Tanggal pengkajian : 08 Desember 2014

Waktu : 08.00 WIB

Oleh : Vinda Astri Permatasari
Tempat : Bangsal Srikandi
Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik, studi
dokumentasi, observasi

Sumber : Pasien, catatan medis dan tim

kesehatan
 A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Tempat, tanggal lahir : Sleman, 07 Mei 1972
Umur : 44 tahun
Alamat : Burikan, Jetis, Sumberadi,
Mlati, Sleman, DIY

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai
Nomor RM : 073723
Tanggal masuk RS : 29 November 2014
Tanggal dirawat Bangsal Srikandi : 01 Desember 2014

Diagnosa medis : F 32.3 Depresi Berat dengan gejala

Psikotik
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
 C. ALASAN MASUK RS
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Mlati
II dengan keterangan depresi berat dengan
gejala psikotik. Keluarga pasien
mengeluhkan pasien sering menangis, sulit
makan. Sejak pasien berhenti bekerja
sebagai pembantu rumah tangga karena
pasien mengalami sakit typhoid, sudah
sejak 1 tahun yang lalu pasien sering
terlihat sedih, sulit tidur, tidak mau makan,
tidak mau mandi, merasa tidak berguna,
merasa tidak bisa berpikir dan tidak
bertenaga. Pasien kemudian dibawa ke
poliklinik jiwa RSJ Grhasia pada tanggal 29
November 2014. Pasien lalu dirawat di
Bangsal Bima selama 2 hari. Pada tanggal
01 Desember 2014, pasien dipindah ke
bangsal perawatan Srikandi.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan pernah
mengalami sakit typhoid sudah
sejak 1 tahun yang lalu. Keluarga
pasien mengatakan pasien pernah
mengalami kejang dan biasanya
kejang timbul pada siang hari.
Keluarga pasien mengatakan
pasien pernah dibawa ke dukun
karena ada dugaan dari keluarga
adanya guna-guna dari orang
yang tidak bertanggung jawab.
Pasien mengatakan sudah berkali-
kali kontrol ke Puskesmas Mlati II
apabila obat habis.
E. FAKTOR PREDISPOSISI F. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien pernah mengalami Sejak pasien berhenti bekerja

penyakit kejang typhus sudah 1 sebagai pembantu rumah
tahun yang lalu. Pasien pernah tangga.
dirawat di puskesmas selama
hari. Kepribadian pasien
cenderung tertutup. Keluarga
pasien tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa. Pasien kawin cerai
dengan suaminya sejak anak
pasien masih kecil. Pasien
mengatakan suaminya mencari
uang dan tidak pulang-pulang.
 G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 19 x/menit
S : Afebris

Status gizi
BB : 41 kg
TB : 148 cm
IMT : 41 kg/2,19 m2 = 18,7 kg/m2 (normal)

Keluhan fisik
Tidak ada keluhan.
H. PSIKOSOSIAL
 2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas
Pasien menyadari dirinya sebagai seorang ibu, mertua dan anak
perempuan satu-satunya di keluarganya.
c. Peran
Pasien mengatakan dirinya berperan untuk membantu ayah dan
ibunya yang sudah tua. Pasien mengatakan tidak mau merepotkan
kedua orang tuanya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan bekerja karena sudah
merasa bosan berada di rumah sakit dan rindu dengan keluarganya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya malu dan merasa tidak berguna apabila
tidak bekerja. Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dikarenakan
pasien belum mendapatkan pekerjaan. Pasien mengatakan ingin
selalu bekerja dan tidak bermalas-malasan. Pasien mengatakan
tidak berguna, merasakan sudah tidak punya darah dan tidak ada
gunanya lagi untuk hidup
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam
hidupnya adalah anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau
masyarakat
Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan
di kampungnya. Pasien mengatakan selama 1
tahun sebelum masuk RS tidak pernah
mengikuti kegiatan di kampungnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Sebelum sakit typhus, pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam

hubungan dengan teman di bangsal. Pasien mengatakan selama 1 tahun
sebelum masuk RS tidak pernah bersosialisasi dengan warga dan tetangga
di kampungnya. Pasien hanya mengurung diri di rumah dan menonton TV.
Keluarga pasien mengatakan kegiatan pasien selama di rumah hanya
menonton televisi dan menangis. Keluarga pasien mengatakan selama di
rumah, apabila ada tetangga yang menyapa pasien, pasien tidak
menjawab sapaan. Selama di bangsal pasien tidak pernah memulai
pembicaraan, pasien lebih banyak tiduran di tempat tidur daripada
mengobrol dan berkumpul dengan teman satu bangsal. Pasien
mengatakan belum mengenal dan hapal nama semua pasien satu
bangsal.
 4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak pernah
beribadah shalat.
 I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien menggunakan seragam RSJ Grhasia dengan rapi. Penampilan
pasien baik dan bersih. Pakaian sesuai.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat. Blocking.
3. Aktivitas motorik
Pasien terlihat lesu. Pasif. Pasien banyak tidur di tempat tidur.
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dikarenakan pasien belum
mendapatkan pekerjaan. Sedih dirasakan setiap sore hari. Pasien
mengatakan ingin selalu bekerja dan tidak bermalas-malasan karena
sudah terbiasa bekerja keras sejak masih SD.
5. Afek
Tumpul.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif. Kontak mata selama wawancara kurang. Pasien pergi
menghindar dan menolak secara verbal apabila diajak bercerita mengenai
kehidupan pribadinya (blocking).
7. Persepsi
Selama di rumah, keluarga pasien mengatakan pasien
sempat mengatakan ingin bunuh diri, ingin ditabrak
mobil dan truk agar mati. Keluarga pasien mengatakan
pasien juga sempat mendengarkan suara agar pasien
berenang di kolam ikan, tapi keluarga pasien
membiarkan pasien untuk berenang di kolam. Pasien
juga sempat mengatakan tidak berguna, merasakan
sudah tidak punya darah dan tidak ada gunanya lagi
untuk hidup.
8. Proses Pikir
Koheren. Tidak ada masalah.
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami disorientasi. Pasien terlihat
stabil dan tidak bingung.
10. Tingkat kesadaran
Orientasi pasien terhadap orang, tempat dan waktu
baik.
11. Memori
Ingatan jangka pendek dan panjang pasien baik.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien baik.
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian pasien baik.
14. Daya tilik diri
Pasien mengetahui dirinya dirawat di RSJ Grhasia
karena saat pertama kali pasien masuk RSJ Grhasia
merasa kebingungan
 J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

Pasien makan secara rutin 3 kali sehari dan mandiri. Pasien selalu menghabiskan 1 porsi makan
setiap kali makan dengan menu nasi, sayur, lauk. Setelah selesai makan, pasien selalu membereskan
peralatan makannya dan mencuci piring dan gelasnya sendiri.

2. BAB atau BAK

Pasien BAB dan BAK secara mandiri di toilet.

3. Mandi

Pasien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun secara mandiri.

4. Berpakaian atau berhias

Pasien dapat berpakaian dan berhias secara mandiri.

5. Istirahat dan tidur

Selama di Bangsal Srikandi, pasien mengatakan dapat tidur tenang saat malam hari. Pasien
mengatakan selalu tidur siang karena tidak melakukan pekerjaan.. Pasien aktif mengikuti kegiatan
yang ada di bangsal seperti senam pagi, makan, terapi aktivitas dan rehabilitasi. Pasien mempunyai
riwayat menolak dan menangis ketika diajak untuk mengikuti rehabilitasi.
6. Penggunan obat
Selama di Bangsal Srikandi pasien minum obat
secara mandiri dan teratur. Keluarga pasien
mengatakan selama di rumah, pasien rutin dan
teratur minum obat sesuai waktu dan jenis yang
diberikan puskesmas.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien pernah terkena typhoid 1 tahun yang lalu.
Pasien pernah dilakukan rawat inap di puskesmas
selama 5 hari. Keluarga pasien mengatakan pasien
pernah dibawa ke dukun karena ada dugaan dari
keluarga adanya guna-guna dari orang yang tidak
bertanggung jawab. Pasien mengatakan sudah
berkali-kali kontrol ke Puskesmas Mlati II apabila
obat habis.
 K. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan ketika ada masalah sering memendam
sendirian dan menangis. Pasien mengatakan jarang
menceritakan permasalahannya dengan orang lain, orang yang
dipercayai untuk bercerita adalah adiknya dan tantenya. Namun
sekarang adiknya tinggal berjauhan dengannya, sehingga
pasien sangat jarang bertemu dan menceritakan
permasalahannya. Pasien mengatakan selama di RSJ Grhasia
pasien tidak pernah menceritakan masalahnya kepada teman-
teman satu bangsal.
M. ANALISA DATA
DO : Isolasi sosial
1. Pasien pergi menghindar dan menolak secara verbal apabila diajak
bercerita mengenai kehidupan pribadinya
2. Kontak mata kurang
3. Pasif
4. Pasien terlihat lesu
5. Selama di bangsal pasien tidak pernah memulai pembicaraan, pasien
lebih banyak tiduran di tempat tidur daripada mengobrol dan
berkumpul dengan teman satu bangsal.
DS :
1. Pasien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah
bersosialisasi dengan warga dan tetangga di kampungnya.
2. Pasien mengatakan selama di rumah hanya mengurung diri di rumah dan
menonton TV
3. Keluarga pasien mengatakan kegiatan pasien selama di rumah hanya
menonton televisi dan menangis
4. Keluarga pasien mengatakan selama di rumah, apabila ada tetangga yang
menyapa pasien, pasien tidak menjawab sapaan
5. Pasien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah
mengikuti kegiatan di kampungnya
6. Pasien mengatakan belum mengenal dan hapal nama semua pasien satu
bangsal.
N. DIAGNOSA KEPERAWATAN BESERTA
PRIORITAS

1. Harga diri rendah kronik

2. Isolasi sosial
3. Ketidakefektifan manajemen regimen
terapeutik keluarga
Q. PERENCANAAN KEPERAWATAN
BESERTA RASIONAL
08 Desember 08 Desember 2014 08 Desember
08 Desember
2014 09.00 09.00 WIB 2014
WIB 2014 09.00 1. Rencanakan 09.00 WIB
Tujuan bersama pasien Pasien adalah
WIB
khusus: aktivitas yang individu yang
Pasien dapat Setelah 2 kali dapat dilakukan bertanggung
merencanakan setiap hari jawab
interaksi
kegiatan sesuai terhadap
sesuai dengan pasien kemampuan dirinya
kemampuan pasien : sendiri,
menyebutkan
yang dimiliki Kegiatan pasien perlu
kemampuan mandiri, bertindak
yang dapat Kegiatan secara
dengan realistis
dilaksanakan bantuan. dalam
dan mengikuti 2. Tingkatkan kehidupannya
kegiatan sesuai , dan contoh
rehabilitasi kondisi pasien. peran yang
3. Beri contoh cara dilihat pasien
pelaksanaan akan
kegiatan yang memotivasi
dapat pasien pasien untuk
lakukan. melaksanaka
n kegiatan.