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SNDROME DA IMUNO DEFICINCIA

ADQUIRIDA (AIDS)

Profa. Me. Diana C. Lacerda Mota


Descoberta:

Em 1981, o Centro de Controle de


Doenas (CDC) dos EUA, identificou um
grande nmero de pacientes
homossexuais do sexo masculino, em Los
Angeles, que apresentavam Sarcoma de
Kaposi, pneumonia por Pneumocystis
carinii e comprometimento do sistema
imune.
Isolamento do Vrus:

-Na Frana, por Luc Montaigner


-Nos EUA, por Robert Gallo

Em 1982:
Um comit internacional recomendou o
termo:
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana

Retrovrus, com genoma RNA, da


famlia Retroviridae e subfamlia
Lentivirinae.

Pertence ao grupo dos retrovrus


que necessitam da enzima
transcriptase reversa para se
multiplicar, responsvel pela
transcrio do RNA viral em
uma cpia de DNA, que pode
ento integrar-se ao genoma do Envelope de
protena.
hospedeiro.
Origem
Ainda um mistrio. A maioria dos cientistas supe
que a transmisso ao Homem ocorreu atravs de
macacos portadores do vrus SIV
(Imunodeficincia Smia do chimpanz) na
frica, cujo cdigo gentico foi comparado com
amostras de HIV, revelando similaridade.

Todos tm capacidade de infectar linfcitos atravs do


receptor CD4.
Origem
Caso mais antigo confirmado:

Vem da frica o caso mais antigo de infeco por HIV


conhecido, um homem morto em 1959 no Congo.

A coincidncia gentica e geogrfica confirma que o HIV


passou para o Homem por contato de caadores com
sangue dos animais abatidos.
Resistncia

O HIV bastante lbil no meio


externo, sendo inativado por uma
variedade de agentes fsicos
(calor) e qumicos (hipoclorito de
sdio).
Estimativa de adultos e crianas vivendo com
HIV/Aids 2011

(UNAIDS, 2012; WHO, 2013)


Estimativa de adultos e crianas recentemente
infectados pelo HIV 2011

(UNAIDS, 2012;
(UNAIDS, WHO,
2012; WHO,2013)
2013)
Pessoas vivendo com HIV, 1990 2011

(UNAIDS, 2012; WHO, 2013)


Novas infeces do HIV e bitos relacionados a
AIDS, 1990 - 2011

(UNAIDS, 2012; WHO, 2013)


BOLETIM EPIDEMIOLGICO HIV/AIDS

1980 at junho 2013

686.478 casos registrados de AIDS

Homens 445.197 (64,9%)

Mulheres 241.223 (35,1%)

Brasil, 2013
Distribuio percentual de caso de aids por regio de
residncia. Brasil 1980 a 2013

Brasil, 2013
Etiologia

Causa de base da AIDS: infeco primria


por HIV.
Formas de Transmisso:

Sexual;

Sangnea (em receptores de sangue ou


hemoderivados e em usurios de drogas
injetveis);

Vertical (da me para o filho, durante a


gestao, parto ou por aleitamento)

Transmisso ocupacional (acidentes com


instrumentos prfuro-cortantes contaminados
com sangue de pacientes infectados).
Sexual:

Principal forma de exposio ao vrus em todo o mundo;

Segundo a OMS, a transmisso heterossexual, nas relaes sem o


uso de preservativo, a mais frequente;

Na frica Sub-Sahariana a principal forma de transmisso;

Nos pases desenvolvidos as relaes homossexuais ainda so


responsveis por um maior nmero de casos.
Sangunea

Associada ao uso de drogas injetveis,


devido ao compartilhamento de seringas
e agulhas.

Transmisso mediante transfuso de


sangue e derivados cada vez menos
frequente.
Vertical

Vem aumentando devido maior transmisso


heterossexual.

Taxas de infeco:
-frica: 30 a 40%
-Europa e Amrica do Norte: 15 a 29%

Risco de transmisso da me para o filho pode ser reduzido


em at 67% com o uso do AZT (zidovudina) durante a
gestao, no momento do parto e para criana por 6
semanas.
Ocupacional
Estima-se que o risco de contrair o HIV
aps uma exposio percutnea a sangue
contaminado seja de aproximadamente
0,3%.

No caso de exposio de mucosas este


risco de aproximadamente 0,1%.
O HIV no transmitido:
Fisiopatologia:

O HIV invade o ncleo gentico das clulas CD4+


ou linfcitos T auxiliares.

A infeco por HIV causa depleo progressiva


das clulas CD4+, o que leva a imunodeficincia,
infeces oportunistas e neoplasias.
Ciclo vital do HIV na clula humana
1- Ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao
receptor especfico da superfcie celular
(principalmente linfcitos T-CD4);

2- Fuso do envelope do vrus com a membrana da


clula hospedeira;

3- Liberao do genoma do vrus para o citoplasma


da clula hospedeira;

4- Transcrio do RNA viral em DNA


complementar, dependente da enzima
transcriptase reversa;
5- Transporte do DNA complementar para o
ncleo da clula, onde pode haver integrao
no genoma celular (provrus), dependente da
enzima integrase, ou a permanncia em forma
circular, isoladamente;

6 - O provrus reativado, e produz RNA


mensageiro viral, indo para o citoplasma da
clula;

7 - Protenas virais so produzidas e


quebradas em subunidades, por intermdio da
enzima protease;
8 - As protenas virais produzidas
regulam a sntese de novos genomas
virais, e formam a estrutura externa
de outros vrus que sero liberados
pela clula hospedeira; e

9 - O vrion recm-formado liberado


para o meio circundante da clula
hospedeira, podendo permanecer no
fludo extracelular, ou infectar novas
clulas.
Ligao
Ciclo vital do HIV na clula humana
Fuso Inibidor de
fuso

Antagonista
CCR5

Liberao

Replicao do
Genoma

Transcrio Protenas virais

Inibidores formam novos


vrus
da TR Sntese de Protenas

Inibidores das
Enzimas Integrase
Transporte do DNA e Protease Enzima protease

Integrase
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)

TARV inibe a replicao do HIV,

reduzindo o RNA viral e, assim, a elevao

dos linfcitos T CD4+, clulas-alvo do HIV

1996
(UNAIDS/WHO, 2011; WASTI et. al., 2012)

O tempo de sobrevida dos pacientes HIV/aids


aumentou significativamente aps a introduo
da TARV
SUCESSO DA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Gill et al., CID (2010)


ITR IP Inibidor Integrase
Abacavir (ABC) Atazanavir (ATV) Raltegravir (RAL)
Didanosine (ddI) Darunavir (DRV) Elvitegravir (EVG)
Emtricitabine (FTC) Fosamprenavir (FPV)
Lamivudine (3TC) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Lopinavir (LPV) Inibidor Fuso
Tenofovir (TDF) Nelfinavir (NFV) Enfuvirtide (ENF, T-20)
Zidovudine (AZT, ZDV) Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Delavirdine (DLV) Antagonista CCR5
Tipranavir (TPV)
Efavirenz (EFV) Maraviroc (MVC)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
Promoo do uso de preservativos;

Promoo do uso de agulhas e seringas


esterilizadas ou descartveis;

Controle de sangue e derivados;

Adoo de cuidados na exposio


ocupacional a material biolgico.
ASPECTOS CLNICOS

A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro


fases clnicas:

1) Infeco aguda;

2) Fase assintomtica, tambm conhecida como


latncia clnica;

3) Fase sintomtica inicial; e

4) Aids
EVOLUO NATURAL DA INFECO
1. Infeco aguda

Ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes.

Sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia,


faringite, mialgia e adinamia, artralgia, ulceraes
muco-cutneas envolvendo mucosa oral, esfago e
genitlia, hiporexia, cefalia, fotofobia, perda de peso,
nuseas e vmitos;
2. Fase Assintomtica

O estado clnico bsico mnimo ou inexistente.

A abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu


seguimento prende-se a uma histria clnica prvia,
investigando condies de base como HAS, diabetes,
DPOC, doenas hepticas, renais, pulmonares,
intestinais, DST, tuberculose, doenas psiquitricas,
enfim, situaes que podem complicar ou serem
agravantes em alguma fase de desenvolvimento da
doena pelo HIV.
3. Fase sintomtica inicial

Sudorese noturna
Fadiga
Emagrecimento
Diarria
Sinusopatias
Candidase Oral e Vaginal
Leucoplasia Pilosa Oral (mononucleose)
Gengivite
lceras Aftosas
Herpes Simples Recorrente e Herpes Zoster
Trombocitopenia (reduo do nmero de plaquetas)
Doenas Oportunistas
So doenas que se desenvolvem em decorrncia
de uma alterao imunitria do hospedeiro.

Estas so geralmente de origem infecciosa,


porm vrias neoplasias tambm podem ser
consideradas oportunistas.

As infeces oportunistas (IO) podem ser


causadas por microrganismos no considerados
usualmente patognicos, ou seja, no capazes de
desencadear doena em pessoas com sistema
imune normal.
Ex. de Doenas Oportunistas:
Vrus: Herpes simples, Herpes Zoster

Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo


Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S.
pneumoniae), Salmonelose.

Fungos: Pneumocistose, Criptococose, Histoplasmose,


Candidase.

Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase.

Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas Hodgkin e no-


Hodgkin.
Infeces Oportunsticas
Leucoplasia
de lngua
(leses)
Sarcoma de Kaposi
Herpes Vrus Humano 8
(HHV-8)
Classificao:

Segundo o CDC (1993) a AIDS


classificada em trs estgios:

clulas CD4
Estgio Inicial da Doena:

Contagem de clulas CD4 > 500 cel/mm3


Sintomatologia

Declnio da contagem de CD4 de 50


cel/mm3 por ano.
- Estgio Intermedirio da Doena:

Contagem de clulas CD4 entre 200 e 500


cel/mm3
Sintomatologia: candidase oral e vaginal,
neuropatia perifrica, Herpes Zoster e
febre.
- Estgio Final da Doena:

Contagem de clulas CD4 < 200 cel/mm3

Sintomatologia: doenas neurolgicas,


infeces oportunistas, tumores.
Dois avanos recentes alteraram
a forma de tratamento da doena por HIV
e os resultados subsequentes:

Uso e aplicao do teste de carga viral: um


exame que avalia a quantidade de vrus presente
em uma certa quantidade de sangue - o impacto
que eles tero na sade do paciente;

Exploso de novas drogas anti-retrovirais que


se encontram disponveis e so utilizadas em
combinao mtua.
Indicaes para o incio da Terapia Anti-
Retroviral em pacientes com infeco por HIV
Categoria Clnica Contagem de clulas Recomendao
CD4+
Sintomtico (AIDS, aftas, Qualquer valor Tratar
febre inexplicada)

Assintomtico Clulas CD4+ < 500/mm3 Deve ser oferecido


tratamento. A fora ou
recomendao baseia-se
no prognstico de
sobrevida livre da doena;

Assintomtico Clulas CD4+ > 500/mm3 Muitos especialistas


retardam a terapia e
observam;
alguns fazem o
tratamento.
Efeitos teraputicos da Terapia anti-retroviral altamente
ativa (HAART Highly active antiretrovial therapy):

diminuio das infeces oportunistas;

controle da multiplicao da carga viral;

controle da Wasting Syndrome (Sndrome


comsumptiva ou constitucional) associada
ao HIV;
TARV tem mostrado um impacto positivo e significativo
no aumento da expectativa de vida dos pacientes
HIV/aids. Apesar do sucesso, esta terapia no est
isenta de efeitos colaterais.

Evidncias recentes mostraram que a infeco crnica


pelo HIV e o uso da TARV levam ao um processo de
inflamao crnica contribuindo p/ um aumento nos
riscos de causas de morbidade e mortalidade.
HIV + TARV = Disfuno Mitocondrial nos Adipcitos

Lipodistrofia
Patognese

HIV

Lipodistrofia
F. Genticos/
ambientais TARVc

Carr et al. 1998/Lancet 351:1881-83


LIPOHIPERTROFIA

Regio intra-abdominal
Dorso cervical
Aumento de mamas
LIPOATROFIA

Gordura subcutnea da face: temporas e


bochechas

Extremidades: braos, pernas e panturrilha

Veias proeminentes, Diminuio das ndegas


Fatores de riscos relacionados lipodistrofia

Lipoatrofia Lipohipertrofia Ambos


Baixo ndice de gordura Inibidores de Protease Durao da TARV
corporal
Sexo feminino Baixa contagem
Homens de clulas T CD4+
Alto ndice de gordura
Incio da TARV com corporal Alta carga viral
infeco avanada pelo
HIV Hipertrigliceridemia
nas mulheres aumento das mamas e
diminuio das coxas;

aumento do colesterol LDL e VLDL e


triglicerdeos;

alterao no metabolismo glicdico,


resistncia insulina, diabetes.

A lipodistrofia um efeito colateral que vem


causando muitos transtornos a pessoas soropositivas.
Lipodistrofia Critrio de Diagnstico

absoro
Relato do
Dupla dedas
paciente raios-x (DXA) na distribuio
alteraes
de gordura computadorizada
Tomografia corporal associado a confirmao
Ressonncia magntica
dessas alteraes pela inspeo do avaliador.

Fornecem
Medidas imagens diretas do tecido
antropomtricas adiposo e
circunferncias
auxiliam
e dobras o diagnstico da lipodistrofia
cutneas
Ilustrao da progresso da lipodistrofia
em pacientes em uso de TARV

Alguma LIPO+
Lipoatrofia
Abdominal Central

(%)

Tempo em meses
1996 A natureza da
TARV doena do HIV

Inflamao
Crnica Imunodeficincia

Estes dois fnomenos esto intimamente ligados na


doena, tanto em tratados e no tratados
Inflamao Crnica pelo HIV

Fatores
genticos Lipodistrofia Toxicidade
e TARVc
ambientais
Dietary Intervention Prevents Dyslipidemia
Associated With Highly Active Antiretroviral
Therapy in Human Immunodeficiency Virus
Type 1Infected Individuals

Lazzaretti RK., Kuhmmer R., Sprinz E., Polanczyk CA., Ribeiro


Jp.
J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 13; 59(11):979-88
Avaliar a eficcia da interveno diettica sobre os
lipdios sricos de pacientes infectados pelo HIV no
incio da terapia antirretroviral
83 pacientes HIV+

Sem uso prvio de TARV e com indicao para iniciar

Randomizados aleatoriamente:

Grupo Dieta c/ TARV, n=43

Grupo Controle c/ TARV, n=40 (sem interveno da dieta)

12 meses de acompanhamento

Adultos jovens c/ idade mdia 37-38 anos


Material educativo para tratamento
de Hiperlipidemia (ATP III)

- GRUPO DIETA

http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/atp3full.pdf
Resultados
Resultados
Efeitos da interveno de 12 meses no IMC

Grupo Controle aps 12 meses


IMC p<0.001
Efeitos da interveno de 12 meses Colesterol total

Grupo Controle CT p<0.001


Efeitos da interveno de 12 meses no LDL

Grupo Controle LDL p<0.001


Efeitos da interveno de 12 meses no Triglicrides

Grupo Controle TG p<0.001


Dietoterapia e Lipodistrofia

- Reduzir a ingesto de AG saturados e AG Trans


- Reduzir o consumo de carboidrato simples
- Ingesto de fibras dietticas
- Alimentos fontes de fitoesteris, vitaminas e minerais
- Reduzir o consumo de bebidas alcolicas
- Cessar o tabagismo
- Valorizao da atividade fsica regular
Desnutrio x Aids:
Caracterizada pela perda ponderal involuntria maior
que 10% do peso corporal, enfraquecimento crnico,
diarria (> 2 evacuaes lquidas por > 30 dias),

Febre documentada por mais de 30 dias intermitente


ou constante e

Perda muscular corprea conhecida como Wasting


Sindrome Sndrome Consumptiva.
Desnutrio em pacientes com Aids est
associada a vrios mecanismos:
Baixa ingesto protico-calrica

Diarria

Alteraes metablicas

- Aumento do gasto energtico

- Sntese protica diminuda

- Aumento da lipognese, hipertrigliceridemia,


hipercolesterolemia, hiperglicemia.
Infeces oportunistas

Alteraes neurolgicas

Fatores psicolgicos

Deficincias de vitaminas e minerais


Terapia Nutricional em
Pacientes com Aids
Terapia Nutricional
Objetivos:

Evitar ou reverter a desnutrio, fornecendo nveis


adequados de macro e micronutrientes;

Minimizar os efeitos da terapia anti-retroviral;

Manter a composio corporal (preservar a massa


celular corprea);

Promover melhor qualidade de vida.


Avaliao Nutricional

Deve contemplar: histria, exame


fsico, antropometria, exames
laboratoriais e BIA.
Recomendaes de energia e protenas em Aids

HIV assintomticos HIV sintomticos

25 30Kcal/Kg de peso 35 40Kcal/Kg de peso/dia

0,8 1,25g de ptn/Kg peso/dia 1,5 2,0g ptn/kg de peso/dia

H.Benedict (1919)
FI: 1,25
Suplementao Oral: preferida para
atingir necessidades energticas;

Nutrico Enteral: mesma indicao das


demais patologias.

Tem sido eficiente para a correo da


desnutrio em pacientes gravemente
desnutridos com AIDS.
Nutrico Parenteral: indicada quando a via
oral ou enteral no for tolerada em
quantidades adequadas para atingir
necessidades nutricionais.

Utilizada em casos de diarria intratvel,


obstruo intestinal, ou quando a nutrio
enteral estiver contra-indicada.
Orientaes nutricional em pacientes com AIDS
Perda de apetite:

Orientar refeies fracionadas (com intervalo


de 2-3h)

Consumir os alimentos que mais preferir

Horrios de maior apetite

Consumir alimentos com alta densidade


energtico-protica
Sopas, caldos, mingaus e vitaminas
engrossados com mdulos de energia e
protenas

Evitar lquidos durante as refeies

Comer em ambiente tranquilo e agradvel

Mastigar bem os alimentos


Com nuseas e vmitos:

Preferir alimentos salgados e secos

Fracionar as refeies (5 6x/dia)

Preferir alimentos de mais fcil digesto

Sucos e vitaminas

Mastigar bem os alimentos

Comer em ambiente tranquilo e agradvel


Com diarria:
Evitar leite e derivados, substituir por leite de soja;

Evitar alimentos ricos em fibras insolveis; preferir


fibras solveis.

Evitar leguminosas;

Preferir carnes magras e brancas;

Preferir carnes cozidas, grelhadas ou assadas;

Beber bastante lquido;

Fracionar as refeies (5 6x).


Consumo dirio de frutas e
hortalias para aumentar
imunidade:
Higienizar bem os alimentos
para evitar contaminao e
infeces oportunistas
ESTUDO DE CASO 1
Paciente M.A.S., sexo feminino, 42 anos, apresenta diagnstico de infeco por
HIV h mais de 6 anos. Faz acompanhamento ambulatorial e est em terapia
anti-retroviral h cinco anos com utilizao de inibidores de protease. A
paciente leva uma vida normal e pratica caminhada todos os dias (1 hra/dia).
Apesar dos cuidados com a forma fsica e sade, seus valores de lpides deram
alterados nos exames bioqumicos:

Colesterol total: 273mg/dL


Seu peso permanece estvel
HDL: 22mg/dL
desde o diagnstico da doena
LDL: 150mg/dL
(peso=60kg/altura=163cm).
TG: 480mg/dL

Nos ltimos tempos a paciente tem notado mudanas na sua composio


corporal, verificou que sua circunferncia abdominal aumentou e a gordura
dorsocervical tambm.
a) Faa as estimativas das necessidades energticas e protenas para a paciente.
b) Quais as orientaes nutricionais voc faria para a melhora do perfil lipdico da
paciente?
c) Qual a sua opinio a respeito das razes para o aumento da circunferncia
abdominal e gordura dorsocervical ?
ESTUDO DE CASO 2
R.S. um paciente do sexo masculino de 59 anos soropositivo, apresenta
64kg e mede 170cm, seu peso usual era 76 kg. Est em terapia anti-
retroviral h 8 anos. Sua ltima contagem de clulas CD4 foi de
250cel/mm3.

Atualmente apresenta herpes zoster nos lbios. No est se sentindo bem e


por isso parou de realizar atividade fsica. No apresenta diarria e o
intestino apresenta funcionamento normal. O paciente foi encaminhado ao
Setor de Nutrio, que detectou em seu recordatrio de 24 horas uma
ingesto de 1400 kcal e aproximadamente 42g de ptn/dia.O paciente mora
sozinho e tem dificuldades para cozinhar, pois refere no ter muitas idias
ou recursos para realizar uma dieta adequada.

a) Quais as recomendaes de energia e protena para esse paciente?


b) Qual a sugesto para melhorar a ingesto calrica, visto que a herpes
est dificultando a ingesto de alguns alimentos?
c) Quais recomendaes dietticas prticas voc faria para auxiliar o
tratamento diettico desse paciente?