi
dalam asuhan keparawatan.
3. Terbinanya koordinasi yang baik dan
dinamis antara sesama perawat dan
pihak lain melalui komunikasi tulisan.
4. Meningkatkan efisiensi dan
efektifitas kualitas asuhan tenaga
keperawatan.
5. Terjaminnya kualitas asuhan
keperawatan.
6. Perawat mendapat perlindungan
secara hukum
7. Memberikan data bagi penelitian,
penuliasan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.
PERBEDAAN EVALUASI DAN DOKUMENTASI
Evaluasi:
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan
proses dan keberhasilan proses tindakan
keperawatan. Keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari
dan tingkat kemajuan kesehatan pasien
Evaluasi mempunyai tujuan:
Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria /
rencana yang telah disususn
Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan kriteria
keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana
evaluasi.
Dokumentasi keperawatan:
Dokumentasi Kepeawatan adalah suata catatan yang
memuat seluruh informasi yang di butuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat di pertanggung
jawabkan secara moral dan hukum.
Tujuan dokumentasi keparawatan
1. Dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk:
2. Menghindari kesalahan, tumpang
tindih dan ketidaklengkapan informasi
dalam asuhan keparawatan.
3. Terbinanya koordinasi yang baik dan
dinamis antara sesama perawat dan
pihak lain melalui komunikasi tulisan.
4. Meningkatkan efisiensi dan
efektifitas kualitas asuhan tenaga
keperawatan.
5. Terjaminnya kualitas asuhan
keperawatan.
6. Perawat mendapat perlindungan
secara hukum
7. Memberikan data bagi penelitian,
penuliasan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.