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PREMATURA DE
LAS MEMBRANAS
CORIOAMNITICAS
INTRODUCCIN
Problema de salud pblica de importancia clnica y epidemiolgica a nivel
mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno-perinatal
La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel mundial
Siendo el 80% en embarazos a trmino y 20% en preterminos
Es responsable del 30-40% de los partos prematuros a nivel mundial
En el Per tiene una incidencia de 4 -14% de los partos prematuros
En los ltimos aos se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la
incidencia de morbilidad asociada a RPM - pretrmino.
Se puede resaltar el uso de profilaxis antibitica en prevencin de infecciones
maternas y perinatales
MEMBRANAS
CORIOAMNIOTICAS:ESTRUCTURA
No vasos,
Colgeno tipo I y III no nervios, unos
predominan y mantienen cuantos
la integridad mecnica
macrfagos
fetales en el
Colgeno tipo V y VI
forma las conexiones amnios
filamentosas entre el Fuerza de tensin
colageno intersticial y la
memb basal. Secreta lo que necesita
la memb. basal
Forma el esqueleto
fibroso del amnios, el
colageno procede de la
capa de fibroblastos
Epidemiologia:
Frecuencia es muy variable: del 4 al 18 % de los
partos.
Es la segunda complicacin mas prevalente del
embarazo
RPM de trmino: 8-10 % de los partos.
RPM pretrmino: 3-5 % de los partos.
Es causa del 30-50 % del parto pretrmino
Contribuye con el 20 % de todas las muertes
perinatales.
.
.
RPM
Clasificacin
A. De acuerdo a la edad gestacional:
RPM pretrmino (< 37 ss.) (20 %)
RPM a trmino (> 37 ss.) (80 %)
Etiopatogenia:
No se conoce del todo bien
La mayor parte de las teoras hablan una ETIOLOGIA multifactorial:
bioqumico, fisiolgico, patolgicos y ambientales.
El principal factor etiolgico es la inflamacin del CORIN de origen
infeccioso
De manera que la INVASION bacteriana desarrolla la produccin de
citoquinas y estas derivan en la sntesis y liberacin de
Prostaglandinas y Metaloprotesas que degradan el tejido conectivo
y debilitan las membranas, favoreciendo su ruptura
RPM
Etiopatogenia:
1.Alteraciones de las propiedades fsicas de las
membranas
El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la
mantencin de la integridad de las membranas.
En condiciones normales exhibe un equilibrio entre
actividad enzimtica proteasa y antiproteasa
Las membranas de los embarazos con RPM son ms
delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia
Las proteasas locales elaboradas por fibroblasto,
macrfagos y bacterias, juegan un rol en la
remodelacin molecular de las membranas
RPM
Etiopatogenia:
2. Rol de la infeccin crvico - vaginal o intrauterina en la
RPM
La infeccin bacteriana (va mediadores de la respuesta inflamatoria)
puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasa, que
rompen las membranas ovulares
Los grmenes pueden alcanzar el lquido amnitico estando las
membranas integras o rotas.
El oligoamnios favorece la colonizacin del lquido amnitico al
deprimirse su actividad bacteriosttica
La va de la infeccin puede ser ascendente, hematgena,
canalicular (cavidad peritoneal a travs de las trompas) y por medio
de procedimientos invasivos.
RPM
ETIOPATOGENIA
Rol de la infeccin en la RPM
La membrana corioamnitica est constituida por colgeno,
fibronectina y proteoglicanos
Pared bacteriana puede producir colagenasas, mucinasas y
proteasas que debilitan el corion y el amnios.
Las bacterias incrementan la biosntesis de Prostaglandinas:
Directamente a travs de fosfolipasas A-2 y C
Indirectamente mediante sustancias: interleukinas, factor de
necrosis tumoral, el factor activador de la agregacin plaquetaria:
=Actuaran sobre la decidua induciendo produccin de
prostaglandinas.
RPM
Etiopatogenia
Rol de la infeccin en la RPM
La invasin bacteriana del espacio corio - decidual
activa monocitos en la decidua y en las membranas
fetales produciendo finalmente un incremento en
factores proinflamatorios incluyendo entre otros TNF-a,
IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-8 y factor estimulante de la colonia
de granulocitos (G-CSF).
RPM
Etiopatogenia
Rol de la infeccin en la RPM
Algunas de estas citocinas estimulan la sntesis y liberacin de
prostaglandinas
Iniciando as la secuencia de la inflamacin:
Quimioatraccin, infiltracin, activacin de neutrfilos y
liberacin de MMP.
Ocurre as un evento sinrgico ya que las prostaglandinas
ayudan a maduracin cervical y adems, estimulan las
contracciones junto con las citocinas
Mientras tanto las MMP degradan las membranas,
producindose la rotura de estas.
RPM
Infeccin
Sntesis cervicovaginal
PG
FISIOPATOLOGIA
Actividad de la
Parto fosfolipasa A 2
Prematuro
Liberacion mediadores
IL-1, FNT, FAP
Aumenta actividad
RPM
colagenasa
RPM: FACTORES DE RIESGO
Antecedentes personales: Traumatismo iatrognico
Tabaquismo Biopsia corinica
Abuso de drogas Amniocentesis
Antecedentes Obsttricos Cordocentesis
Feto en podlico o transversa Patologa placentaria o funicular
Anomala congnita fetal Placenta previa
Control prenatal deficiente; estado Desprendimiento prematuro de
socio-econmico bajo placenta
RPMPT previa Insercin marginal del cordn
Parto prematuro previa Enfermedades maternas
Ciruga crvico-uterina o incompetencia Sindrome de Ehler-Danios
cervical Drepanocitemia
Infeccin vaginal Dficit de alfa-antitripsina
Estreptococo del grupo B Defecto local de Membranas; Dficit
Trichomonas de Cu, Zinc y vitamina C
Vaginosis bacteriana Otros
tero sobredistendido Coito a partir del segundo trimestre del
Embarazo mltiple embarazo
Polihidramnios Tacto vaginal a repeticin
RPM sin signos de infeccin
intraamnitica
RPM con signos de infeccin
intraamnitica
CUADRO CLINICO
T mayor de 38 C
Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
Abdomen doloroso: tero doloroso
Presencia de contracciones uterinas que no ceden a la toclisis
Sintomatologa de sepsis o de shock sptico.
RPM
Diagnstico presuntivo
Salida de lquido a travs de los genitales externos
en forma espontnea o con el rechazo de la
presentacin (maniobra de Tarnier)
Otra posibilidad es que no se observa lquido
pero la paciente refiere prdida con esas
caractersticas.
RPM
Diagnstico de certeza
Especuloscopa: L.A. saliendo por orificio cervical
Microscopa: cristalizacin en forma de hojas de helecho
del L.A. tomado del fondo de saco vaginal posterior
pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de
L.A.
Ecografa: disminucin importante del volumen de L.A.
asociado a la referencia de prdida de sta por parte de
la madre. (ILA: valor normal es de 5 25 cm a partir d las
22 ss)
RPM: DIAGNOSTICO
Diagnstico dudoso:
Gestante consulta por prdida de liquido por
genitales.
Ecografa: ILA = normal.
Examen clnico = normal.
Hospitalizacin, con indicacin de deambular
Apsito genital estril
Especuloscopa: Test de Fern.
Laboratorio: recuento de leucocitos maternos y
examen ecogrfico (control)
Reevaluacin en 24 48 hrs para decidir alta o
manejo de RPM.
RPM
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Incontinencia urinaria
RPM: MANEJO
1. La edad gestacional.
2. La existencia de corioamnionitis.
3. El asesoramiento de la pareja.
RPM: MANEJO
Medidas generales
Toda paciente con diagnostico de RPM se debe hospitalizar
Abrir va venosa con catter perifrico N 18 con solucin salina
Reposo en decbito lateral izquierdo, usar apsitos estriles.
Restringir tacto vaginal.
Evaluacin del estado clnico materno-fetal y las condiciones
obsttricas.(D/C infeccin)
Confirmacin de la edad gestacional.
Hemograma c/ 48-72 horas
Evaluacin semanal de salud fetal
Solicitar exmenes auxiliares pre-quirrgico.
Antibioticoterapia a partir de las 6 horas de RPM
Si hay signos de spsis, interconsulta a UCIM
RPM: MANEJO
Medidas especficas
Conducta Obsttrica:
1. Si la gestacin tiene 34 o ms semanas, con o sin evidencia de
infeccin:
MANEJO ACTIVO ( interrumpir el embarazo: induccin o cesrea)
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for
ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007
Mercer BM, JAMA 1997;278:989
Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998
Oracle, Lancet 2002
Manejo expectante
Antibiticos: Cules usar?
BETAMETASONA DEXAMETASONA
Relacin con la hidrocortisona > Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces
Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2008;13(4):181-5
Manejo expectante
Beneficios de los corticoides
.
.
RPM
INFECCION CESAREA
PUERPERAL
SEPSIS
MATERNA MUERTE FETAL
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
La definimos como la inflamacin aguda
de las membranas placentarias (amnios y
corion), de origen infeccioso que se
acompaa de la infeccin del contenido
amnitico, esto es, feto, cordn y lquido
amnitico.
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
Se asocia al 20 % de las pacientes con RPM.
Es causa importante de morbilidad materna y fetal,
incluyendo:
Parto prematuro
Trabajo de parto disfuncional
Aumento en el N de cesreas
La mortalidad materna es rara
La morbilidad neonatal es significativa
Puede producir muerte neonatal
RN presentan mayor riesgo de sepsis, neumona
congnita y parlisis cerebral
CORIOAMNIONITIS
PATOGNESIS:
Las bacterias pueden llegar al tero por:
Migracin desde la cavidad abdominal
Contaminacin inadvertida por una aguja en la
realizacin de un procedimiento
Diseminacin hematgena a travs de la placenta
Infeccin ascendente de la flora vaginal en pacientes
con ruptura de membrana *
Goldenberg RI, New England Journal of Medicine V342 May 18 2000Mercer BM, JAMA 1997; 278:989 -95
CORIOAMNIONITIS
PATOGNESIS:
Los microorganismos vaginales parecen
ascender inicialmente hasta el espacio
coriodecidual y en algunas mujeres cruzan las
membranas corioamniticas intactas hacia el
lquido amnitica, infectando finalmente al feto. *
*Mercer BM, JAMA 1997; 278:989 -95
CORIOAMNIONITIS
PATOGNESIS:
*Goldenberg RI, New England Journal of Medicine V342 May 18 2000Mercer BM, JAMA 1997; 278:989 -95
CORIOAMNIONITIS
PATOGNESIS:
*Goldenberg RI, New England Journal of Medicine V342 May 18 2000Mercer BM, JAMA 1997; 278:989 -95
CORIOAMNIONITIS
Factores de riesgo
1. Edad joven
2. Nuliparidad
3. Bajo nivel socioeconmico
4. Duracin prologada del trabajo de parto
5. Parto pretrmino
6. RPMP
7. Trabajo de parto disfuncional
8. RPM prolongada a trmino
9. Presencia de meconio
10. Presencia de infecciones cervicales
11. Vaginosis bacteriana
12. N aumentado de tactos vaginales
13. Monitoreo intrauterino de FCF y DU
14. Cerclaje cervical
*Goldenberg RI, New England Journal of Medicine V342 May 18 2000Mercer BM, JAMA 1997; 278:989 -95
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
Diagnstico: es clnico y se basa, segn los
criterios expuestos por Gibbs en 1982, en la
asociacin de:
1.- Fiebre materna > 37.8 C
2.- y dos o ms de los siguientes criterios clnicos
menores:
Dolor o hipersensibilidad uterina
Taquicardia materna (>100 latidos/minuto).
Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto)
Lquido amnitico maloliente
Contracciones uterinas
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
Diagnostico: pruebas complementarias:
1. Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3 con neutrofilia, con ms
del 5% de leucocitos no segmentados y/o granulaciones txicas.
2. PCR elevada (>20 mg/l).
3. Hemocultivos si la temperatura materna es 38C.
4. NST: patrn no reactivo con taquicardia fetal >160 lpm y dinmica
uterina irritativa que no responde a tocolticos.
5. Perfil biofsico: suele estar alterado.
Valorar:
Ausencia de movimientos respiratorios
Ausencia de movimientos fetales
Ausencia de tono.
6. Amniocentesis
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
Amniocentesis:
Si tcnicamente es factible, en los casos de sospecha clnica de
infeccin
Diagnstico de corioamnionitis se confirmar con el estudio del LA:
Bioqumico (glucosa, leucocitos)
Microbiolgico (tincin de Gram, cultivos aerobios/anaerobios;
cultivo de micoplasma)
Para el diagnstico de corioamnionitis, se debern cumplir AL MENOS
UNO de los siguientes criterios:
Glucosa <14 mg/dl y/o
Leucocitos en lquido amnitico > 50 cel./mm3 y/o
Visualizacin de grmenes en la tincin de Gram.
CORIOAMNIONITIS
DIAGNOSTICO
Neumona
Infeccin tracto respiratorio superior
Bronquitis
Cuadros virales
Pielonefritis
Apendicitis
TRATAMIENTO
El mejor enfoque del tratamiento es adoptar las
correspondientes medidas preventivas
Evitando exploraciones vaginales numerosas o
innecesarias
Evitando monitoreo fetal intra uterino
Tratando oportunamente las infecciones
cervicales
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Corioamnionitis
TRATAMIENTO
Se finalizar la gestacin bajo cobertura antibitica de amplio espectro:
Ceftriaxona 2gr EV c/24 hs + Amikacina 1gr EV c/24 hs. o
Ampicilina 1g/6h+cefoxitina 2g/8 h ev.
La va del parto depender de la esttica fetal y de la evolucin del parto
en caso de opcin a parto vaginal.
El diagnstico de corioamnionitis NO es una indicacin de finalizacin
inmediata de la gestacin sino que, si se prevee una buena evolucin del
parto, ste puede proseguir siempre que sea bajo cobertura antibitica y
sometiendo al feto a vigilancia continuada.
NO es indicacin de cesrea urgente, pero acorde a la literatura, parece
razonable que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas.
RPM: COMPLICACIONES MATERNAS
Infeccin puerperal
Incidencia: 0 y 29 %
o Endometritis
o Sepsis materna
o Infeccin de herida operatoria.
DISTOCIA DEFORMIDADES
FUNICULAR POR ORTOPEDICAS
OLIGOAMNIOS
SFA: ASFIXIA MUERTE FETAL
PERINATAL
RPM
COMPLICACIONES NEONATALES
Infeccin neonatal
Hipoplasia pulmonar
Deformidades ortopdicas