HIPEREMESIS GRAVIDICA

julio A .Pereda Arias

Gineclogo - Obstetra
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Nuseas y vmitos espordicos, generalmente matutinos

(suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo
largo del da) y que no alteran el estado general de la
paciente ni impiden su correcta alimentacin.

Generalmente se acompaan de una falta de aumento de

peso en los primeros meses de gestacin y, a veces, de un
discreto adelgazamiento; sin embargo, el estado general es
bueno y la exploracin clnica es normal.
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DEFINICION

Nuseas y vmitos severos, ms de tres

veces al da, que aparecen antes de las
22 semanas de gestacin, ocasionando
prdida de peso mayor al 5%, cetonuria,
disbalance electroltico y deplesin de
volumen.

Fairweather DV. Nausea and vomiting in pregnancy Am J Obstet Gynecol 1968 Sep; 102(1): 135-175.
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INCIDENCIA

Afecta aproximadamente al 0.3 2% de los embarazos

Baillit JL. Hiperemesis gravidariun: epidemiologic findings from a large cohort.

Am J Obstet Gynecol 2005 Sep;93 (3 Pt): 811 814.
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FACTORES DE RIESGO

Edad: gestantes jvenes < 20 aos Diabetes mellitus pre gestacional

No fumadoras gastroparesia
Obesidad Hipertiroidismo
Historia familiar de HG: Asma
Antecedentes personales de HG Migraa
Antecedente de intolerancia a ACOs Sndrome vertiginoso
Embarazo mltiple Ulcera pptica
Embarazo molar previo o actual Motilidad gstrica anormal:
Embarazo con feto sexo femenino retardada o disrrtmica
Depresin/enfermedad siquitrica
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ETIOLOGIA

HCG
Los niveles de HCG sricos son ms altos en gestantes con HG que
en controles.

La HCG estimula el proceso secretorio del TGI superior

Posiblemente cause hiperemesis estimulando el receptor de TSH

1. Verberg MF, Guillot DJ, Al Fardan N et al. Hiperemesis gravidarum: a literature

review. Hum Reprod Update 2005; 11 (5): 527-539

2. Yoshimura M & Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin.

Thyroid 1995; 5(5): 425-434.
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ETIOLOGIA

ESTROGENOS
Existe asociacin positiva entre HG y niveles de estradiol srico
maternos (En los ACOs la nusea y vmito son efectos colaterales
de los estrgenos)
Se ha propuesto que niveles elevados de hormonas esteroideas
disminuyen la motilidad intestinal y el vaciamiento gstrico: se
altera el pH gastrointestinal, favoreciendo el desarrollo de
infeccin sub clnica por Helicobacter Pylori, que podra estar
relacionado con los sntomas gastrointestinales.

1. Lagiou P, Tamimi R, Mucci La et al. Nausea and vomiting in pregnancy in relation

to prolactin, estrogens and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol
2003; 101(4): 639-644.

2. Sherin H, Sadan O et al. Positive serology for Helicobacter Pylori and vomiting in
the pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2004; 270 (1): 10-14.
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ETIOLOGIA

HORMONA TIROIDEA
En el embarazo temprano la estimulacin fisiolgica de la glndula tiroides
puede producir tirotoxicosis gestacional transitoria la que se ha observado
hasta en 60% de gestantes con HG
En gestantes con HG los niveles de T4 pueden ser mayores y los de TSH
menores que en los controles
La HCG tiene sub unidad semejante a la de TSH lo que causa estimulacin
excesiva de la glndula tiroidea.

1. Verberg MF, Guillot DJ, Al Fardan N et al. Hiperemesis gravidarum: a literatura review. Hum
Reprod Update 2005; 11 (5): 527-539

2. Goodwin TM, Montoro M & Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum:
clinical aspects Am J obstet Gynecol 1992; 167(3): 648-652.
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ETIOLOGIA

INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI

En 11 estudios prospectivos de casos y controles: en gestantes con
HG se encontr incremento significativo de infeccin por H. Pylori

En gestantes con HG: 95% de las biopsias gstricas mostraron

infeccin a H. pylori comparado con el 50% en el grupo control.

En gestantes con HG la concentracin de H. Pylori fue mayor en el

antro que en el cuerpo.

1. Verberg MF, Guillot DJ, Al Fardan N et al. Hiperemesis gravidarum: a literatura

review. Hum Reprod Update 2005; 11 (5): 527-539

1. Bagis T, Gumurdulo Y, Kayasilcuk F et al. Endoscopy in hyperemesis gravidarum

and Helicobacter Pylori infection. Int J Gynecol Obstet 2002; 79 (2): 105-109.
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ETIOLOGIA

FACTORES PSICOLOGICOS
En el pasado se pens que la HG era expresin de rechazo al
embarazo no deseado.

Investigaciones recientes sostienen que los sntomas sicolgicos son

el resultado de la tensin o preocupaciones ocasionadas por las
molestias fsicas de la HG antes que una causa.

Swallow BL, Lindow SW, Masson Ea et al, Psychological health in early pregnancy:
relation ship with nausea and vomiting J Obstet Gynaecol 2004; 24(1): 28-32.
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CUADRO CLINICO

Nusea Taquicardia
Vmito Letargia
Sialorrea (60%) Deshidratacin
Sensibilidad olfatoria aumentada Prdida de peso
Intolerancia a alimentos o lquidos
Irritabilidad LABORATORIO
Cefalea Cetonemia o cetonuria
insomnio Anemia
Estreimiento
Hiporexia
Sed aumentada Inicio de sntomas: 4-10 semanas.
Pico de hospitalizacin: 9 semanas.
Luego disminuye, manteniendose en meseta hasta las 20 sem.
La HG tiende a mejorar en la 2da mitad del embarazo pero
puede persistir hasta el parto.
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DIAGNOSTICO

Se realiza mediante el cuadro clnico y exmenes

complementarios de laboratorio e imgenes

Es de exclusin

Se debe averiguar otras causas de nusea y vmito sobre

todo si aparecen despus del primer trimestre

No existe una prueba diagnstica nica

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ECOGRAFIA

Embarazo mltiple

Mola hidatidiforme
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EXAMENES DE LABORATORIO

SANGRE

ELECTROLITOS SRICOS.
Hiponatremia
Hipocalemia
Alcalosis metablica hipoclormica

HEMATOCRITO
Incrementado por hemoconcentracin debido a deplecin de volumen. Puede ser
subestimado debido a que no se considera la hemodilusin fisiolgica

UREA/CREATININA: elevados

CUERPOS CETNICOS
Cetonemia
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EXAMENES DE LABORATORIO

PRUEBAS HEPATICAS

TRANSAMINASAS
-Altas en 50% de casos
-La alanino aminotransferasa(ALT) se eleva ms que la aspartato
aminotransferasa (AST), pero rara vez exceden de 1000 U/L

BILIRRUIBINAS
-Pueden estar aumentadas
-Rara vez exceden de 4 mg/dl

Las anomalas se correlacionan con la severidad y duracin del vmito

Se normalizan rpidamente con la desaparicin del vmito
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EXAMENES DE LABORATORIO

AMILASA Y LIPASA
- Puede incrementarse hasta 5 veces su valor normal y son
de origen salivar y no pancretico

PRUEBAS TIROIDEAS
-La Tiroxina (T4) libre elevada
-La TSH suprimida
La tirotoxicosis gestacional transitoria est presente en el
60% de gestantes con HG; se normaliza a las 1519 semana

ORINA COMPLETA

CUERPOS CETNICOS
-cetonuria leve moderada
Las cetonas cruzan rpidamente la placenta y
pueden alterar el desarrollo neurosicolgico fetal.

DENSIDAD URINARIA: alta

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COMPLICACIONES MATERNAS

DESNUTRICION Y DEFICIENCIAS VITAMINICAS

En HG la ingesta promedio de la mayora de los

nutrientes es menor del 50% .

Las deficiencias de cianocobalamina (B12) y

piridoxina(B6) pueden ocasionar anemia y
neuropata.
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COMPLICACIONES MATERNAS

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE (oftalmopleja,ataxia y demencia)

Causada por deficiencias de tiamina (B1)

La B1 acta como cofactor de la enzima alfa

cetoglutaratodeshidrogenasa, cuyo dficit
disminuye el consumo cerebral de glucosa
(metabolismo anaerbico semejante al que
se observa en hipoxia e isquemia)

Administrar sueros glucosados pueden

desencadenar o agravar el cuadro

Se presenta en los casos en que las nauseas y

vmitos tienen duracin mayor de 4 semanas
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COMPLICACIONES MATERNAS

SINDROME DE KORSACOFF
La EW Y EL SK son fases evolutivas de la misma entidad anatomopatognica
El SK se hace evidente cuando remite la triada clsica de la EW y aparece el
compromiso de la memoria antergrada, con dificultad para el aprendizaje.

HIPONATREMIA Y MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL

La hiponatremia (<135 mEq/L) es comn en HG
La correccin rpida del dficit de sodio es peligrosa: sindrome de
desmielinizacin osmtica mielinolisis pontina central.
Prdida de mielina en las neuronas del puente y sitios extrapontinos
(cpsula interna, ganglios basales, cerebelo y cerebro).
Sintomas: cuadriparesia espstica y parlisis seudobulbar
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COMPLICACIONES MATERNAS

DEPRESION Y PROBLEMAS SICOLOGICOS

La HG se asocia con morbilidad siquitrica
En un estudio observacional 50.5% de
mujeres con HG tenan problemas
siquitricos potenciales.

TROMBOSIS VENOSA
La combinacin de embarazo, deshidratacin
y la inmovilidad asociada en mujeres con HG
aumenta el riesgo de ETV
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COMPLICACIONES MATERNAS

DESGARROS DE MALLORY WEISS

El esfuerzo para vomitar puede ocasionar desgarros de mucosa gstrica/ esofgica

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COMPLICACIONES MATERNAS

RUPTURA DE ESFAGO

NEUMOTRAX

NEUMOMEDIASTINO

INSUFICIENCIA HEPTICA

NECROSIS TUBULAR AGUDA

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
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COMPLICACIONES NEONATALES

Parto prematuro

RN de bajo peso < 2500

RN pequeo para EG (peso < P10)

APGAR < 7 a los 5

Parto por cesrea

Labor de parto inducido

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RECURRENCIAS

La hiperemesis gravdica puede recurrir en un segundo

embarazo en el 15 al 20% de las mujeres con hiperemesis
previa

Slo en el 0.7% de mujeres sin historia previa de HG

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MANEJO
No existe terapia nica porque la HG es un sndrome con etiologa
multifactorial.
El manejo de la HG se basa en:
A. Medidas generales
B. Medidas coadyuvantes
1. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico
2. Profilaxia de complicaciones reconocidas: EW, MPC
3. Manejo de las las nuseas y vmitos
4. Glucocorticoides
5. Manejo nutricional
6. Terapia no farmacolgica
7. Terapia con medicina alternativa complementaria
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A. MEDIDAS GENERALES

Reposo: en ambiente tranquilo. Restringir visitas

NPO x 24-48 h
CFV c/hora
Control del estado mental
Balance hdrico : diuresis horaria
Anotar nmero, volumen y caractersticas del vmito
Control de peso diario
Control de PVC
Canalizar una vena con catter 16 18
Interconsulta: siquiatra, intensivista
Exmenes complementarios: laboratorio, imgenes
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B. MEDIDAS COADYUVANTES

1. CORREGIR DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

HIDRATACION
o Con solucin salina normal o solucin de Hartman
2000 3000 cc/24 h segn estado clnico y peso
corporal (30-40 cc/Kg-p/da)
o No debe iniciarse con lquidos que contengan
dextrosa: EW

Mantener la hidratacin es muy importante en el manejo de la HG

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MEDIDAS COADYUVANTES

1.CORREGIR DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

REPOSICIN DE ELECTROLITOS
SODIO: < 135 mEq/L
SS N
La SS 2N corrige rapidamente la hiponatremia, an si es severa: riesgo de mielinolisis
pontina central o sindrome de desmielinizacin osmtica por lo que la velocidad de infusin
no debe elevar el sodio ms de 0.5 mEq/L/hora. Debe elevarse como mximo 10-12 mEq/L
el 1er da y a 18 mEq/L los dos das siguientes
POTASIO: <3.5 mEq/L
Si K srico 2.5 mEq/L: administrar 10 mEq/h (aumenta K srico 1 mEq/L)
Si K srico < 2.5 mEq/L, transtornos EKG y/o alteraciones musculares: administrar
40 mEq/h. No pasar de 100 200 mEq/ 24 h
CLORO
Se administra junto al Na para corregir alcalosis metablica
La hidratacin parenteral se suspende cuando se corrige el desequilibrio
hidroelectroltico, la cetonuria y se recupera la tolerancia oral.
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MEDIDAS COADYUVANTES

2. PROFILAXIA DE LAS COMPLICACIONES

ENCEFALOPATA DE WERNICKE
TIAMINA(B1) :100 mg/dia VIM o VEV por 2 a 3 das si la duracin del
vmito es mas de tres semanas
Es cofactor de la alfa cetoglutarato deshidrogenasa, cuyo dficit en
el cerebro ocasiona metabolismo anaerobio produciendo efectos
semejantes a hipoxia/isquemia.

No iniciar hidratacin con lquidos que contengan dextrosa

SINDROME DE DESMIELINIZACIN OSMTICA O MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL

No realizar correccin rpida de la hiponatremia
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MEDIDAS COADYUVANTES

3. MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VMITOS

BENDECTIN
Piridoxina 10 25 mg(A) ms
c/6-8h
Doxilamina 12.5 mg (A)
Reduce el 70% de nauseas y vmitos

ANTIHISTAMNICOS (bloqueadores de receptores H1)

Dimenhidrinato (Gravol, Dramamine) 50 100 mg c/ 4 6 horas (B)
Difenhidramina (Benadril) 25 50 mg c/8 horas (B)
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MEDIDAS COADYUVANTES

4. MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VMITOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA (D2)
A. FENOTIACINAS
Prometazina (Fenergan) 25 mg c/4-6 horas VIM o rectal ( C )
Proclorperazina : 5-10mg c/6h VEV/VO o 25 mg bid va rectal
B. BENZAMIDAS
Metoclopramida (Primperan) 5-10 mg c/6-8 horas VEV (B).
Ideal 30 min antes de alimentos y al acostarse.
En estudios: metroclopramina + piridoxina fue superior a
monoterapia
C. BUTIROFENONAS
Droperidol 1.25 2.5 mg VIM o VEV ( C )
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MEDIDAS COADYUVANTES

4. MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VMITOS

ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (antagonista del receptor de

serotonina 5- HT3)

Ondansetron 4 8 mg c/ 6 horas VEV (B)

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MEDIDAS COADYUVANTES

5.GLUCOCORTICOIDES

Estn indicados en hiperemesis severa y refractaria

Debe indicarse en embarazos mayores de 10 semanas
Metilprednisolona: 16mg c/8 h VEV durante 48-72 h.
Suspenderla si no hay respuesta o bajar la dosis
gradualmente en 2 semanas en gestantes que mejoran
No hay evidencia sobre su efectividad
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MEDIDAS COADYUVANTES

6. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUE RESPONDEN A LA TERAPIA

Luego de 48 h de NPO, iniciar VO con alimentos a base de carbohidratos y

protenas (no grasas, no condimentos), en poco volumen y a intervalos
frecuentes.
Evitar tener hambre comiendo bocadillos entre las comidas

Tomar lquidos entre los alimentos en pequeas cantidades: fros, claros,

cidos (limonada) y carbonatados (ginger ale)

Las terapias aromticas tambin son tiles: limn (limonada), menta (t),
naranja (naranjada)
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MEDIDAS COADYUVANTES

6. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES REFRACTARIAS

Si no hay respuestas a todas las terapias farmacolgicas o no

farmacolgicas debe iniciarse nutricin enteral o parenteral

Continuar con lquidos endovenosos y terapia farmacolgica:

Clorpromazina 25-50 mg VEV o VIM parece ser til en estos casos
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MEDIDAS COADYUVANTES

7. TERAPIA NO FARMACOLGICA
EVITAR DESENCADENANTES AMBIENTALES
Habitaciones poco ventiladas, olores fuertes, calor, humedad, ruidos, estmulos
visuales y fsicos (luces oscilantes, manejar).
No cepillarse los dientes despus de comer.
Evitar cambios de posicin bruscos.
Reposar lo sufiente.
Suspender medicamentos con fierro.

CAMBIOS DIETTICOS
Evitar tener estmago vaco: comer antes de tener hambre o al inicio de ste
Comidas frecuentes, en pequea cantidad, con alto contenido de carbohidrato,
bajo en grasas.
Evitar condimentos, frituras, guisos
Tomar lquidos en pequeas cantidades entre los alimentos
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7. TERAPIA NO FARMACOLGICA

ACUPRESIN
En el punto P6 (muequera Sea Band)
No hay evidencia que sea efectivo, pero debido
a su fuerte efecto placebo, se recomienda su uso

HIPNOSIS
Puede ser til en algunos pacientes

PSICOTERAPIA
Si se identifica fuente psicolgica de ansiedad.
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MEDIDAS COADYUVANTES

8. MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARIA

KION (GINGER)
1 1.5 g en dosis divididas en 24h tiene efecto equivalente a la Piridoxina
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PREVENCIN

Todas las mujeres en edad reproductiva deben tomar multivitaminas

con cido flico antes de concebir porque reduce el riesgo de
defectos del tubo neural y disminuye la frecuencia y la severidad de
las nuseas y vmitos durante la gestacin (probablemente optimice
el estado nutricional general y el metabolismo)

Tratamiento temprano de la acidez y el reflujo porque stos

incrementan la severidad de las nauseas y vmitos en el embarazo