ARTRITA

JUVENIL
IDIOPATIC
 DEFINIIE

CEA MAI FRECVENT BOAL REUMATIC

A COPILULUI

UNA DINTRE CELE MAI

FRECVENTE BOLI CRONICE LA
COPIL
DEFINIIE

Denumirea de artrit idiopatic juvenil (AIJ) se refer la acele forme de

artrit de etiologie necunoscut care debuteaz naintea vrstei de
16 ani i persist cel puin ase sptmni.

DEFINITIE: O boal sau un grup heterogen de procese inflamatorii

sistemice caracterizate prin sinovit cronic asociat cu diverse manifestri
extraarticulare, artrita persistent sau recidivant fiind semnul major i
definitoriu al bolii.
Tipul de debut: definit de tabloul clinic n primele 6 luni de boal:
oligoartrita = 1-4 articulaii afectate;
poliartrita = 5 articulaii afectate;
forma sistemic = artrit cu febr caracteristic;
artrit psoriazic;
artrit asociat cu entezit;
artrita nediferentiata

(entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si

ligamentelor)
 CLASIFICARE
Ansell i Bywaters (1959): propun o clasificare bazat pe caracteristicile bolii la
momentul debutului, criteriu care se menine i azi.

Acest criteriu s-a mentinut in -clasificarea EULAR (European League Against Rheumatism)
a artritei cronice juvenile ACJ,
-cea a ACR (American College of Rheumatology) a artritei
reumatoide juvenile ARJ,
-precum si a ILAR (International League of Associations for
Rheumatology) pt artrita idiopatica juvenila AIJ.

DIFERENA ntre primele 2 clasificri: criteriul timp (min. 3 luni pt. EULAR resp. 6
sptmni pt. ACR) i includerea n clasificarea EULAR a mai multe forme de artrit
juvenil, n timp ce criteriile ACR erau mai exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for Rheumatology) unific cele
2 sisteme, pentru a atenua diferenele i a facilita cercetarea.

Rezult termenul-umbrel de artrit idiopatic juvenil.

 CLASIFICARE
EULAR (ACJ)
ACJ pauciarticulara
ACJ poliarticulara
ACJ cu FR prezent
ACJ cu debut sistemic
Spondilita anchilozanta juvenila
Artrita psoriazica juvenila
 CLASIFICARE
ACR (ARJ)

ARJ POLIARTICULARA
ARJ PAUCIARTICULARA
ARJ SISTEMICA
 CLASIFICARE
ILAR (AIJ)

1. AIJ CU DEBUT SISTEMIC

2. OLIGOARTRITA PERSISTENTA SAU EXTINSA
3. POLIARTRITA FR +
4. POLIARTRITA FR
5. AIJ PSORIAZIC
6. ARTRITA ASOCIAT CU ENTEZIT
7. ARTRITA NEDIFERENTIATA ( nu intruneste
criteriile pt niciuna dintre subgrupe sau
intruneste mai mult decat un criteriu si nu
poate fi clasificata in niciuna dintre subgrupe).
 ETIOPATOGENIE
Etiologia si patogenia rmn neclare.

AIJ boal multifactorial? Forma sistemica boala distincta?

Rezult (probabil) din interaciunea a 3 factori:

- un factor genetic predispozant susceptibilitatea
imunogenetic (asocierea formelor clinice diferite cu Ag de
histocompatibilitate diferite: Ag HLA B27 pt. f. pauciarticular cu
debut tardiv, Ag HLA DR4 pt. f. poliarticular seropozitiv, etc.)

- un factor declanator, cel mai probabil din mediul exterior =

Ag artritogenic: -exoantigen (infecie viral = parvovirus
B19, EBV, rubeol) sau endoantigen (glicoproteina 39 din
cartilaje, colagenul tip II)
- mecanisme imune:Ag artritogenic stimuleaz Lf CD4
stimuleaz macrofagele i fibroblatii sinovialei produc
citokine proinflamatorii TNF-alfa,IL15,IL6 i secret
metaloproteinaze;
Lf CD4 stimuleaz Lf B
produc imunoglobuline, incl. FR;
Lf CD4 stimuleaz osteoclastele
ETIOPATOGENIE
Toate aceste celule stimuleaz angiogeneza i celulele endoteliale din sinovial

Elibereaz mediatori ai inflamatiei

Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei (Lf, plasmocite, macrofage)

TNF-alfa i IL15 = principalele citokine proinflamatorii cu rol n inflamaia

sinovial (nivelul expresiei TNF-alfa se coreleaza cu gradul de infiltratie
inflamatorie a sinovialei)
- stimuleaz fibroblatii, osteoclastele, condrocitele;
- se opun eliberrii de inhibitori tisulari ai
metaloproteinazelor;
- stimuleaz sinteza de molecule de adeziune
intercelular care cresc transportul de leucocite la
sediul inflamaiei ;
- se elibereaz elastaze, proteaze care degradeaz
proteoglicanii de la suprafaa cartilajelor;
- metaloproteinazele din fibroblatii sinoviali i
condrocite degradeaz matricea de esut conjunctiv;

Rezultat = inflamaia sinovial cronic definitorie pt. AIJ

 EPIDEMIOLOGIE

Incidena este dificil de determinat;

n SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vrst <

15 ani;

Prevalena general = 113/100000 copii.

Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vrst mic;

pt. debutul sistemic, sex ratio este egal.
 ANATOMIE PATOLOGICA
Leziunea caract.n AIJ: SINOVITA CRONIC=

-hipertrofia vilozitilor;

-hiperplazia cu hiperemie i edem

a esuturilor subsinoviale;

- hiperplazia marcata a endoteliului vascular;

exist infiltrat celular: 60-90% PMN; restul =
limfomonocite i plasmocite;

- PANNUS-UL =esut inflamator de granulaie care

invadeaz structurile fibroase, cartilaginoase i osoase ale
articulaiei; are o expansiune pseudotumorala;
=apare n boala avansat sau incomplet controlat;
=produce eroziunea progresiv a cartilajului i
contiguitate osoas.
 TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este dominat de artrita.
ARTRITA= manifestare definitorie a bolii;
Artrit activ minimum 6 sptmni (persistenta);
Caracteristicile clinice ale artritei n ARJ:
1. redoare matinal;
2. meteorosensibilitatea;
3. durere m.a. la mobilizare;
4. poziie antalgic de repaus i impoten
funcional determinate de durerea
articular.
 FORME CLINICE
1. OLIGOARTRITA (forma pauciarticular)
1, 4 articulatii
Forma monoarticular: 5% din cazurile de AIJ;
frecven > la F;
debut < 12 ani;
debut acut (febril) sau insidios;
articulaiile mari = cel mai frecvent interesate:
genunchi 75%
pumn, cot, glezn
UVEITA CRONIC (iridociclita) = 1/6 cazuri;
paraclinic: sd. inflamator +/- sau -;
FR -;
AAN + (element de gravitate; se coreleaz cu afectarea
ocular);

prognosticul -afectrii articulare f. bun (30% monoartrit, toate la

genunchi,70% oligo/poliartrit);
-afectrii oculare potenial grav.
Monoartrit genunchi
stg: tumefacie,
contractur n flexie,
Monoartrita genunchi dr;
pozitie antalgica
 FORME CLINICE
Forma oligoarticular: 4 articulaii afectate; 40-60% cazuri de ARJ;

- tipic, articulaii mari ale membrelor inf: genunchi,

glezn;
- afectarea izolat a artic. mb. sup. NU e
caracteristic n aceast form;
- afectarea oldului NU survine la debut, ci n
evoluie, ca indicator de evoluie nefavorabil.
- vrsta de debut 2-6 ani;

paraclinic: sd. inflamator +/-;

FR -;
AAN + 50% (corelai cu uveita);

prognosticul: f. bun al afectrii articulare;

grevat de afectarea ocular.
FORME CLINICE
2. POLIARTRITA

- 5 articulaii afectate;
- 50% dintre cazurile de AIJ;
a. Poliartrita seronegativ (FR -)=f. cu debut precoce
b. Poliartrita seropozitiv (FR+) = f. cu debut tardiv
- sexul F mai frecvent afectat;
- interesare articular difuz, frecvent SIMETRIC;
- articulaiile afectate = art.periferice,att mici ct i mari;
- semne de boal sistemic +/-;
-paraclinic: sd. inflamator moderat;
FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv
AAN + n unele cazuri (> 25%);
-prognostic: prezena FR semnific risc de evoluie sever spre
poliartrit sever cu anchiloz
Pot fi afectate art.temporomandibular, art. coloanei cervicale
(sugestiv pt. DG);
NODULII REUMATOIZI pe suprafeele de extensie ale articulaiilor se
coreleaz cu evoluie sever;
FORME CLINICE
 FORME CLINICE
3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

- 10% cazuri AIJ;

- semnele sistemice pot preceda artrita cu sptmni/luni sau
pot fi concomitente; cel mai lung interval = 3 ani;

FEBRA 39-40C de tip intermitent;

RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete,

cu diametrul de 2-5 mm, pe trunchi,
fugace, migratoare, evanescente;
= acompaniaz febra intermitent;
 FORME CLINICE

AFECTAREA VISCERAL

Adenohepatosplenomegalia
-HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu
boal sistemic activ;
-chiar hepatomegalii masive se nsoesc de afectare
funcional uoar;
-nu se noteaz boal hepatic progresiv;
-SM prezent la 25% cazuri; mai evident n primul an;
-adenopatia generalizat poate fi important i este simetric;
Poliserozita
-PERICARDITA: frecvent subclinic;
se nsoete de exacerbarea semnelor sistemice;
durata unui episod=1 spt.-4 luni;
recurena=boal necontrolat terapeutic;
DG.+ ecografic;
nu progreseaz spre tamponad sau pericardit constrictiv;

-PLEUREZIA, PERITONITA
 FORME CLINICE

AFECTAREA ARTICULAR:simetric, la articulaiile periferice;

este estompat de intensitatea semnelor
sistemice.
PARACLINIC: sd. inflamator intens;
FR-;
AAN-.
PROGNOSTIC: 20% evoluie spre artrit sever.
 FORME CLINICE
ALTE MANIFESTRI EXTRAARTICULARE
Uveita cronic
- poate fi cauz de orbire;
-frecven crescut la F cu oligoartrit cu debut
precoce i cu AAN +;
-frecvent asimptomatic; ex. oftalmologic de
rutin dup stabilirea DG.
-< 2% cazuri au uveit simptomatic la debut:
durere ocular;
hiperemie;
scderea acuitii vizuale.
TABLOU PARACLINIC
ANEMIA: hipocrom, normocitar;
moderat Hb = 7-10 g/dl;
prezent n cursul perioadelor de activitate a bolii;
LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZ:
valori de 30-50000/mm;
mai ales n formele sistemice, n perioadele de activitate
a bolii;
TROMBOCITOZA
MARKERII INFLAMAIEI:-VSH, CRP cu rol n aprecierea activitii
bolii i a rspunsului terapeutic;
-imunoglobulinele serice crescute;
-fraciunile complementului crescute n ser
-CIC n serul pacienilor cu boal sistemic.

INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII

VARIAZ N FUNCIE DE FORMA CLINIC DE AIJ
 TABLOU PARACLINIC
FENOMENELE AUTOIMUNE

FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcie de autoAc fa de IgG

modificate;
FR negativ nu nseamn infirmarea DG.
FR pozitiv: n formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi.
FR pozitiv are semnificaie de prognostic rezervat.
ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni ndreptai
mpotriva unor variate Ag nucleare;
AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ.
AAN pozitivi 65-85% n formele cu oligoartrit i uveit.
AAN pozitivi au importan n selectarea pacienilor ce vor fi
urmrii d.p.d.v. oftalmologic.
AC ANTI PEPTID CICLIC CITRULINAT: specificitate > 95% si sensibilitate 80%;
reprezinta criteriu de DG pt AIJ, adaugat de American College of Rheumatology din
2010 ; > 10u/ml.
TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilit;
HLA DR4 se asociaz cu forma
poliarticular.
CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc n ser i n lichidul sinovial.
 MODIFICRILE
RADIOLOGICE
OSTEOPOROZ (stadiul I)
PENSAREA SPAIILOR ARTICULARE (stadiul II)
EROZIUNI I MICROGEODE OSOASE (stadiul III)
ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV) +
TULBURRI DE CRETERE I MATURARE OSOAS REGIONALE
CALCIFICRI EXTRAARTICULARE
FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluie a leziunilor osoase:

- mono- i oligoartritele mx. st. II;
- f. sistemic atinge st. I n 2 ani, st. IV n 5-17 ani;
- poliartrita deformant i anchilozant evolueaz cel mai
rapid: st. IV dup 3-9 ani.
MODIFICRILE
RADIOLOGICE

15a, sex F. Lrgirea

important a
extremitilor distale
ale falangelor
proximale.

2a6l, sex F.
Modificri
periostale extensive
m.a. la
metacarpianul IV i
la toate falangele
proximale.
DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV N ARJ
- vrsta de debut sub 16 ani;

- artrit n una sau mai multe articulaii, definit ca

tumefacie sau efuziune sau prezena a min. 2 dintre
semnele:limitarea micrilor n articulaie;
tensiune sau durere la micare;
senzaie de cldur local;

- durata manifestrilor min. 6 sptmni;

- ncadrarea n una din formele clinice descrise;

- excluderea oricrei alte forme de artrit juvenil.

 DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
MONOARTRITA
artrita septic
artrita TBC
sinovita tranzitorie benign
artropatia traumatic (inclusiv hemartroza din hemofilie)
coxita acut viral
monoartrite intrainfecioase (ex. streptococice)
OLIGOARTRITA
artritele din colagenoze
artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice
artritele din psoriazis
artritele din sarcoidoz
artritele i durerile osoase neoplazice
BOALA STILL (FORMA SISTEMIC)
febrele eruptive
septicemiile
procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic,
perinefretic)
hemopatiile maligne
 DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
POLIARTRITA
poliartrite, poliartralgii n bolile infecioase:
- hepatite acute
- parotidit epidemic
- rubeol
- mononucleoz infecioas
- bruceloz
boli inflamatorii ale esutului conjunctiv
boli inflamatorii cronice intestinale
neoplazii
 TRATAMENT

ABORDARE MULTIDISCIPLINAR, NTR-O ECHIP CU

PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT, ORTOPED,
OFTALMOLOG, PSIHOLOG

NU EXIST O ABORDARE TERAPEUTIC UNIVERSAL A

TRATAMENTULUI ARJ.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- CONTROLUL SIMPTOMELOR
- SUPRIMAREA INFLAMAIEI
- PREVENIREA PROGRESIEI BOLII
 TRATAMENT
CRITERIILE ACR PT AFIRMAREA REMISIUNII COMPLETE
- fara inflamatie/durere articulara
- fara redoare matinala
- fara fatigabilitate
- fara sinovita
- fara progresie a leziunilor demonstrabila radiologic
- fara VSH aN, fara CRP aN
ABORDARE TERAPEUTICA DIFERITA PT SITUATII (ACR
2011): - istoric de artrita in 4 articulatii
- istoric de artrita in 5 articulatii
- articulatie sacroiliaca activa
- artrita sistemica fara artrita activa
- artrita sistemica cu artrita activa
 TRATAMENT
ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE

- reprezint terapia iniiala la majoritatea pacienilor cu AIJ

- doar 25-30% dezvolta un rspuns semnificativ la AINS;
- nefiind modificatoare ale evoluiei bolii, se folosesc m.a. pt
tratarea durerii, a redorii, a febrei;
- au eficacitate i toxicitate similar; alegerea se bazeaz pe
experien i pe disponibilitatea preparatelor lichide pt.
vrstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai
eficace ca altul;
- necesit administrare min. 3-4 spt. pt. aprecierea
eficienei;
- ex. AINS: Ibuprofen= 30-50mg/kg/zi n 3 prize;
Naproxen= 20mg/kg/zi n 2 prize;
Diclofenac, Indometacin
Inhibitorii de ciclooxigenaz-2
 TRATAMENT
MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFIC EVOLUIA
BOLII (DMARDs=disease modifying antirheumatic drugs)

Lezarea articular precoce din poliartrita seropozitiv poate fi prevenit

prin administrarea precoce, intensiv a medicamentelor antireumatice
cu aciune lent: metotrexat, sulfasalazin.
MTX: a fost considerat gold standard n aceast grup terapeutic
peste 10 ani;
: 72% pacieni prezint min. 30% ameliorare cu diminuarea
fenomenelor articulare i ameliorare funcional;
: necesit administrare 4-6 sptmni pentru a se obine efect
terapeutic;
: n general bine tolerat;
: efecte adverse: supresie medular, hepatit toxic-
medicamentoas, teratogenitate, intoleran digestiv;

DOZA = 10mg/m/spt sc sau po; se poate crete pn la

25mg/m/spt parenteral, n lipsa rspunsului
 TRATAMENT
TERAPIA BIOLOGIC
(biologic response modifying drugs)
= produse ndreptate mpotriva citokinelor implicate n patogenia
artritei.
TNF- este crescut n sinoviala pacienilor cu AIJ i se consider c
iniiaz cascada inflamatorie patogenic.
[TNF citokin proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, avnd proprieti
biologice similare; TNF- (caectin) produs de macrofage i TNF-
(limfotoxin) produs de limfocite]

BLOCANTI DE TNF-: etanercept (ENBREL), adalimumab (HUMIRA),

infliximab (REMICADE).

Blocant al receptorului IL-1 = ANAKINRA

Antagonist al receptorului IL-6 = TOCILIZUMAB

Inhibitor al receptorului IL-1 beta = CANAKINUMAB (aprobat in 2013)

 TRATAMENT

CORTICOTERAPIA
Nu modific evoluia natural a bolii.

Indicaiile n AIJ:
1. forma sistemic cu manifestri amenintoare de
via (pericardit, anemie sever);
2. sindromul de activare macrofagic (proliferare excesiva non-maligna a
macrofagelor diferentiate, hemofagocitoza si activarea citokinelor proinflamatorii).
3. uveit , iridociclit;
4. n poliartrita sever, ca temporizator pn cnd medicamentele antireumatice cu
aciune lent ncep s-i fac efectul; in prezent, unii autori recomanda administrarea
precoce de inhibitori de TNF, pt a evita efectele adverse ale corticoterapiei.
5. n forma oligoarticular, intraarticular.

Doze: -prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi

-metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive,
asigur efect antiinflamator rapid i scade riscurile
legate de corticoterapia prelungit;
-triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Steroizii intraarticulari, metotrexatul si medicatia biologica au
imbunatatit dramatic prognosticul afectarii articulare in AIJ.

PROGNOSTIC REZERVAT = afectare precoce sold/pumn, afectare

art. simetrica, FR +, boala sistemica activa prelungita.

COPIII CU OLIGOARTRIT AU RISC DE AFECTARE OCULARA. NU

EXIST CORELAIE NTRE SEVERITATEA ARTRITEI I A UVEITEI.

COPIII CU BOALA SISTEMIC AU RISCUL COMPLICAIILOR

AMENINTOARE DE VIA, UNEORI FATALE: ANEMIE,
PERICARDITA.

CEL MAI MARE RISC DE LEZIUNE ARTICULARA SEVERA L PREZINT

FETELE CU POLIARTRIT CU DEBUT TARDIV I CU AFECTARE
PRECOCE A ARTICULAIILOR MICI.

RATA MORTALITII: 0,4-2% MAI ALES N F. SISTEMIC, LA CEI CU

AMILOIDOZ I CU SD. DE ACTIVARE MACROFAGIC.
LUPUSUL
ERITEMATOS
SISTEMIC
DEFINITIE

Boal inflamatorie cronica cu patogenie autoimuna,

caracterizat prin sinteza de autoAc indreptai mpotriva
Ag proprii i leziuni inflamatorii n organele int
(tegumente, articulaii, rinichi, celule hematoformatoare,
SNC).
Prima mentiune scrisa dateaza din sec XIII cand Rogerius
a denumit boala cu cuvantul din lb latina pt LUP, leziunile
cutanate pe care le-a descris (leziuni faciale erozive)
parandu-i-se asemanatoare cu muscatura de lup.
Prima descriere a tabloului clinic fara manifestari cutanate
(pot aparea ss clinice si in abs. manif. cutanate): Osler.
In 1948 s-au descris celulele lupice.
In 1959 s-au descris anticorpii anti ADN.
ETIOPATOGENIE
FACTORI INCRIMINAI: genetici
de mediu
hormonali
imunologici
PATOGENIE AUTOIMUN
Cauza formrii autoAc e necunoscut.
FACTORII GENETICI:
tipul HLA (DR3/2), genele imunoreglatoare, nivelul seric al
Cp,nivelele hormonale, citokinele proinflamatoare (IFN),
activitatea neutrofilelor;
FACTORII DE MEDIU:
expunerea la UV, diversi patogeni din mediu, medicamente
(anticonvulsivante, antiaritmice);
 ETIOPATOGENIE
FACTORI HORMONALI:
estrogenii favorizeaz (tolereaz) formarea autoAc;
androgenii au efect contrar;
ar explica predominana la F.
FACTORI IMUNOLOGICI: PROLIFERAREA AUTOIMUNA
- Activarea LfB/T hiperactive
- Modificarea raportului intre LfT CD4:CD8 (CD4 )
- Deficit de clearance al complexelor imune
- Afectarea tolerantei imunologice
Formarea autoAc = rezultatul scderii funciei LfT supresoare,
cu rol esenial n tolerana imunologic i n discriminarea
self/nonself.
 ETIOPATOGENIE

CONSECINTELE PRODUCTIEI DE AUTOANTICORPI :

- Apoptoza si autoexpunerea
- Autorecunoasterea
- Reactii incrucisate ale Ac anti Ag exogene.
Cresterea productiei de auto Ac specifici (anti AND-ds, anti RNP, anti
Smith) duce la formarea de CI si leziuni tisulare determinate de
legarea Ag-Ac direct in tesuturi sau de depunerea CI in tesuturi sau
ambele.
Indivizii cu LES au raspuns specific in anticorpi fata de Ag specifice,
de ex. ADN, alte Ag nucleare, ribozomi, trombocite, eritrocite,
leucocite, Ag specifice de tesut.
 ETIOPATOGENIE
Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in
particular ADN, ca si alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de
coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele crescute de autoAc,
m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune circulante si
tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune
tisulara.
Rspuns nespecific la un Ag viral
Pierderea toleranei la Ag proprii
(sec. pierderii funciei LfT supresoare)
Activare policlonal a LfB (mecanism ?)

Creterea nivelului de imunoglobuline serice

Creterea nivelului autoAc

EPIDEMIOLOGIE

INCIDENA nu se cunoate; variaz f.

de aria geografic i f. de ras.
PREVALENA = 4-250/100000
DEBUTUL < 8 ani e rar
s-au descris cazuri Dg < 1 an.
SEX RATIO: < 4F:1B nainte de pubertate
8F:1B dup pubertate
TABLOU CLINIC forma comuna
DEBUT: febr prelungita, oboseal
manifestri cutanate (rash)
manifestri articulare

Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita,

miozita. Artrita deformanta e neobisnuita. Artrita mainii poate det
leziuni ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza e
frecventa si se presupune a fi secundar vasculopatiei sau
tratamentului corticoid.

Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul.

Adenohepatosplenomegalia : frecvent.

Manifestari gastrointestinale, frecvent rezultat al vasculitei,

includ durere abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie
intestinala, hepatita.
TABLOU CLINIC forma comuna
Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si
include ingrosari valvulare, endocardita verucoasa (b. Liebmann-
Sachs), cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins.
cardiac, vasculita si tromboza a arterelor coronare.

Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta,

infiltratele pulmonare (uneori cu infectie supraadaugata), fibroza
cronica.

Manifestarile neurologice: afecteaz SNC si SN periferic:

convulsii, AVC, meningita aseptica, neuropatie periferica, mielita
transversa, etc. Multi pacienti cu LES au pierderi de memorie sau
alte disfuntii cognitive in evolutia bolii. Manifestarile
neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile de psihoza.
RMN si CT pot fi normale desi anomaliile la SPECT sunt frecvente.

Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice,

anomalii electrolitice , nefroza sau IRA.
 TABLOU CLINIC
MANIFESTRILE CUTANEO-MUCOASE
acute, subacute, cronice
RASH MALAR (RASH N FLUTURE) = acut
- uoar roea epiderm ngroat cu scuame
- fotosensibil
- ulceraii pe mucoasa palatului, mucoasa linguala, mucoasa nazal
- VASCULIT
- LIVEDO RETICULARIS
- FENOMEN RAYNAUD
- leziunile discoide (cronicec) sunt rare la copil
- erupie psoriaziform, buloas
- alopecie necicatriciala
(toate sunt sugestive pt LES in absenta altor cauze)
RASH + 70-80% PACIENTI
NEFRITA LUPIC
Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGIC (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)

- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare

mesangiala de CIC in imunofluorescenta ME, fara modificari la
MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupic mezangial proliferativa,
caracterizata prin proliferare mesangiala si depozite imune CI
mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupic focal i segmentar, care afecteaza
< 50% glomeruli,cu leziuni proliferative endocapilare sau
cicatrici glomerulare inactive,depozite CI subendoteliale,
necroze si semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupic difuz proliferativ ce afecteaza
> 50% glomeruli (depozite mezangiale, subendoteliale masive, n
toi glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);
- nefrita cls V OMS: nefrita lupic membranoas, cu depozite imune
granulare subepiteliale continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR (cicatrici ale
unor leziuni inflamatorii); fara dovezi de boala glomerulara
activa.

Aceste forme histologice se transforma una n alta, m.a. la

pacienii inadecvat tratai, rezultnd n gen. o form mai sever.
 NEFRITA LUPICA
MANIFESTARI CLINICE

Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.

30-70% au semne clinice de boala renala
Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de
nefrita lupica: hematurie, functie renala normala,
proteinurie < 1g/24h
Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IV au H si P, f renala
scazuta, sd nefrotic sau ins renala acuta
Rarii pacienti cu cls IV (GN proliferativa): ex sumar urina poate fi
normal
Pacientii cu cls V (GN membranoasa)debuteaza frecvent cu
sd nefrotic
DIAGNOSTIC
- sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
- confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
- in boala activ: C3 si C4 scazute
- dat fiind absena unei corelatii precise intre manif clinice si
severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti
MANIFESTRI PARACLINICE
HEMOGRAMA - anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +)
- leucopenie

- trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac

antitrombocitari +)
SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h
BIOCHIMIE pt evaluarea f hepatice, a f renale
CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE (LES prototip de boala de CI)
ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice
- AAN, antiADNds; alti autoAc;
- FR
- Cp seric sczut (n b. renal)
- Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic
reacioneaz cu cardiolipina fol. n Dg luesului i cu reactivul fosfolipidic fol. la det.
timp. partial de tromboplastin)
MANIFESTRI PARACLINICE
Anticorpii antiADN:- cu o singur spiral, mai puin specifici

- cu dubl spiral, + n 70% cazuri;

formeaz cu Cp complexe imune
circulante care se depoziteaz n
esuturi, unde iniiaz inflamaia
i injuria tisular.

Ac antifosfolipidici: descrii n 1906 ca Ac fixatori de Cp care

reacionau cu extractul de cord bovin i erau + la
bolnavii cu sifilis; Ag = CARDIOLIPINA, un
fosfolipid mitocondrial; ulterior s-a descoperit c
bolnavi indemni de lues, dar cu LES, aveau Ac
anticardiolipinici; ei se asociaz cu Ac
anticoagulani, test VDRL fals + i fenomene
trombotice.
MANIFESTARI PARACLINICE
INVESTIGATII IMAGISTICE- Rg toracica
- RMN cerebrala
- ecografie, scintigrafie renala, etc
BIOPSIE: cutanata, hepatica, renala pt determinarea severitatii bolii, respectiv
a regimului terapeutic.
HISTOLOGIC : depozite fibrinoide in peretii vaselor sanguine
corpi hematoxilinici (material nuclear alterat);
factorul LE- autoAc antiDNP din clasa IgG care se ataeaz de
nucleii celulari i i predispune la fagocitare (formeaz o mas omogen de material
nuclear alterat-corpuscul hematoxilinic;reacia ntre fact. LE i nucleoproteine e
citotoxic i det. distrugerea cromatinei nucleare normale, care i schimb afinitatea
tinctorial i se coloreaz n rou cu hematoxilin-eozin); dac autoAc antiDNP e IgM,
materialul nc. alterat nu e fagocitat, rmne n esuturi ca i corpuscul hematoxilinic.
celule lupice (PMN mari care contin material nuclear degradat,
fagocitat)
imunofluorescenta: complexe imune CI si Cp
Localizarea CI la nivel renal (subepitelial, subendotelial, intramembranos) are
importanta prognostica.

Aspectele histopatologice obtinute la biopsia renala sunt corelate cu morbiditatea si

mortalitatea. Pe baza lor s-a clasificat nefrita lupica in 6 clase (OMS).
CRITERII DE DG (SLICC 2012)
Criterii clinice (ex. clinic e f imp! Majoritatea criteriilor
de Dg se bazeaza pe ex clinic)
1. lupus cutanat acut
2. lupus cutanat cronic
3. ulceratii orale sau nazale
4. alopecie necicatriciala
5. artrita
6. serozita
7. afectare renala
8. afectare neurologica
9. anemie hemolitica
10. leucopenie < 4000/mm SAU limfopenie < 1000/mm
11. trombocitopenie < 100000/mm
SLICC = Systemic Lupus International Collaborative Clinics
CRITERII DE DG (SLICC 2012)

Criterii imunologice
1. ANA
2. Ac antiADN ds
3. Ac antiSm (anti-Smith = anti RNP)
4. Ac antifosfolipidici
5. Complement seric scazut
6. test Coombs direct + (in absenta anemiei hemolitice)

Criteriile sunt cumulative si nu trebuie sa fie prezente in

acelasi timp!

Pt DG+: 4 (cel putin 1 clinic si 1 de laborator)

SAU
afectare renala DG prin biopsie +ANA sau Ac antiADNds
 DIAGNOSTIC POZITIV

Dg e sugerat de asocierea de manifestri clinice i paraclinice

relevante pt. o boal multisistemic.

Pt Dg sunt necesare min. 4 criterii, prezente seriat sau simultan.

Biopsia renal este necesar pt Dg de nefrit lupic i pt tratament.

Poate fi criteriu de DG+ daca asociaza ANA+ sau Ac anti ADNds+.

Pacienii suspectai a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie tratai

adecvat.

Acestea sunt criteriile aplicabile n Dg bolii lupice a adultului.

Nu s-au publicat criterii de Dg pediatrice.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
LES trebuie considerat in DG: febra de origine necunoscuta
(infectii, malignitati,etc)
artralgii, artrite
anemie
nefrita
DG depinde de tabloul clinic de debut:
-AIJ cu debut sistemic
-GNAPS, boala cu Ac antiMBG,
-RAA
-endocardita infectioasa
-leucemie
-purpura trombocitopenica imunologica
-anemie hemolitica idiopatica (anemie acuta, cronica)
LES trebuie considerat in DG pacientilor cu simptomatologie
multisistemica, m.a. daca prezinta manifestari hematologice
sau/si renale.
TRATAMENT

Trebuie ntotdeauna individualizat

Depinde de manifestrile clinice i de activitatea bolii
Numai manifestrile imunologice nu sunt suficiente pt a iniia
tratamentul
-evit expunerea la soare; creme cu factor de protecie solar;
-cele mai importante grupe terapeutice: AINS
hidroxiclorochina
corticosteroizii
imunosupresoarele
Recent (2012, 2014) au fost propuse planuri terapeutice care au
intrunit consens pt nefrita lupica cls III si IV si care sunt in curs
de evaluare a eficientei.
 TRATAMENT
HIDROXICLOROCHINA I AINS se folosesc n formele clinice
uoare - manifestri cutanate, artralgii. Dac rspunsul
terapeutic e insuficient, se adaug o doz mic de prednison <
0,5-1mg/kg/zi.
CORTICOSTEROIZI n doze mari: prednison > 2mg/kg/zi n
serozite, formele clinice severe - nefrit lupic i scdere
marcat a Cp seric, manifestri neurologice,
hematologice. Se pot asocia cu pulse-terapie cu
metilprednisolon 30mg/kg/doz, 3 zile consecutive.
Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinic
Rezultatele clinice se obin lent, n 3-4 sptmni;
corectarea manifestrilor hematologice-n 2 luni, ameliorarea
funciei renale-n 10-16 sptmni.
 NEFRITA LUPICA
TRATAMENT
f.dificil;va fi adaptat formei clinice i histopatologice, cf. biopsiei
renale;severitatea bolii renale discordant cu sumarul de urin;
Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA
C3 si C4)
-prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata
in decurs de 4-6 luni, incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea
remisiunii serologice;
Pulse-terapie cu metilprednisolon;
-forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS
ciclofosfamida iv 6 luni:500-1000mg/m/luna apoi la 3 luni
timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie renala
progresiva
-azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi
folosita pt a reduce doza de cortizon in nefrita lupica cls I si II
-micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in
inducerea remisiunii; acidul micofenolic, inhibitor al inozin-
monofosfat dehidrogenazei, blocheaz proliferarea Lf B i T i
formarea de autoAc; pare eficient n formele agresive de nefrit
lupic cu creatinin > 3mg/dl; s-au obinut remisiuni n 77%
cazuri;; .
Imunoglobuline iv ? Plasmafereza; Ac monoclonali (rituximab?)
 TRATAMENT

Se impune monitorizarea pe termen lung

a pacientului, practic pe toat durata
vieii, pt. diagnosticarea eventualelor
recidive, recderi sau efecte adverse la
distanta ale acestor terapii agresive.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
LES boal grav, potenial fatal;
Evoluie n puseuri, alternnd cu remisiuni; boala copilului NU
se caracterizeaz prin remisiuni de lung durat;
Evoluie imprevizibil, mai grav ca la adult;
Prognostic ameliorat; 95% (chiar 98-100%) supravieuire > 5
ani, ca urmare a schemelor terapeutice agresive;
Deces: infecii, nefrit, boal SNC, hemoragie pulmonar,
infarct miocardic.
Terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult
prognosticul LES la copil
Supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la
dg de nefrita lupica
Nefrita lupica cls IV (difuz proliferativa) are cel mai mare risc
de progresie spre IRC terminala
Efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul
recurentei bolii raman pe viata
Riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ
Riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida
cumulata > 20g.