DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Ivn Dueas Espn, MD PhD

PUCE, 2017
 EVALUACIN DEL DOLOR
EPIDEMIOLOGA (BREVE)
 EVALUACIN DEL DOLOR
HISTORIA
 EVALUACIN DEL DOLOR
EXAMEN FSICO (TIEMPOS DE EXAMINACIN
ABDOMINAL)
 EVALUACIN DEL DOLOR
ANLISIS DE LABORATORIO
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
EPIGASTRALGIA
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
APROXIMACIN DIAGNSTICA
 EVALUACIN DEL DOLOR
OTRAS POSIBILIDADES ETIOLGICAS
 PANCREATITIS
CLASIFICACIN?
 PANCREATITIS
MANIFESTACIONES CLNICAS?

Approximately 5 to 10 percent of patients with

acute severe pancreatitis may have painless
disease and have unexplained hypotension
 PANCREATITIS
EXAMEN FSICO?
 PANCREATITIS
EXAMEN FSICO?
In 3 percent of patients with acute Pancreatitis,
ecchymotic discoloration may be observed in the
periumbilical region (Cullen's sign) or along the
flank (Grey Turner sign. These findings, although
nonspecific, suggest the presence of
retroperitoneal bleeding in the setting of
pancreatic necrosis
 PANCREATITIS
HALLAZGOS DE LABORATORIO?
 PANCREATITIS
HALLAZGOS DE LABORATORIO?
AMILASA?
LIPASA?
OTRAS ENZIMAS?
OTROS BIOMARCADORES?
 PANCREATITIS
HALLAZGOS DE IMAGEN?
RX DE ABDOMEN?
ULTRASONIDO?
TAC?
IRM?
 PANCREATITIS
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO?
 PANCREATITIS
ETIOLOGA?
 PANCREATITIS
ESTADIAJE - SCORING
 PANCREATITIS
QU ES SIRS?
 PANCREATITIS
CRITERIOS PARA UCI?
 PANCREATITIS
Indications for monitored or intensive care Admission
to an intensive care unit setting is indicated in the following
patients:
Patients with severe acute pancreatitis
Patients with acute pancreatitis and one or more of the following
parameters:
Pulse <40 or >150 beats/minute
Systolic arterial pressure <80 mmHg or mean arterial pressure <60
mmHg or diastolic arterial pressure >120 mmHg
Respiratory rate >35 breaths/minute
Serum sodium <110 mmol/L or >170 mmol/L
Serum potassium <2.0 mmol/L or >7.0 mmol/L
PaO2 <50 mmHg
pH <7.1 or >7.7
Serum glucose >800 mg/dL
Serum calcium >15 mg/dL
Anuria
Coma
 PANCREATITIS
In patients with severe acute pancreatitis, intensive care
unit monitoring and support of pulmonary, renal,
circulatory, and hepatobiliary function may minimize
systemic sequelae. Transfer to a monitored or intensive
care unit may be considered in the following patients,
although it is not uncommon for these patients to be
treated on the floor in centers with significant expertise in
acute pancreatitis:
APACHE II score >8 in the first 24 hours of admission
Persistent (>48 hours) SIRS
Elevated hematocrit (>44 percent), blood urea nitrogen (BUN)
(>20 mg/dL), or creatinine (>1.8 mg/dL)
Age >60 years
Underlying cardiac or pulmonary disease, obesity
 Pancreatitis
Severidad y pronstico
utilidad del juicio clnico?
qu hay de las variables: edad, sexo, alcoholismo,
obesidad, etc.?
qu es el BUN y qu es la Urea?, BUN:crea?
 Pancreatitis
Severidad y pronstico
utilidad del juicio clnico?
qu hay de las variables: edad, sexo, alcoholismo,
obesidad, etc.?
qu es el BUN y qu es la Urea?, BUN:crea?
Escalas?
 Pancreatitis
Qu es el Acute Physiology and Chronic
Health Examination (APACHE) II score
 Pancreatitis
Qu es el Acute Physiology and Chronic Health
Examination (APACHE) II score
Cuenta con 12 medidas fisiolgicas y puntos adicionales basados
en la edad y presencia de enfermedad crnica.
Es probablemente el sistema de puntuacin de gravedad ms
ampliamente estudiado en AP.
Tiene un buen valor predictivo negativo y un valor predictivo
positivo modesto para predecir PA severa y puede realizarse
diariamente.
Los valores decrecientes durante las primeras 48 horas sugieren
un cuadro leve, mientras que los valores crecientes sugieren un
cuadro severo.
Los estudios sugieren que la mortalidad es menor al 4 por
ciento con una puntuacin <8 y es del 11 al 18 por ciento con un
puntaje> 8
 Pancreatitis
Severidad y pronstico
Escalas?
Algunos de estos pueden realizarse en la admisin para
ayudar en el triaje de los pacientes, mientras que otros
slo se pueden obtener despus de las primeras 48 a
72 horas o ms tarde
 Pancreatitis
Balthazar
En un estudio de validacin inicial, la mortalidad fue
de 23 por ciento con cualquier grado de necrosis
pancretica y 0 por ciento sin necrosis. Adems, hubo
una fuerte asociacin entre necrosis> 30 por ciento y
morbilidad y mortalidad.
TAC? UpToDate:
Sugerimos que se realice una TC con contraste en
pacientes considerados con PA severa basndose en
criterios clnicos o posiblemente en la puntuacin de
APACHE II para determinar si existe pancreatitis
necrotizante.
 Pancreatitis
BISAP:
Un estudio de validacin de la puntuacin BISAP que
incluy 185 pacientes encontr que su rendimiento
fue similar a APACHE II, los criterios de Ranson, y el
sistema de ndice de gravedad del CT.
Si bien la puntuacin BISAP se calcula para ser
fcilmente calculado en la cabecera, se ha observado
que para hacerlo no es tan simple como se inform
inicialmente porque cuatro variables deben ser
considerados para determinar si SIRS est presente
 Pancreatitis
UpToDate:
Durante las primeras 24 horas, se puede predecir la
pancreatitis aguda aguda (PA) con factores de riesgo
clnicos, de laboratorio y radiolgicos, muchos de los
cuales se han incorporado a sistemas de puntuacin como
la puntuacin del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS), APACHE II, el ndice de severidad en la
puntuacin de la pancreatitis aguda y el ndice de
gravedad de la tomografa computarizada (Balthazar).
Estamos a favor de la puntuacin SIRS porque es simple,
barato, fcilmente disponible, y tan preciso como cualquier
otro sistema de puntuacin complejo, especialmente SIRS
persistentes.
 Pancreatitis
UpToDate:
Estamos de acuerdo con las directrices emitidas por
el Colegio Americano de Gastroenterologa y la
American Pancreatic Association, que sugieren que:
la edad avanzada, comorbilidades, ndice de masa
corporal> 30, derrame pleural o infiltrados pulmonares,
hematocrito> 44, nitrgeno ureico en sangre BUN)> 20,
aumento del BUN, creatinina alta, puntuacin SIRS
inicial 2, SIRS persistente y falla orgnica persistente
como predictores de enfermedad grave.
 Pancreatitis
Ecuador?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte? cunto oxgeno?
cundo se requiere GSA? cundo se requiere
ventilacin mecnica?
Hidratacin?
SS 0.9% o LR
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte?
Hidratacin?
SS 0.9% o LR
tasa de infusin?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte?
Hidratacin?
SS 0.9% o LR
tasa de infusin?
Terapia de infusin agresiva: por cunto tiempo?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte?
Hidratacin?
SS 0.9% o LR
tasa de infusin?
Terapia de infusin agresiva: por cunto tiempo?
Analgesia?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento de soporte?
Hidratacin?
SS 0.9% o LR
tasa de infusin?
Terapia de infusin agresiva: por cunto tiempo?
Analgesia?
Opioides? - cul en nuestro medio?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento nutricional
indicaciones de alimentacin oral?
indicaciones de alimentacin enteral?
indicaciones de alimentacin parenteral?
 Continuacin
Manejo de Pancreatitis
Tratamiento nutricional
indicaciones de alimentacin oral?
indicaciones de alimentacin enteral?
indicaciones de alimentacin parenteral?
 Pancreatitis
Ahora bien, qu porcentaje de pacientes con
pancreatitis severa y necrtica desarrollan
infeccin?
Por tanto
Antibiticos?
 Pancreatitis
Complicaciones?
 Pancreatitis
Complicaciones?
Coleccin peripancretica de lquidos
Psudoquiste pancretico
Coleccin necrtica aguda
Walled-off necrosis necrosis encapsulada
 Pancreatitis
Recoleccin necrtica aguda y necrosis con
paredes manejo?
 Pancreatitis
Por ltimo:
Complicaciones vasculares peripancreticas?
 Pancreatitis
Complicaciones vasculares peripancreticas?
Trombosis venosa esplcnica
Pseudoaneurisma
Sndrome compartimental abdominal
Complicaciones sistmicas
 Pancreatitis
Por ltimo
Qu hay de las condiciones que
predispusieron a la pancreatitis?
cules?
 Pancreatitis
Por ltimo
Qu hay de las condiciones que
predispusieron a la pancreatitis?
cules?
Pancreatitis por clculos biliares?
Colecistectoma?
Barro biliar?
Hipertrigliceridemia?
Hipercalcemia?
 Volviendo al caso
Qu otras causas de dolor abdominal agudo
de origen clnico existen?
 Volviendo al caso
Qu otras causas de dolor abdominal agudo
de origen quirrgico existen?
 Volviendo al caso
Qu otras causas de dolor abdominal agudo
de origen quirrgico existen?
Porfiria?
Saturnismo?
Hipocalemia?
 Volviendo al caso
Qu otras causas de dolor abdominal agudo
de origen quirrgico existen?
 Volviendo al caso
Qu otras causas de dolor abdominal agudo
de origen quirrgico existen?
perforacin de vscera hueca?
Apendicitis?
obstruccin intestinal: alta y baja?
isquemia mesentrica?
aneurisma de aorta?
PREGUNTAS
 PANCREATITIS
CURSO DE LA ENFERMEDAD?
 PANCREATITIS
COMPLICACIONES LOCALES?
 PANCREATITIS
COMPLICACIONES SISTMICAS?
 PANCREATITIS
FALLA DE RGANOS?
PREGUNTAS