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Enfoque del paciente con

vrtigo

Mayra Alejandra Estacio


Caso clnico
Hombre de 52 aos, no fumador, sin antecedentes mrbidos
Consulta por 3 das de evolucin de mareo persistente, que lo define
como sensacin de movimiento rotacional permanente, que empeora
con los cambios posturales.
Comenz de manera sbita e inicialmente se acompa de nuseas,
vmitos, y dificultad en la marcha, sin otros sntomas.
Caso clnico
En una primera evaluacin mdica se diagnostic vrtigo perifrico y
fue enviado a su casa con tratamiento sintomtico.
Luego se agrega cefalea holocrnea, de intensidad creciente hasta un
EVA 10/10, por lo que recibe una segunda evaluacin mdica con
diagnstico de migraa y es nuevamente enviado a su hogar.
Dado la persistencia de los mareos, niega otro sntoma, decide volver
a consultar en el servicio de urgencia.
Caso clnico
Paciente alerta, orientado en tiempo y espacio, con presin arterial
de 170/110 mmHg, frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto,
temperatura de 36,7C, y glicemia por cinta reactiva de 100 mg/dL.
En el examen fsico se constata la presencia de nistagmo horizontal
con fase rpida a la derecha, sin componente rotatorio, sin latencia,
no agotable y con persistencia en la mirada fija.
Adems, en la marcha tiene aumento de la base de sustentacin con
lateropulsin a derecha
Caso clnico
Introduccin
El mareo afecta al 20-30% de la poblacin general de pacientes
atendidos en un centro de atencin primaria.
3% de todas las visitas a urgencias.
"mareos" es un trmino no especfico utilizado por los pacientes para
describir una amplia variedad de sntomas.
3/4 de los pacientes pueden ser diagnosticados slo con la historia
clnica.

Hogue, J. D. Office evaluation of dizziness. Primary Care: Clinics in Office Practice, 2015. 42(2), 249-258.
Furman, J Barton J. Evaluation of the patient with vertigo. Uptodate. 2016
Furman, J Barton J. Evaluation of the patient with vertigo. Uptodate. 2016
1. Es realmente vrtigo?
Mareo

Vrtigo Presincope/sincope Desequilibrio No-especifico


Ilusin
Duracin
de movimiento (giro, abalanceo
de segundos minutos
Sensacino de desequilibrio queHiperventilacin
se produce
"casi perder
inclinacin) de unoelmismo o uno
conocimiento" de osus Enfermedad psiquitrica
"punto decuando camina.
principalmente
alrededores
desmayarse." Neuropata perifrica, trastorno Hipoglicemia
musculo
Se presenta
Sensacin
de manera espontnea
de calor, sudoracin, o nuseas,
es trastorno
esqueltico, Medicamentos
visin vestibular, trastorno
precipitado por maniobras que del
borrosa cambian la posicin
cerebelo, espondilosis cervical
de la cabeza
Historiao de
la presin del odo
enfermedad medio
cardaca
Todo el vrtigo se empeora
Palpitaciones, dolor enalelmover
pecholaocabeza
disnea

Hogue, J. Office evaluation of dizziness. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2015. 42(2), 249-258.
2. Es el primer ataque o se trata de Vrtigo recurrente ?

Edlow J, Newman D. Using the physical examination to diagnose patients with acute dizziness and vertigo.
The Journal of emergency medicine 50.4 (2016): 617-628.
3. Cul es la duracin de cada episodio?

Welgampola M, Bradshaw A , Lechner C, Halmagyi G. Bedside Assessment of Acute Dizziness and


Vertigo. Neurologic clinics, 2015. 33(3), 551-564.
4. Cules son los sntomas asociados?
Tinnitus unilateral y prdida de la audicin: Isquemia (AICA)
Plenitud, zumbido de odos, y fluctuante prdida de la audicin:
Enfermedad de Meniere
Cefalea , fotofobia, fonofobia o aura visual: Migraa
sntomas neurolgicos (diplopa, parestesia facial o debilidad,
disartria, disfona, debilidad en las extremidades, o prdida de la
sensibilidad: Infarto del tronco cerebral
sntomas de pnico provocados por situaciones: Ansiedad

Welgampola M, Bradshaw A , Lechner C, Halmagyi G. Bedside Assessment of Acute Dizziness and


Vertigo. Neurologic clinics, 2015. 33(3), 551-564.
5. Acontecimientos recientes
Drug(s) Type(s) of Dizziness Mechanism(s)
Aminoglycosides, cisplatin Vertigo, dysequilibrium Damage to vestibular hair cells
TCE: BPPV, fractura de base de crneo con prdida vestibular, fstula
Central nervous system
Tranquilizers Intoxication
perilinfa. depression
Antiepileptics Dysequilibrium Cerebellar toxicity
Medicamentos? Antihypertensives, Postural hypotension, reduced
Near-syncope
diuretics cerebral blood flow

Amiodarone Dysequilibrium and oscillopsia Unknown

Central nervous system


Intoxication, dysequilibrium, depression, cerebellar toxicity,
Alcohol positional vertigo change in cupular and
endolymphatic specific gravity
Brainstem and cerebellar
Methotrexate Dysequilibrium
toxicity
Hemorrhage into inner ear or
Anticoagulants Vertigo
brain
Welgampola M, Bradshaw A , Lechner C, Halmagyi G. Bedside Assessment of Acute Dizziness and
Vertigo. Neurologic clinics, 2015. 33(3), 551-564.
Examen fsico

Dieterich M. Neurologist 2004;10: 154164


Examen fsico
Apariencia general

Signos vitales Hipotensin ortosttica?

Otoscopia

Examen neurolgico

Rubin D, Cheshire W.Evaluation of dizziness in the neurology office. Seminars in neurology. 2011, 31:01, 029-041
Wipperman, J. Dizziness and vertigo. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2014. 41(1), 115-131.
Examen neurolgico
Nistagmo

Nistagmo PERIFERICO CENTRAL


Direccin Unidireccional. Componente A veces invierte la direccin cuando el
rpido hacia odo sano paciente mira en la direccin del
componente lento

Tipo Horizontal Cualquier direccin


Suprime con si no
fijacin de la
mirada
Examen fsico
Maniobras posicionales

Maniobra Dix-Hallpike
Supine roll test
Head thrust
Impulso de cabeza

Rubin D, Cheshire W.Evaluation of dizziness in the neurology office. Seminars in neurology. 2011, 31:01, 029-041
Wipperman, J. Dizziness and vertigo. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2014. 41(1), 115-131.
Examen neurolgico
Exploracin de reflejo vestbuloespinales

Prueba de Barany o de los ndices


Prueba de Romberg
Prueba de Untenberger
Examen neurolgico
Pares craneales

Marcha

Disartria

Fuerza y sensibilidad
En los pacientes con accidentes cerebrovasculares de
circulacin posterior, aproximadamente el 30% -60%
tendr uno de estos hallazgos

Rubin D, Cheshire W.Evaluation of dizziness in the neurology office. Seminars in neurology. 2011, 31:01, 029-041
Wipperman, J. Dizziness and vertigo. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2014. 41(1), 115-131.
Vrtigo
Clasificacin

Chawla N, Olshaker JS. Med Clin N Am 2006; 90: 291304


Etiologa vrtigo

Furman, J Barton J. Evaluation of the patient with vertigo.


Uptodate. 2016
Neuritis vestibular
Ataque agudo, prolongado de vrtigo severo

Es la segunda causa ms comn de vrtigo. 10% de todos los pacientes atendidos por mareos.

La mayora de los pacientes con neuritis vestibular tienen participacin rama superior

Neuritis vestibular es precedido por un resfriado comn 50% de las veces

Prevalencia mas alta a los 40 aos a 50 aos.

Diagnostico es clnico

trastorno benigno, auto-limitado, y se asocia con una


recuperacin completa

Tusa R, Gore R. Dizziness and vertigo: emergencies and management. Neurologic clinics. 2012. 30(1), 61-74.
Neuritis vestibular
1. Impulso horizontal de la
cabeza
2. Nistagmo, que cambia de
direccin en la mirada
excntrica
3. Desviacin oblicua.
Neuritis vestibular

Tusa R, Gore R. Dizziness and vertigo: emergencies and management. Neurologic clinics. 2012. 30(1), 61-74.
Tratamientos sintomticos deben detenerse tan pronto como
sea posible despus de sntomas graves y cese el vmito
(normalmente en uno o dos das) para evitar poner en peligro a
largo plazo de adaptacin a la prdida vestibular por el cerebro

Furman, J Barton J. Evaluation of the patient with vertigo. Uptodate. 2016


Migraa vestibular
Es una causa comn de vrtigo episdico recurrente, Es de 5 a 10 veces ms
comn que la enfermedad de Meniere, aprox 1% de la poblacin se ve afectada
en cualquier momento.
Migraa vestibular

Para el tratamiento agudo de los ataques, las opciones incluyen:

tratamientos para la migraa agudos tales como ergotamina y triptanos

supresores vestibulares para el tratamiento de ataques agudos de migraa vestibular. Estos agentes
incluyen benzodiacepinas, antiemticos y antihistamnicos

Los pacientes con episodios frecuentes de migraa vestibular pueden encontrar alivio con los enfoques
utilizados en la prevencin de la migraa, especialmente si los tratamientos agudos no son eficaces

Neuhauser H, M Leopold, von Brevern M, et al: Las interrelaciones de la migraa, vrtigo y el vrtigo migraoso. Neurologa 2001; 56:
436-441
Enfermedad de meniere
Prdida auditiva
Vrtigo episdico Tinnitus.
fluctuante

Prevalencia estimada es de 0,2%, con las mujeres ligeramente ms


afectadas que los hombres.
Edema endolinftico: gentica, autoinmune, vascular, viral, alrgica, y
traumtico
Enfermedad de meniere
Audiometra - se debe
realizar en todos los
pacientes con sospecha de
enfermedad de Meniere
Prueba vestibular -puede
ser normal al inicio del
curso
Pruebas de laboratorio
incluye una bsqueda de
las condiciones
comrbidas sospechosos

Saeed SR. Fortnightly review. Diagnosis and treatment of Mnire's disease. BMJ 1998; 316:368.
Enfermedad de meniere
Los objetivos del tratamiento son
Reducir la frecuencia y severidad de los ataques de vrtigo
Reducir o eliminar la prdida de audicin y tinnitus asociado con los
ataques
Reducir al mnimo la discapacidad

Los ataques de vrtigo pueden ser controlados en un 90-


95 % de los pacientes por el tratamiento mdico
conservador

Greenberg, S. Nedzelski, J. M. Medical and noninvasive therapy for Meniere's disease. Otolaryngologic Clinics of North
America, 2010 43(5), 1081-1090.
Enfermedad de meniere
Ajustes de estilo de vida
Diurticos y betahistina
Rehabilitacin vestibular
Tratamiento intervencionista
1. Terapias destructivas: actan para reducir o eliminar las seales del
sistema laberntico afectado al cerebro
2. Tratamientos quirrgicos no destructivos: Reducir la acumulacin
de lquido en los espacios endolinftico o alterar la fisiologa de
lquidos y electrolitos.
Greenberg, S. Nedzelski, J. M. Medical and noninvasive therapy for Meniere's disease. Otolaryngologic Clinics of North
America, 2010 43(5), 1081-1090.
Vrtigo posicional paroxstico benigno
La prevalencia de vida de vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB) fue del 2,4 %
La prevalencia aumenta con la edad y fue siete veces mayor en los
mayores de 60 aos

El canal posterior est implicado en 85% de los


casos, seguido por el canal horizontal en el 10%

Hogue, J. D. (2015). Office evaluation of dizziness. Primary Care: Clinics


in Office Practice, 42(2), 249-258.
VPPB

Tratamiento
maniobras de reposicin de partculas
(efectiva en el 85% de los pacientes)
Los pacientes con episodios recurrentes despus del tratamiento
pueden aprender maniobras de auto-tratamiento
Hogue, J. D. (2015). Office evaluation of dizziness. Primary Care: Clinics in Office Practice, 42(2), 249-258.
ACV
El vrtigo es uno de los sntomas iniciales en el 48% de los pacientes
con accidente cerebrovascular
Sin embargo, el accidente cerebrovascular se diagnostica en menos
de 5% de los pacientes que presentan mareos.

Hogue, J. D. (2015). Office evaluation of dizziness. Primary Care: Clinics in Office Practice, 42(2), 249-258.
Tusa R, Gore R. Dizziness and vertigo: emergencies and management. Neurologic clinics. 2012. 30(1), 61-74.
Conclusiones

Definir mareo
Vrtigo central o perifrico
Signos de alarma
Episdico o agudo
Examen fsico
Manejo agudo y recomendaciones
GRACIAS