CLNICA AMPLIDA E

COMPARTILHADA
SADE COLETIVA I FCMS/PUC-SP

ANA ARABE, ANDREY CRUZ, CAMILA CASTRO, JAQUELINE SILVEIRA

POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (PNH)
Lanada em 2003 pelo Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade
Busca por em prtica os princpios do SUS no cotidiano
Estimular a comunicao entre gestores, trabalhadores e
usurios
Reconstruir as relaes de poder, trabalho e afeto
Combate s prticas humanizadoras
POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (PNH)
Princpios:
Transversalidade (As diferentes prticas de sade podem conversar com a
experincia do assistido)
Indissociabilidade entre ateno e gesto
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e
coletivos
POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (PNH)
Diretrizes
Acolhimento
Gesto participativa e cogesto
Ambincia
Valorizao do trabalhador
Defesa dos direitos dos usurios
Clnica ampliada e compartilhada
CLNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA
POR QUE PRECISAMOS DA CLNICA AMPLIADA?
Modelo de ateno
Enfoques: Biomdico Social - Psicolgico
Prodominncia de um enfoque em um dado momento, sem
negao dos outros enfoques e possibilidades de ao
Instrumento: Projetos Terapeuticos Singulares

Urgente necessidade de compartilhar diagnstico e conduta

Assegurar seguimento, adeso, participao e autonomia em seu
projeto teraputico
Relaes conjuntas/ participativas/ negociadas entre servios e
comunidades para ateno e gesto
Instrumento: equipes de referncia
EIXOS FUNDAMENTAIS DA CLNICA AMPLIADA

2. Construo
1. Compreenso
compartilhada dos 3. Ampliao do objeto
ampliada do processo
diagnsticos e de trabalho
sade-doena
teraputicas

4.Transformao dos
meios ou 5. Suporte para os
instrumentos de profissionais de sade
trabalho
1. Compreenso ampliada do processo sade-doena
Enxergar o panorama: patologias orgnicas, psicossocial,
cultural, situaes afetivas
Resultados eficientes no trabalho em sade (evita m adeso,
falhas nos tratamentos, iatrogenias)
 2. Construo compartilhada dos diagnsticos e
teraputicas
A complexidade clnica desafiadora
Compartilhar problemas e propostas de solues com a equipe de
sade intersetoriais
Maior potencial de soluo
 3. Ampliao do objeto de trabalho
Objeto de trabalho = pessoa (no rgo doente) (De quem esse
paciente?)
Mdicos se responsabilizem por pessoas

certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de um

princpio universalizante, generalizvel para todos. Mas esta
universalidade verdadeira apenas em parte.
4.Transformao dos meios ou instrumentos de
trabalho
Escuta do outro
Escuta de si
Lidar com condutas automatizadas de forma crtica
Lidar com a expresso dos problemas sociais e subjetivos, com a
famlia e a comunidade
Abordagem multiprofissional
 5. Suporte para os profissionais de sade
Trabalho em sade pode trazer:
Dificuldades
Identificaes positivas ou negativas (dor, medo)

Dificuldades refletem:
Baixa grupalidade solidria na equipe
Alta conflictividade
Dificuldade em vislumbrar resultados em decorrncia da
fragmentao
CASOS DA CLNICA AMPLIADA
 CASO 1 DOENA GERAL
Um servio de hematologia percebeu que, mesmo tendo disponvel toda a
tecnologia para o diagnstico e o tratamento dos usurios com anemia
falciforme, havia um problema que, se no fosse levado em conta, no
melhoraria a anemia desses usurios. Essa doena acomete principalmente a
populao negra que, na cidade em que o servio funcionava, tinha poucas
opes de trabalho.

O servio percebeu que o tratamento ficaria muito limitado caso o enfoque

fosse estritamente hematolgico, pois a sobrevivncia dos usurios estava
ameaada pela composio da doena com o contexto em que os sujeitos se
encontravam. Era necessrio criar novas opes de trabalho para esses usurios
do servio, uma vez que, apenas com o tratamento convencional, no seria
possvel obter resultados satisfatrios. A equipe ento se debruou sobre o
problema e props buscar ajuda em escolas de computao, com a ideia de
oferecer cursos para os usurios com anemia falciforme que o desejassem,
criando assim novas opes de trabalho e melhorando a expectativa de vida.
 CASO 1 DOENA GERAL
O servio buscou aumentar a autonomia dos usurios, apesar da doena. Alm
disto, ao perceber que as consequncias atuais da doena tinham
determinantes culturais, sociais e econmicos muito relevantes, criou aes
prticas para atuar neste mbito: iniciou conversas na cidade com movimentos
sociais diretamente interessados no tema, buscando atuar junto com estes
movimentos, com o poder pblico municipal e com outros servios de sade.

Autonomia = autogoverno, autodeterminao da pessoa em tomar decises

Mtodo de incluso = discusso coletiva
Ampliao do entendimento do processo sade-doena
Diagnstico extra limite, anlise da comunidade
tica
 CASO 2 GAROTA DE IPANEMA
O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado por que havia se tornado
msico. Bem-humorado, ele respondeu que foi porque tinha asma. Como
assim?, perguntou o entrevistador. Acontece que estudar piano era bem mais
chato do que sair com a turma, namorar, explicou-lhe o msico. Como eu
ficava muito em casa por causa da asma, acabei me dedicando ao piano.

Clnica ampliada como auxlio transformao

Doena no um limite
Participao ativa do "paciente
A vida como centro da vida
 CASO 2 GAROTA DE IPANEMA
Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que chamaria, veio-lhe
mente o rosto e a histria de Andria, jovem gestante que pedira um encaixe
para uma consulta de urgncia. Com 23 anos, ela estava na segunda
gestao, porm no no segundo filho. Na primeira vez que engravidara, ela
perdera a criana no sexto ms. Estela, obstetriz experiente, tambm fizera o
pr-natal na primeira gestao e pde acompanhar toda a frustrao e tristeza
da jovem aps a perda.

Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e procurou o rosto

conhecido. Fez um gesto sutil com a cabea acompanhado de um sorriso,
pensando ou dizendo de forma inaudvel: Vamos?.

Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um choro: Ele no est
se mexendo. Quase escapou de sua boca uma ordem para que ela se deitasse
imediatamente para auscultar o corao do beb com o sonar. Olhou nos olhos
de Andria e, tendo uma sbita certeza do que estava acontecendo, disse:
Vamos deitar um pouco na maca?
 CASO 2 O CUIDADO E O TEMPO
Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar, confirmando a
convico de que no o usaria... pelo menos no ainda.

Andria se surpreendeu quando ela disse: Feche os olhos e respire fundo.

Pegou a mo fria de Andria, apertou entre as suas e colocou-a sob a sua mo,
ambas sobre a barriga. Respirou fundo e procurou se colocar numa postura
totalmente atenta, concentrando-se no instante. Agora eram ali duas mulheres,
reinventando o antigo compromisso de solidariedade e sabedoria feminina para
partejar a vida.

Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente para que ele

comeasse a se mexer com movimentos fortes e vigorosos dentro da barriga,
sacudindo as mos das mulheres e derrubando lgrimas da me.
SUGESTES PRTICAS CLNICA AMPLIADA
SUGESTES PRTICAS
A escuta
Acolher toda queixa ou relato do usurio
Ajud-lo a reconstruir e respeitar os motivos que
ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o
usurio estabelece entre o que sente e a vida

Vnculo e afeto
Ajuda a melhor compreender-se e a compreender o
outro, aumentando a chance de ajudar a pessoa doente a
ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo
proveitoso para ela
SUGESTES PRTICAS
Muito ajuda quem no atrapalha
Uso inadequado de medicaes e exames danos sade e
desperdcio de dinheiro
A noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor)
precisa ser combatida para que possamos diminuir os danos

Culpa e medo no so bons aliados

Construir uma proposta teraputica pactuada com o usurio e com
a qual ele se corresponsabilize
Fracasso ou sucesso depende tanto do usurio quanto da equipe
A proposta poder ser mudada sempre que necessrio
SUGESTES PRTICAS
Dilogo e informao so boas ferramentas
Compreenso quanto ao que dito
Opinio do usurio sobre a doena e associaes causais
Apresentar riscos, discutir e negociar
Evitar a dependncia de medicamentos

A clnica compartilhada na sade coletiva

Buscar sujeitos coletivos como parceiros de luta pela sade
Ex.: campanha contra Aids.
SUGESTES PRTICAS
Equipe de Referncia e Apoio Matricial
Equipe multiprofissional de Sade da Famlia facilita um
vnculo especfico entre um grupo de profissionais e certo
nmero de usurios
Gesto mais centrada nos fins (co-produo de sade e de
autonomia) do que nos meios (consultas por hora) e tende a
produzir maior corresponsabilizao entre profissionais,
equipe e usurios
Apoio matricial
Equipe de Referncia conjunto de profissionais que se
responsabiliza pelos mesmos usurios cotidianamente.
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
ANAMESE NA CLNICA AMPLIADA
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA E PROJETO
TERAPUTICO SINGULAR (PTS)
Limites da clnica tradicional
Anamnese tradicional + ideias e palavras do usurio
Histria clnica sem filtros
Singularidades do sujeito e os limites das classificaes diagnsticas
Funo teraputica - grau de anlise sobre a prpria situao
Determinantes do problema no esto ao alcance de intervenes
pontuais, isoladas ou mdicas
Autonomia
Postura radicalmente neutra x Postura ativa do mdico/passiva do
paciente
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Diversos encontros
Objetivo: criar proposta de tratamento, negociada com usurio
Coordenao: membro da equipe responsvel por vnculo mais direto e
acompanhamento o processo
No direciona perguntas
No duvida dos fatos e associaes que a teoria no explica (S di
quando chove)
Modalizao: qualificar e situar sintoma em relao aos seus sentimentos e
outros eventos da vida
Envolvimento de doena, corpo e vida
Conscincia sobre as relaes da queixa com a vida
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Descobrir o sentido da doena para o usurio

Ajuda o sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os
eventos de forma menos adoecedora
Promove uma construo de relaes causais prprias
Coincidentes ou no com a cincia oficial
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Procurar avaliar se h negao da doena, qual a capacidade

de autonomia e quais os possveis ganhos secundrios com a
doena
Realidade e conscincia
Motivao e capacitao
Informaes para avaliar o nvel de interveno
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Procurar perceber a chamada contratransferncia

Sentimentos desenvolvidos pelo profissional Uso de
preservativo
Quais os limites e as possibilidades que esses Estar
apaixonado

sentimentos produzem na relao clnica?

As intenes do profissional esto de acordo com a Interpretaes
de relao
demanda do usurio?
Produo de caminho comum

Preveno de DSTs
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Procurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio

Enorme quantidade de energia
Podem ou no ser teraputicos
NO PODEM SER IGNORADOS
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado)

Avaliao do usurio
Apontam caminhos para projetos teraputicos
Aprofundamento do vnculo e da compreenso do sujeito
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Fazer a histria de vida, permitindo que se faa uma

narrativa
Requer vnculo e preparo anterior conversa
Fechamento de questes antigas
Autoconhecimento e uma compreenso do momento vivido atualmente
no contexto de vida
Reconhecimento diante de problemas
Momento para perguntar sobre: condies de sobrevivncia (moradia,
alimentao, saneamento, renda) e insero em instituies poderosas
(religio, trfico, trabalho)
Tcnicas de abordagem familiar: ecomapa, rede social significativa
ANAMNESE NA CLNICA AMPLIADA PASSOS INICIAIS

Reunio de equipe
Espao de dilogo
Clima fraterno de troca
de opinies e crticas
No espao para
distribuio de tarefas
Objetividade nas
reunies
Reunio para marcar
reunio
QUESTES AVALIATIVAS
 Questo 1 (UNCISAL - 2015)
34. So muitos os desafios para qualificar a ateno sade. Por um lado so
necessrias condies materiais adequadas a cada equipamento de sade, de
acordo com os seus objetivos na rede assistencial. Porm, por outro lado, so
necessrios profissionais com prticas clnicas adequadas e cooperativas. Neste
contexto, a proposta da Clnica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de
articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas. Em relao a clnica
ampliada, correto afirmar que:
(A)O conceito de Clnica Ampliada, uma das diretrizes do PNH, refere-se ampliao e
garantia de acesso ao usurio a todos os nveis de ateno.
(B)Ampliar a clnica, por sua vez, implica: tomar a sade como seu objeto de investimento,
considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto e ter como objetivo
produzir sade e reduzir o grau de autonomia dos sujeitos.
(C)A proposta da Clnica Ampliada engloba apenas 2 eixos eixos fundamentais: Compreenso
ampliada do processo sade-doena e construo compartilhada dos diagnsticos.
(D)A proposta de Clnica Ampliada direciona-se a todos os profissionais de sade na sua
prtica de ateno aos usurios, que so convidados a ajustar os recortes tericos de sua
profisso s necessidades dos usurios.
(E)Para utilizar a Clnica Ampliada como ferramenta de trabalho, no se faz necessrio que o
profissional da equipe de sade tenha proximidade com as redes familiares e sociais dos
usurios.
 Questo 1 (UNCISAL - 2015)
34. So muitos os desafios para qualificar a ateno sade. Por um lado so
necessrias condies materiais adequadas a cada equipamento de sade, de
acordo com os seus objetivos na rede assistencial. Porm, por outro lado, so
necessrios profissionais com prticas clnicas adequadas e cooperativas. Neste
contexto, a proposta da Clnica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de
articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas. Em relao a clnica
ampliada, correto afirmar que:
(A)O conceito de Clnica Ampliada, uma das diretrizes do PNH, refere-se ampliao e
garantia de acesso ao usurio a todos os nveis de ateno.
(B)Ampliar a clnica, por sua vez, implica: tomar a sade como seu objeto de investimento,
considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto e ter como objetivo
produzir sade e reduzir o grau de autonomia dos sujeitos.
(C)A proposta da Clnica Ampliada engloba apenas 2 eixos eixos fundamentais: Compreenso
ampliada do processo sade-doena e construo compartilhada dos diagnsticos.
(D)A proposta de Clnica Ampliada direciona-se a todos os profissionais de sade na sua
prtica de ateno aos usurios, que so convidados a ajustar os recortes tericos de sua
profisso s necessidades dos usurios.
(E)Para utilizar a Clnica Ampliada como ferramenta de trabalho, no se faz necessrio que o
profissional da equipe de sade tenha proximidade com as redes familiares e sociais dos
usurios.
 Questo 2 (UFPR - 2010)
22 - Sobre a Clnica Ampliada/SUS, correto afirmar:
a)O foco da clnica ampliada depende mais dos profissionais que
trabalham nas unidades de sade.
b)O psiclogo estuda as relaes. Esse objeto de atuao o que
chamamos de clnica ampliada.
c)A ao da clnica ampliada prev convvio com o entorno do
paciente e mobilizao para busca de resultados no contexto
social onde ele vive.
d)O psiclogo, com o saber que trouxe da faculdade, consegue
compreender a necessidade do sujeito em toda a sua extenso.
 Questo 2 (UFPR - 2010)
22 - Sobre a Clnica Ampliada/SUS, correto afirmar:
a)O foco da clnica ampliada depende mais dos profissionais que
trabalham nas unidades de sade.
b)O psiclogo estuda as relaes. Esse objeto de atuao o que
chamamos de clnica ampliada.
c)A ao da clnica ampliada prev convvio com o entorno do
paciente e mobilizao para busca de resultados no contexto
social onde ele vive.
d)O psiclogo, com o saber que trouxe da faculdade, consegue
compreender a necessidade do sujeito em toda a sua extenso.
 Questo 3 (UFPI - 2016)
29. Sobre a Clnica Ampliada no mbito do SUS, assinale a opo CORRETA.
I. A proposta da Clnica Ampliada constitui-se como uma ferramenta de
articulao e incluso dos diferentes enfoques, disciplinas e posturas
profissionais em torno do processo sade-doena-cuidado;
II. A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares, tensionando os
limites de cada matriz disciplinar, transversalizando saberes e prticas;
III. A Clnica Ampliada convida a uma ampliao dos objetos e meios de
trabalho frente doena, a viso de sujeito e formas de cuidado;
IV. Entre os aspectos operativos da Clnica Ampliada encontram-se as
equipes de referncia, o apoio matricial, responsabilidade clnica e
sanitria;
V. O objeto de trabalho da clnica e da sade coletiva so intimamente
semelhantes em relao ao tipo de sujeito com que trabalham, e tambm
quanto aos problemas de sade de que se encarregam.

(A) Todas as assertivas esto corretas.

(B) Todas as assertivas esto incorretas.
(C) Apenas uma assertiva est errada
(D) Apenas trs assertivas esto corretas.
(E) Apenas duas assertivas esto corretas.
 Questo 3 (UFPI - 2016)
29. Sobre a Clnica Ampliada no mbito do SUS, assinale a opo CORRETA.
I. A proposta da Clnica Ampliada constitui-se como uma ferramenta de
articulao e incluso dos diferentes enfoques, disciplinas e posturas
profissionais em torno do processo sade-doena-cuidado;
II. A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares, tensionando os
limites de cada matriz disciplinar, transversalizando saberes e prticas;
III. A Clnica Ampliada convida a uma ampliao dos objetos e meios de
trabalho frente doena, a viso de sujeito e formas de cuidado;
IV. Entre os aspectos operativos da Clnica Ampliada encontram-se as
equipes de referncia, o apoio matricial, responsabilidade clnica e
sanitria;
V. O objeto de trabalho da clnica e da sade coletiva so intimamente
semelhantes em relao ao tipo de sujeito com que trabalham, e tambm
quanto aos problemas de sade de que se encarregam.

(A) Todas as assertivas esto corretas.

(B) Todas as assertivas esto incorretas.
(C) Apenas uma assertiva est errada
(D) Apenas trs assertivas esto corretas.
(E) Apenas duas assertivas esto corretas.
 Questo 4 (UFJF - 2016)
38. No livro Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto
teraputico singular (Brasil, 2007), so apontadas algumas sugestes
que auxiliam no cuidado com pessoas com condies crnicas de sade
e que fazem parte da clnica ampliada, EXCETO:
a)A Escuta, que num primeiro momento acolher toda queixa ou relato
dos usurios e ajud-lo a reconstruir os motivos que o levaram ao seu
adoecimento.
b)O Vnculo, que se relaciona a capacidade de estar atento
transferncia ou fluxo de afetos que permitam compreender a si mesmo
e ao outro, possibilitando ajudar o sujeito doente.
c)Evitar recomendaes que geram culpa, negociando restries sem
rancor e investindo no usurio de forma a produzir corresponsabilidade
no processo de tratamento.
d)Iniciar as consultas questionando aferies e comportamentos,
padronizando todos os encontros para melhorar a eficcia da
abordagem.
e)Trabalhar com ofertas e no apenas com restries, permitindo a
construo conjunta de propostas aceitveis.
 Questo 4 (UFJF - 2016)
38. No livro Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto
teraputico singular (Brasil, 2007), so apontadas algumas sugestes
que auxiliam no cuidado com pessoas com condies crnicas de sade
e que fazem parte da clnica ampliada, EXCETO:
a)A Escuta, que num primeiro momento acolher toda queixa ou relato
dos usurios e ajud-lo a reconstruir os motivos que o levaram ao seu
adoecimento.
b)O Vnculo, que se relaciona a capacidade de estar atento
transferncia ou fluxo de afetos que permitam compreender a si mesmo
e ao outro, possibilitando ajudar o sujeito doente.
c)Evitar recomendaes que geram culpa, negociando restries sem
rancor e investindo no usurio de forma a produzir corresponsabilidade
no processo de tratamento.
d)Iniciar as consultas questionando aferies e comportamentos,
padronizando todos os encontros para melhorar a eficcia da
abordagem.
e)Trabalhar com ofertas e no apenas com restries, permitindo a
construo conjunta de propostas aceitveis.
 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Clnica ampliada e compartilhada /
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e
projeto teraputico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. Cartilha: poltica nacional de humanizao
1. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS: material de apoio. Braslia:
Ministrio da Sade.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: a clnica ampliada / Ministrio da
Sade, Secretaria-Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de
Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.