DIAGNOSTIC DES DYSPHONIES

Dr KARTOUT/HCA
NOVEMBRE 2017
Introduction
Rappel
Diagnostic positif
Diagnostic diffrentiel
Diagnostic tiologique
Conclusion
 1/ INTRODUCTION:
La dysphonie dsigne une altration de la
voix portant sur la hauteur, lintensit, le
timbre, la souplesse ou sur leurs
combinaisons.
Considre comme un symptme banal sans
gravit, elle est souvent nglige tout au
moins au dbut. En ralit, cest peut-tre
le premier et le plus important des signes
cliniques dun cancer du larynx.
 2/ RAPPEL:
Le larynx est un organe complexe
form de pices cartilagineuses (thyrode,
cricode,
arytnodes,ssamodes,piglotte) qui
vient chapeauter l'arbre tracho-
bronchique.

Le larynx est suspendu la base du

crne, l'apophyse stylode, la
mandibule et l'os hyode par des
ligaments et des muscles extrinsques
lvateurs. Un groupe de muscles
abaisseurs vient prendre appui sur le
sternum, la clavicule et l'omoplate.
 * Les diffrentes pices cartilagineuses sont relies entre elles par des ligaments
et les muscles intrinsques du larynx parmi lesquels on distingue :

- le muscle tenseur de la corde vocale :

muscle crico-thyrodien.
- le muscle dilatateur de la glotte : muscle
crico-arytnodien postrieur.
- les muscles constricteurs : muscle crico-
arytnodien latral, muscles thyro-
arytnodiens suprieur et infrieur et
muscle ary-piglottique.
 L'organisation de ces diffrents lments permet de
reconnatre les trois tages laryngs :
-tage sus glottique: le vestibule , ventricule de
Morgagni, margelle larynge .
-tage glottique: espace triangulaire base
postrieure, forme par les cordes vocales et les
apophyses vocales des arytnodes.
-tage sous-glottique, rpondant la membrane crico-
thyrodienne et la face interne de l'anneau et du
chaton cricodien.
L'innervation du
larynx est assure :

- sur le plan sensitif, par le

nerf laryng suprieur.
- sur le plan moteur, par le
nerf rcurrent.
 C/ PHYSIOPATHOLOGIQUE:

Labsence daccolement des cordes est responsable dune

fuite dair ce niveau et ainsi dune voix souffle mme si la
muqueuse est normale.
De mme des anomalies de la muqueuse (lsion, rigidit,
cicatrice, inflammation) entranent une voix rauque en rapport
avec les anomalies vibratoires de la muqueuse mme si les
mouvements des cordes sont normaux.
 3/DIAGNOSTIC POSITIF:
A/ Linterrogatoire: prcisera:
-le mode de survenue (brutal ou progressif), lanciennet, le caractre
permanent ou transitoire de la dysphonie, toute dysphonie se
prolongeant plus de trois semaines doit tre considre comme une
dysphonie chronique.
-lge .
-les conditions de travail (enseignant, chanteur)
-intoxications alcoolo-tabagiques.
-les antcdents pathologiques et chirurgicaux: ATCD dinfections ORL,
traumatisme cervical, trachotomie, intubation, chirurgie cervicale ou
thoracique
-les signes associs: fivre, dysphagie, odynophagie, douleur larynge,
otalgie unilatrale, dyspne larynge.
-profil psychologique.
a-Inspection:
- morphologie gnrale du cou
- aspect de tguments
- mobilit du larynx lors de la dglutition
b-Palpation:
- la recherche dune dformation ou dune douleur.
- La glande thyrode est toujours palpe la
recherche dune augmentation globale de volume
de la glande et de nodules intraglandulaires.
- La palpation cervicale se termine toujours par la
palpation de toutes les aires ganglionnaires la
recherche dune adnopathie
 C-Laryngoscopie

Toute dysphonie tranante doit faire lobjet dun

examen du larynx par laryngoscopie .
3- Examen ORL complet:
-Examen des fosses nasales
-Examen du pharynx
-Examen du cavum
-Examen de laudition
4-Examen de la fonction respiratoire
5-Examen neurologique: exploration des nerfs mixtes
IX, X, XI, XII par une tude de la motricit du voile de
la langue, une recherche du signe du rideau
6-Parfois examen psychique et endocrinien.
demands en fonction du caractre aigu ou chronique
de la dysphonie et de lorientation tiologique:
-LDS sous anesthsie gnrale pour visualiser lensemble du larynx et
pratiquer une biopsie au moindre doute.
- IDR, srologie syphilitique,
-Enregistrement sonographique
-Vido-laryngo-stroboscopie: permet de visualiser le trouble vibratoire
des cordes vocales.
-lectromyographie larynge, mesures arodynamiques larynges,
- Tomodensitomtrie larynge et cervicale, bilan pulmonaire.
 5/DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE:
A/Dysphonie aigue:
1)Laryngites aigues:
- tiologies les plus frquentes des dysphonies aigues,
- dorigine virale parfois bactrienne,
- * laryngite aigue catarrhale de ladulte:
-Dysphonie dapparition brusque au cours dune affection rhinosinusienne
banale, cest un enrouement avec une voix rauque voile souvent
accompagne dune toux sche et de douleurs larynges.
-LI: inflammation diffuse de la muqueuse larynge.
-volution favorable en gnral dans 5-7 jours.
-TRT: antalgiques, suppression des facteurs irritatifs,
repos vocal, ATB en cas dtiologie bactrienne
suspecte.
*laryngite dmateuse sous glottique de lenfant:
- dorigine virale le plus souvent,
- elle peut tre brutale ou succder a une grippe banale,
- la dysphonie fait place la dyspne cest une bradypne
inspiratoire avec tirage et cornage.
- le diagnostic clinique est vident ,la LI est proscrite.
- le TRT durgence repose sur la corticothrapie et arosols, la
dyspne ncessite lhospitalisation en milieu spcialis pour
surveillance, en prvoyant une intubation nasotrachale ou une
trachotomie en cas daggravation (dtresse respiratoire-
puisement-suffocation).
*la prsence de fausses membranes doit faire
rechercher une laryngite diphtrique.
2) dme aigu dorigine allergique: la voix est
couverte et peut saccompagner dune dyspne
3)le coup de fouet laryngien: est ralis par une
hmorragie sous muqueuse localise dune
corde vocale (rarement un rel hmatome) au
cous dun effort vocal violent (hurlement..)
d)Lsions traumatiques:
*traumatismes externes: avec ou sans plaie cervicale
- dme ou contusion larynge
- hmatome laryng dont le traitement est mdical sous
surveillance en milieu ORL
- luxation-fracture du larynx
*traumatismes internes:
- brlures par inhalation de gaz
- traumatismes lors de manuvres endoscopiques ou suite une
intubation, la dysphonie rsulte dun traumatisme dune corde vocale ou
dune luxation dun arytnode.
*corps tranger du larynx: empchant ladduction des CV.
B/ Dysphonie chronique:
1)laryngites chroniques:
*LC hypertrophique diffuse: ou laryngite catarrhale chronique;
forme la plus frquente,
il sagit dun enrouement pisodique puis permanent, la voix est dtimbre; la
dysphonie est plus marque au rveil, samliore dans la journe et saggrave
nouveau le soir.
LI: muqueuse larynge hypertrophique, vascularise et congestive
les CV sont rouges leurs bords libres sont mousss, joignant plus ou moins bien
en phonation, recouvertes de secrtions +/- paisses.
.
*LC hypertrophique pseudo myxomateuse(dme de Reink:)
Les CV hypertrophiques sont distendues par un dme sous muqueux
sigeant la face sup des CV,
la dysphonie revt un timbre particulier dit de crapaud
le malmenage vocale et le tabagisme seraient incrimins.
*Les lsions dysplasiques

- surviennent chez les sujets risque (tabac)

- saccompagnent de modifications videntes de la surface muqueuse,
- elles ncessitent une LDS avec biopsie au moindre doute puis surrveillance au long cours
- les dysplasies rouges ( laryngites rythroplasiques):
laryngite chronique hyperplasique diffuse o la muqueuse cordale daspect
rouge inflammatoire est plus ou moins tomenteuse avec des irrgularits
recouvertes dun enduit mucode.

* les dysplasies blanches (laryngites leucoplasiques, laryngites dyskratosiques): avec

apparition nette de la kratinisation mtaplasique on distinguera:
la laryngite pachydermique blanche par transformation dune dysplasie rouge sur une corde
vocale.
les plaques de leucoplasie, blanchtre et ovalaires sur la face dorsale dune ou des deux cordes
vocales
la pachydermie exophytique, ou papillome corn vritable touffe blanche en relief sur une corde
vocale par ailleurs dysplasique.
* Laryngite postrieure due un RGO
* LC spcifiques:
- tuberculose larynge:
* Elles peuvent rapparatre avec le regain de la
tuberculose pulmonaire chez les immunodprims.
* Elles trouvent leur place ici en raison des formes
pseudo-tumorales, hyperplasiques et vgtantes,
dont le diagnostic se fait aujourd'hui la biopsie.
- syphilis tertiaire: les nodules ou gommes peuvent
apparatre dans la muqueuse larynge.
2) lsions tumorales:
*tumeurs bnignes:
-polype de la corde vocale: trs frquent
dtiologies varies (malmenage vocal, inflammation
locorgionale, intoxication tabagique, exposition aux
poussires),
la dysphonie est de tonalit grave et de timbre souvent bitonale
(les 2 CV vibrent des frquences diffrentes)
le diagnostic: repose sur la LI.
Le TRT: est chirurgical par exrse biopsique ou laser,
un TRT tiologique sera associ avec rducation
orthophonique sil y a un malmenage vocal,
TRT dune affection chronique rhinosinusienne ou
oropharynge et suppression des facteurs dirritation.
-Papillomatose larynge de lenfant:
Cest une production tumorale diffuse, exophytique dpaisseur variable
recouvrant la muqueuse larynge et aboutissant progressivement la
diminution du calibre laryng, la dysphonie passe au second plan devant la
dyspne laryngo-trachale croissante.
Le diagnostic est fait par la LI et la LDS
Ltiologie reste indtermine, lhypothse virale est la plus probable
Le TRT repose sur lexrse au laser CO2 et lauto-immunothrapie,
lvolution est marque par la frquence des rcidives et lextension aux
voies ariennes infrieures
-Papillomatose larynge de ladulte
-tumeurs conjonctives:
Plus rares: angiomes, lipomes, chondromes.
* tumeurs malignes:
Essentiellement reprsentes par le carcinome pidermode.
La dysphonie est longtemps le premier et seul signe dappel.
diagnostic doit tre souponn en prsence de facteurs de risque(tabac,
alcool, vapeurs toxiques inhales, mauvaise hygine buccodentaire).
La dysphonie est prcoce dans les tumeurs glottiques, dans les tumeurs sus
glottiques la dysphonie est plus tardive.
La laryngoscopie indirecte complte par la LDS prcise laspect de la tumeur,
son sige, son extension et la mobilit des cordes vocales.
TDM cervico-thoracique pour le bilan dextension
Le traitement repose sur lassociation radio-chirurgicale, la radiothrapie seule
ou une chirurgie partielle du larynx.
3)Troubles dynamiques:

*Paralysies larynges
-paralysie larynge unilatrale:
Dysphonie caractristique avec bitonalit, faible intensit et tonalit aggrave.
LI: immobilit de la CV
Lexamen endoscopique et lEMG laryng confirmerons le diagnostic.
tiologies:
- en post opratoire dune chirurgie thyrodienne, cervicale ou mdiastinale.
- compression rcurentielle au niveau du cou (cancer thyrode, sophage,
trache) ou au niveau du mdiastin pour le RG (cancer bronchique,
maladie mitrale, une coarctation de laorte..)
- origine nuclaire: associe dautres signes neurologiques (syndrome de
Wallenberg)
- atteinte virale (zona, MNI)
- atteinte ischmique par obstruction vasculaire ou lors dune intubation.
- paralysie congnitale et par traumatisme obsttrical
- paralysie essentielle: (10 30%), le plus souvent brutale et est spontanment rsolutive
cest paralysie larynge frigore (diagnostic dlimination)
Le TRT est tiologique + rducation orthophonique
-paralysie larynge bilatrale: plus rare
paralysie en fermeture (syndrome de Reigel et Gerhardt): dyspne et voix
normale.
paralysie en ouverture plus rare (syndrome de Ziemssen): aphonie totale,
respiration normale et fausses routes.
Le TRT des troubles respiratoires (paralysie en fermeture) consiste en un
largissement de la filire larynge.

*immobilits larynges dorigine mcanique:

-Ankylose crico-arytnode : traumatique ou lors dune polyarthrite rhumatode
-Stnose glottique postrieure post-intubation
-Lsions infiltrantes: sarcodose, lupus rythmateux dissmin, goutte, amylose,
fibrose post-radique, maladie de Wegener,
4) Malformations larynges congnitales ou acquises:
*Palmure:
malformation rare, souvent localise au niveau glottique
essentiellement au niveau du 1/3 antrieur des CV,
ralise laspect dune membrane mince transparente
tendue horizontalement entre les deux CV

*Diastme laryng congnital:

Fente cartilagineuse postrieure du larynx pouvant atteindre la trache
*Anomalies des cordes vocales:
Inexistence des CV
duplicit des CV,
sulcus glottidis: invagination de lpithlium de revtement ralisant une poche
plus ou moins profonde situe sous le chorion.
*Maladie debach-wiche: dyslipoproteinmie associe a une dysphonie par lsion des
CV
*Laryngocles et kystes congnitaux.
*Synchies de la commissure antrieure
*Processus cicatriciel des CV:
Les stnoses du larynx post-intubation ou post-chirurgicales posent plus le
problme dune dyspne larynge que dune dysphonie.
*Les stnoses larynges congnitales se manifestent surtout par une dyspne au
premier plan chez un nourrisson
*Le stridor laryng essentiel appel laryngomalacie, li un collapsus inspiratoire du
larynx, disparat spontanment vers lge de 2 ans.
*Les granulomes post-intubation sigent souvent dans la commissure postrieure du
larynx
5)Les causes endocriniennes: peuvent tre
dorigine gonadique (traitement hormonal virilisant)
dorigine tumorale entranant une dysphonie hyperandrognique chez la femme),
dorigine thyrodienne (myxoedme)
un trouble de la rgulation surrnalienne ou hypophysaire
6)Dysphonies dysfonctionnelles:
Elles sont en rapport avec des altrations de la muqueuse de la corde vocale
produites ou entretenues par un comportement phonatoire dfectueux
(polypes, nodules, paississement muqueux, cordite vasomotrice)
7)Autres tiologies:
*Dysphonie par troubles du comportement:
- Aphonie psychosomatique: nvrose de conversion hystrique (toux
nle)
- La dysphonie pithiatique survient brutalement et se caractrise par
une aphonie secondaire un choc motif. Le traitement est une
psychothrapie
- La dysphonie spasmodique se caractrise par un bgaiement du
larynx (syndrome dystonique) et une fatigabilit de la voix.
*La mue fausse chez ladolescent: cest la diminution de 1-2 octaves de
la hauteur vocale en rapport avec laugmentation de volume et
labaissement du larynx sous leffet des hormones sexuelles produites
la pubert.
 6/CONCLUSION:

les dysphonies relvent dtiologies diverses;

Toute dysphonie chronique chez un sujet dge
moyen et fumeur doit toujours faire suspecter
le diagnostic de cancer du larynx et conduire
systmatiquement lexamen des cordes
vocales et du larynx, la dysphonie tant le
matre symptme du cancer du larynx.