CUIDADOS NEUROCRITICO EN

OCLUSION DE GRANDES
VASOS INTRACEREBRALES
MR2. JAIME AREVALO PANDURO

NEUROLOGIA

HNGAI
 ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA

Ictus isqumico:85%
Aterotrombotico (Estenosis)
Embolico (cardioemblico o ateroemblico)
Lacunar o de pequeos vasos (dimetro menor
de 1.5 cm).
De etiologa inhabitual: alt, metablicas, MAV,
SMP, infecciones.
Etiologia Indeterminada (ESUS)

Ictus hemorrgico: 15%

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):1539

 A. CAROTIDA
INTERNA

A. CEREBRAL
MEDIA

A. VERTEBRAL
 GENERALIDADES

5ta causa de muerte y 1er en discapacidad en EEUU.

Incidencia 680 000/ao, mortalidad 53%, morbilidad 95%.
Tromblisis y terapia endovascular cambiaron los paradigmas del manejo ICTUS
Agudo.
Mejores resultados si se combinan que solo la Tromblisis.
Manejo multidisciplinario.

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

LAS 8 DS
Deteccin: Reconocimiento del ICTUS
Envo: Activacin inmediata del sistema de emergencia y traslado
al hopital
Entrega: Triaje y transporte rpidos a la mayora de los hospitales
apropiados de un accidente cerebrovascular
Puerta: triaje y envi a unidad trauma shock
Datos: Evaluacin rpida en emergencia, activacin del equipo de
ICTUS, estudios de laboratorio e imgenes cerebrales
Decisin: Diagnstico y determinacin de la terapia ms
adecuada; discusin con el paciente y la familia
Medicamento: Administracin de medicamentos apropiados u
otras intervenciones
Disposicin: Admisin oportuna a la unidad de ICTUS, unidad de
cuidados intensivos, o transferencia.

Stroke March 2013

 ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY
CT SCORE (ASPECTS)
ACM dividida en 10 regiones:
3 subcorticales: Caudado, lenticular y capsula
interna.

7 corticales: M1,M2,M3,M4,M5,M6 e nsula.

Se valora con TEMC sc (pre y post trombolisis).
Valor : < 7 se asocia fuertemente a dependencia,
transformacin hemorrgica y muerte a los 3 meses.

La fiabilidad inter e intra-observador es excelente.

Pacientes > 85 aos o con ECV secuelar mltiple???
 ANGIO-TEM (CTA)

Deteccin de estenosis/oclusin arterial intracraneal

Sensibilidad 92-100 %
Especificidad 82-100%
CTA es ms sensible que la TEMC sc, para la deteccin de ictus
isqumico agudo.
CTA se ha convertido en la prueba estndar para derivar pacientes
que sern tratados con trombolisis intravenosa o intraarterial.

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
 SELECCIN DE PACIENTE

5 objetivos de evaluacin inicial que deben cumplirse lo ms rpidamente posible para

determinar la candidatura de la reperfusin endovascular:
1. . Confirme un ICTUS (es decir, excluya la hemorragia como causa del ictus por imgenes).
2. Determinar la elegibilidad del paciente para r-tPA intravenosa y administrar lo ms
rpidamente posible.
3. Confirme o excluir la presencia de un oclusin de vaso proximal intracraneal por
ANGIOTEM).
4. Determinar si es candidato para trombectoma mecnica. (equipo neurointervencionista).
5. Proporcionar un manejo mdica agresivo y ptimo para limitar la expansin del infarto o la
transformacin hemorrgica hasta que se establezca la reperfusin
 CRITERIOS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
(TE) (CLASE I; NIVEL DE EVIDENCIA A)

1. MRS (Rankin mod) Pre ictus 1

2. Ictus con indicacin de r-tPA (<4,5 hrs)
3. Oclusin de ICA o ACM proximal (M1)
4. Edad 18 aos
5. NIHSS 6
6. ASPECTS de 6.
7. Inicio de los sntomas 6 horas.
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Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
 ESO KAROLINSKA STROKE
(FEBRERO 2015)
La oclusin proximal vascular dx tcnicas no invasivas (AngioTEM/Angio RNM) antes
de TE.
NIHSS de 9 en < 03 Hrs pueden indicar la presencia de oclusin de vaso grande.
infarto extenso ( ASPECTS < 7) pueden ser inadecuado para TE.
>80 aos (nica restriccin) no contraindica TE.
TE puede ser indicado en r-tPA excluidos.
TE de la AB : TEV + TM (IIa; B)
El tratamiento del ictus es bajo un equipo multi-disciplinario.
 TE AHA/ASA 2015

TE puede ser indicado en r-tPA excluidos (IIa; C).

Se podra usar TE (sntomas 6 horas): M2,M3, A1, V4, B y P1 (IIb;
C)
TE < 18 aos (IIb; C)
Angioplastia/ Stenting carotideo proximal en TE (II b; C)
Sedacin conciente >> Anestesia general (II b; C)
Uso de Perfusin CT (II b; C)

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Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
ESCALA DE REPERFUSIN ANGIOGRAFICA
NO REPERFUSIN
REPERFUSIN
RECANALIZACIN DE GRANDES VASOS
(PERMEABILIDAD ARTERIAL)
Varan segn la intervencin:
Espontnea: 24,1 %
Trombolisis endovenosa: 46,2 %
Trombolisis intraarterial: 63,2 %
Trombolisis endovenosa +
intraarterial: 67,5 %
Trombectoma mecnica: 83,6 %

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 FACTORES QUE AFECTAN LA
RECANALIZACIN
Hematocrito elevado
NIHSS elevado al ingreso, edad, HTA, DBT 2 y oclusin
de la ACI extracranial (Tandem).
Tamao y localizacin del trombo (M1,A1,B)
La edad y la composicin del trombo.
Reoclusin: Aprox. 34 %
Recanalizacin(Rc) no siempre es reperfusin(Rp)!!
Rc completa y Rp incompleta: Microfragmentacin y
migracin distal del trombo.
Rp sin Rc: Por colateralizacin
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Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare
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 INTRAPROCEDURAL HEMODYNAMIC
MANAGEMENT
EL OBJETIVO ES ASEGURAR UN BUEN FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL:
En paciente que recibieron r-tPA previamente: <180/105 mmHg
En paciente que no recibieron r.tPA previo: <220/110 mmHg, las primeras 24
horas.
En pacientes con revascularizacin exitosa (TICI 2B o 3): PAS<140mmHg o
PAM>65mmHg.
En paciente con revascularizacin no exitosa (TICI 2 A o menos): <180/105
mmHg en 24 horas.

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

 INTRA AND POST PROCEDURAL
HEMODYNAMIC MANAGEMENT

Nicardipino 2.5-15mg/h
Labetalol 2-8mg/minuto
nicardipino>>labetalol (hipotensin y bradicardia)
Agonistas alfa-adrenrgicos (hipertensin): no hay estudios
que respalden su uso

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

 ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULATES

Uso en las 48 horas posteriores al ICTUS: aspirina 81- 325mg, reduce el riesgo de
nuevo eventos a los 90 das.
La doble anti agregacin (aspirina 100mg + clopidogrel 75mg), indicado para ICTUS
menor y AIT alto riesgo.
La anticoagulacin con warfarina se reserva a pacientes con FA no valvular mas
ICTUS
El objetivo es alcanzar INR 2-3. iniciar dentro de los primero 7 a 14 das del ICTUS
Si hay transformacin hemorrgica, no iniciar anticoagulacin hasta 10-14 das,
previo control por imgenes.

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016
 REPERFUSION INJURY AND MANAGEMENT

Transformacin hemorrgica por reperfusin: vasodilatacin anormal (aumento de VSC),

perfusin de lujo, aumento de tasa metablica cerebral de O2 con aumento de ac lctico,
liberacin de glutamato extracelular ruptura de BHE.
Factores de riEsgo: ASPECTS <7, TIMI >2, Oclusion En Tanden, Hiperglucemia,.
Transformacin hemorrgica por tromoboliticos:
criopresipitado 10U
Acido tranexanico 10-15mg/kg en 20 minutos
Acido aminocaproico 5g IV.

Si ICH post trombectoria: sulfato de protamina para revertir efectos del uso de heparina.

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):93110

 AIRWAY MANAGEMENT AND MECHANICAL
VENTILATION
Indicaciones comunes de intubacin:
Escala de Glasgow (GCS)< 8 puntos
Preparacin para procedimiento endovascular
Manejo del PIC y edema cerebral
Hipoxemia (PO2<60mmHg), hipercapnia, edema pulmonar.

Secuencia rpida de intubacin:

Etomidato 0.2-0.3mg/kg (no cambios en PA)
Rocuronio 0.6-1.2mg/kg (PAM y PIC sin modificacin)

Sedacion consiente >> AG: propofol, midazolam, fentanilo

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016
 CEREBRAL EDEMA

Se debe reconocer signos de clnicos de HIC (Cushing), GCS bajo, pupilas dilatadas,
postura extensora.
El manejo inicial: elevar cama 30 a 45 , evitar compresiones a nivel del cuello
Terapia osmolar debe iniciar:
Manitol 1 a 1.5g/kg (evitar en deshidratados o THE graves)
Solicion hipertnicas 3% (evitar en pacientes con sobre carga de liquidos)
(objetivo es mantener la osmolaridad >340mOsm/l)

Hemicraniectomia descompresiva: en ictus maligno

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

 OTRO CUIDADOS POST PROCEDIMIENTO

Monitoreo cardiaco (disritmias)

Profilaxis de trombosis venosa profunda (>24 a 48 horas)
Control de la temperatura (excluir causa infecciosa)
Control de glucosa (140-180mg/dl)
Profilaxis gastrointestinal (inh bomba, anti H2)

Journal of Intensive Care Medicine 1-15, 2016

Journal of Intensive Care
Medicine 1-15, 2016
GRACIAS.
EL TIEMPO ES CEREBRO