Vous êtes sur la page 1sur 25

PRE-ECLAMPSIA

J. Esteban Vargas Amaya


Interno de Medicina del HDJ
Es desconocida.
ETIOLOGIA 1. Implantacin placentaria con invasin trofoblstica
anormal de vasos uterinos
2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos
maternos, paternos (placentarios) y fetales
3. Mala Adaptacin de la madre a los cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal
4. Factores genticos, incluidos genes predisponentes
heredados e influencias epigenticas.

Estructura fisiopatolgica compuesta por 2 etapas:

* Primera etapa o de Injuria placentaria

*Segunda etapa o de Disfuncin endotelial e


Inflamacin Sistmica
PRIMERA ETAPA O DE INJURIA
PLACENTARIA:
Primeras 20 semanas de gestacin, ocurre
Placentacin Anmala.
Invasin defectuosa del trofoblasto extravellositario,
en la que las arterias espirales no sufren modificacin
(no hay reemplazo de capas endoteliales y media por
trofoblasto invasor), por lo que permanece en alta
resistencia al flujo sanguneo.

Traducindose en Vasoespasmo e Isquemia local Hipoxia y Dao placentario.


En la invasin endotelial, los citotrofoblastos
se diferencian a un fenotipo endotelial:

(pseudovasculognesis).

En la preeclampsia, los citotrofoblastos no


adoptan el fenotipo endotelial: la invasin de
las arterias espirales es escasa y stas
permanecen de pequeo calibre. Resultando
en isquemia placentaria

De: Karumanchi, SA, Maynard, SE, Stillman, IE, et al. Preeclampsia: A renal
perspective. Kidney Int 2005; 67:2101. Copyright 2005 Nature Publishing

Group.
SEGUNDA ETAPA O DE DISFUNCIN ENDOTELIAL E INFLAMACIN
SISTMICA:

* Disfuncin Endotelial:

Se caracteriza por aumento de la concentracin de agentes vasopresores y agregantes plaquetarios


(endotelina 1 y TBX A2) , y una disminucin de las sustancias vasodilatadoras y antiagregantes
plaquetarios (NO y PG2).

Mayor sensibilidad a la angiotensina II, Determinan un estado de vasoconstriccin.

* Inflamacin Sistmica:
En preeclampsia, es ms exagerada (los distintos marcadores de actividad pro inflamatoria,
se encuentran elevados)
CLASIFICACIN DE ESTADOS
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Hipertensin Hipertensin HTC con Hipertensin


Inducida por el Crnica preeclampsia Gestacional
Embarazo (HIE) agregada

Leve
Preeclampsia
Severa

Eclampsia HELLP
PRE ECLAMPSIA LEVE

Finalizacin de la gestacin: A partir de


las 37 semanas. El tratamiento definitivo
de la pre eclampsia es la finalizacin de la
gestacin.
PRE ECLAMPSIA SEVERA

Medidas Especficas en pre eclampsia severa.


a) Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin salina 9
%o a 45 gotas por minuto.
Preeclampsia: una contraccin del intra-vascular por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar
del edema. Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin salina al 9 0/00
a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides
500 cc (solucin de poligelina) a goteo rpido.

b) Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.


c) Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara
Venturi al 50%.
d) Control estricto de funciones vitales cada 10 - 15 minutos.
e) Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio para la prevencin de convulsiones.
Debe ser administrado por volutrol, con la siguiente solucin: Sulfato de Mg 20 % 50 cc +Solucin salina
9/1000 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque
en 15 minutos. Seguidos de una infusin de 1 gr por hora (10 cc por hora) y mantener la infusin por 24 horas.
Durante la administracin de S04Mg se debern realizar los siguientes controles:
Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones/minuto .
Diuresis: >25-30 mil hora.
Control de la saturacin de 02 mediante pulsioximetria .

Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg . Si adems hay depresin del
estado de conciencia o tendencia a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio
una ampolla e.v.
Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda.
El tratamiento se mantendr las primeras 24-48 horas postparto.
F). TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:
Slo si la PA sistlica es >= 160 mm Hg si la PA diastlica es >= 110 mm Hg.
Metildopa en dosis de 500 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial sistlica
entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial.
Nifedipino: 10 mg por va oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20
mg/6-8 horas. No por va sublingual.

Si con las medidas anteriores no se mantiene la PAs entre 120 y 150 mm Hg, entonces se puede administrar
nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30' hasta lograr el control de PA requerido, y como
mantenimiento 10 - 20 mg c/4-6 h, hasta mximo 120 mg/da. Disminuir medicacin si disminuye PA.El
tratamiento debe continuarse durante 7 das.
El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los receptores de la Angiotensina estn
contraindicados en el embarazo.
g) Solicitar evaluacin por la UCIM.

h) En caso de gestaciones < 34 semanas sin dao de rgano blanco, se proceder a administrar corticoides para
maduracin pulmonar fetal: Dexametasona 6 mg. EV. c/12 horas en 4 dosis Betametasona 12 mg. EV c/ 24 horas en
2 dosis.
CULMINACIN DEL EMBARAZO:

A) Si se trata de una gestacin >= 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez . Pulmonar fetal, se debe
concluir el embarazo.
b) Indicaciones de finalizacin del embarazo independientes de las semanas de gestacin:
a. Indicaciones maternas:
Plaquetopenia menor de 100,000 o plaquetopenia progresiva
Persistencia de hipertensin severa a pesar del tratamiento.
Signos prodrmicos de eclampsia. Eclampsia. Sndrome HELLP.
Deterioro progresivo de la funcin renal u oligoanuria persistente.
Deterioro progresivo de la funcin heptica.
Hemorragia cerebral, Edema pulmonar, Hematoma subcapsular heptico o rotura heptica
Desprendimiento prematuro de placenta
Cefalea persistente o alteraciones visuales
Dolor persisten en epigastrio o hipocondrio derecho
b. Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de prdida del binestar fetal:
- Registro cardiotocogrfico patolgico .
- Perfil biofisico < 4.
- Restriccin severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con distole ausente o
revertida.
- Oligohidramnios
- Restriccin del crecimiento intrauterino
VA DEL PARTO

Va vaginal es preferible a la cesrea.


Eleccin de la va de parto segn factores como la presentacin, las condiciones cervicales, la
edad gestacional.
Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduracin cervical.
En las gestantes con pre eclampsia severa se debe solicitar una consulta pre anestsica previa
al parto.
La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un buen control de la
hipertensin y mejora el flujo sanguneo tero-placentario, por lo que es la tcnica de eleccin
en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.
CONTROL POSTPARTO

a) Monitoreo estricto de funciones vitales.


b) Control estricto de recuento de plaquetas, urea y creatinina, transaminasas
c) Control de diuresis horaria
d) Monitoreo de saturacin de 02
e) Control estricto de la administracin de lquidos: por el riesgo incrementado de exacerbacin de la
hipertensin y de edema de pulmn en esta fase.
Porque hay aumento de la infusin de Iiquidos durante el periparto (prehidratacin para anestesia, administracin
de varias medicaciones en perfusin continua) y la movilizacin de lquidos desde el espacio extra vascular hacia
el intravascular.
La infusin total de lquidos debe limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 mI/hora 1
ml/Kg/hora.
F) Control de la hipertensin con los mismos frmacos utilizados anteparto.
La hipertensin, despus de una fase inicial de mejora, puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6 dia.
Ya se puede usar IECAS. El tratamiento hipotensor se suspender tras 48 horas de presin arterial normal.
g) El tratamiento con S04Mg se mantendr por un periodo de 24 a 48 horas.
Si PA se normaliza y no hay signos prodrmcos de eclampsia suspender a las 24 horas.
Si transcurridas 48 horas persisten los signos prodrmicos: mantener tratamiento 24 horas ms.

No dar de alta antes del 3 o 4 da postparto si fue una preclampsia severa,


aunque est asintomtica.
CRITERIOS DEL ALTA:
_ Alta al 3 o 4 da post parto s la PA es menor de 150/100 mm Hg.
_ Exmenes de laboratorio normales (perfiles de coagulacin, renal y heptico).
_Paciente asintomtica.

CONTROL POST PARTO AMBULATORIO:


_Evaluacin semanal primeras 12 semanas post parto en los caso de pre eclampsia severa.
_ Suspender antihipertensivos tras 48 horas de PA normal.
_No recomendar AINES post parto si la hipertensin arterial es dificil de controlar.

_ Si despus de 12 semanas post parto persiste hipertensa, catalogar como hipertensin crnica.