HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBRAZO

Realizado por:
Maiccol Colina
Neyll Corts
 HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Metrorragia que tiene lugar despus de la semana 22 de embarazo,
asociada a diferentes causas:

Desprendimiento
Placenta previa prematuro de
placenta (DPPNI)

Rotura de vasa
Rotura uterina
previa
 PLACENTA PREVIA
DEFINICIN:
Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero,
sobre el orificio cervical interno o muy cerca del mismo. Clnicamente
se caracteriza por la hemorragia.

CLASIFICACION:

TIPO I: PLACENTA PREVIA TIPO III: PLACENTA PREVIA

LATERAL O INSERCIN BAJA PARCIAL U OCLUSIVA PARCIAL
Est a menos de 10 cm del orificio El orificio cervical aparece
cervical, es decir en el segmento parcialmente cubierto por la
inferior, pero no llega al orificio placenta.
cervical

TIPO II: PLACENTA PREVIA TIPO IV: PLACENTA PREVIA

MARGINAL TOTAL U OCLUSIVA TOTAL
El borde placentario contacta (COMPLETA)
con el orificio cervical interno La placenta cubre por completo
pero sin sobrepasarlo. el orificio cervical interno
ETIOLOGIA:
Factores ovulares: un retraso en la maduracin del blastocisto podra
condicionar su implantacin en las zonas bajas del tero.

Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a

cicatrices, embarazos previos o legrados, reducen el rea adecuada para la
implantacin de la placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el
segmento uterino inferior.

Edad Cesreas
materna Multiparidad previas

Tabaquismo Raza
CLNICA:
El sntoma fundamental es la metrorragia que tiene las siguientes
caractersticas:
Suele aparecer en el 3 trimestre, inicialmente hacia la 33-34
semana.

De forma insidiosa e indolora y sin contracciones.

Sangre roja brillante, en cantidad moderada (< 500 ml).

Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los

episodios, tendiendo a la hemostasia espontnea.

Los episodios de sangrado no se suelen acompaar de prdida del

bienestar fetal a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un
shock hipovolmico en la gestante.

Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan anemia.

MECANISMOS DEL SANGRADO:

Al formarse el segmento inferior la placenta no sigue el

desplazamiento quedando abiertas las boquillas
Teora de vasculares.
Jaquemier

Por efecto de las contracciones aumenta la tensin

intraovular empujando las membranas y la placenta
Teora de hacia abajo.
Pinard

en el espacio intervelloso de la pared uterina en

comparacin con el orificio cervical interno, tendiendo la
Diferencia sangre a fluir hacia la zona de menor presin, es decir
de presin hacia el orificio cervical.
SNTOMAS:

SINTOMAS
GENERALES Hipotensin
ASOCIADOS EN Taquicardia
FUNCION DE LA
INTENSIDAD Y Palidez
LA FRECUENCIA
DEL SANGRADO Anemia
EXPLORACIN OBSTTRICA
Situaciones y presentaciones anmalas (35% son presentaciones podlicas o
transversas). Si es una presentacin ceflica est por encima del estrecho superior.
Favorecen la rotura extempornea de membranas, el parto prematuro y la procidencia de
cordn.

Tacto vaginal: est totalmente proscrito. Se describe como el signo del almohadillado
placentario.

Al peligro de desencadenar una hemorragia debemos de aadir el de la infeccin. A veces

durante el parto es importante realizar el tacto para valorar el tipo de placenta que es.

Exploracin con espculo para confirmar la procedencia del sangrado. Aunque algunos
autores lo consideran tan traumtico como el tacto vaginal.

Auscultacin fetal normal.

ALUMBRAMIENTO
Es frecuente el sangrado por insuficiente contraccin uterina y por
adhesin excesiva de la placenta (cierto grado de acretismo).

PUERPERIO
Podemos encontrarnos con retencin de cotiledones provocando
hemorragia e infeccin, agravada por la anemia existente.
DIAGNSTICO:
Anamnesis: caractersticas
de la hemorragia, factores
causales
Exploracin obsttrica
externa (maniobras de
Leopold): es caracterstico
encontrar un tero relajado e
indoloro.

Ecografa abdominal.
Ecografa transvaginal: No
incremeta el riesgo de Cardiotocografa para
hemorragia y es mas comprobar el bienestar fetal.
sensible que la abdominal en
cuanto a la localizacion de la
placenta

No se recomienda realizar un
Especuloscopia: permite
tacto vaginal por el riesgo de
comprobar el origen uterino
aumentar la cuanta de la
de la hemorragia.
hemorragia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Desprendimie
nto
prematuro de
placenta.

Lesiones
Rotura
del canal
uterina
del parto

Amenaza Rotura de
de parto vasos
prematuro previos
PRONSTICO MATERNO:

Hay un aumento en la morbimortalidad por:

Hemorragia (60 -65%) no slo durante el embarazo o parto

sino tambin en el alumbramiento

Infeccin (30-35%) favorecida por la retencin de

cotiledones y la anemia.

Accidentes tromboemblicos (4-6%).

La mortalidad materna vara segn autores desde un 5%

hasta menos del 1%.
La morbilidad es del 20-30%.
PRONSTICO FETAL:
Ha mejorado en los ltimos aos gracias a las transfusiones, supresin de
maniobras obsttricas complicadas y al incremento de cesreas. A pesar de
sta encontramos cifras de mortalidad entre el 2,5-4,3% segn centros.
Siendo ms frecuente intraparto y postparto. Las causa ms relacionadas
son:

Prematuridad (60 -80%)

Anoxia intratero secundaria a la perdida sangunea,

separacin de la placenta y al prolapso de cordn.

Anemia.

Traumas obsttricos

Malformaciones: sobre todo del sistema nervioso central,

cardiovasculares, gastrointestinales y del tracto respiratorio
 TRATAMIENTO:
Valorar
El estado del feto: actuaremos
igual que en el caso anterior
El estado materno: si la aadiendo la indicacin de
hemorragia es intensa cesrea si aparece algn signo
debemos reponer las prdida de sufrimiento fetal. Se puede
y hacer una cesrea. optar por la va vaginal en caso
de muerte fetal siempre que no
peligre la vida de la madre.
Variedad anatmica de la placenta:
en las placentas de tipo oclusivo
(TIPO III y IV) optaremos por una
cesrea. Si es electiva la
realizaremos a la 36 semana (antes
del inicio del parto). En las
placentas marginales y laterales
(TIPO II y I respectivamente) puede
valorarse la va vaginal.

El estado de las
membranas: si tras la
amniorrexis persiste la
hemorragia se debe
realizar una va alta.
El grado de dilatacin
cervical: en multparas con
buenas condiciones
cervicales (dilatacin > 4 cm)
y con placenta marginal o
lateral podemos intentar un
parto vaginal.
Particularidades de las intervenciones obsttricas
Amniorrexis: se realiza con la presentacin sin encajar con el peligro consiguiente
de prolapso de cordn. Debemos tener en cuenta su asociacin con vasos previos y
cotiledones aberrantes.

Si el sangrado continua a pesar de las medidas hemostticas convencionales

(puntos en X, taponamiento uterino...) puede ser necesario hacer una ligadura
bilateral de las arterias hipogstricas e incluso una histerectoma.

Extraccin manual de placenta y revisin de la cavidad uterina y del cuello tras parto
vaginal para descartar retencin de cotiledones aberrantes.

Administraremos profilcticamente ergticos y oxitocina en el puerperio inmediato

para evitar sangrado.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

Es la separacion de la placenta de su adhesion a la pared uterina,

despues de las 20 semanas de gestacin y antes del nacimiento del
feto. Puede ser parcial o total.
EPIDEMIOLOGA:
En las gestaciones simples oscila entre 1/150-200
partos.
En las gestaciones mltiples aumenta 1/80 partos.
Tasa de mortalidad prenatal es entre 20% a 35%
ETIOLOGA:
La causa primaria del desprendimiento de placenta se
desconoce, pero existen factores asociados como:

EDAD MATERNA

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.

INCIDENCIA AUMENTADA CON RPMP

TABAQUISMO Y CONSUMO DE COCANA

TROMBOFILIAS, LEIOMIOMAS U. DPPNI PREVIOS. TRAUMATISMOS

OTRAS: CORIOAMNIONITIS, CESAREA, EMBARAZO MILTIPLE, CIR, PATO. UTER.

IATROGNICAS: MANIOBRAS INTRA U. INVASIVAS.
CLASIFICACIN DE PAGE:
CUADRO CLNICO:
OCURRE EN EL 3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DOLOR
ABDOMINAL PALIDEZ Y
VAGINAL (78%) TAQUICARDIA
A LA PALPACIN

HIPERTONIA UTERINA

ESTADO GENERAL MATERNO ALTERADO

DIAGNSTICO:

ANAMNESIS

CLNICA

ECOGRAFA

ANATOMO-PATOLGICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
COMPLICACIONES
MATERNAS:

SHOCK HIPOVOLMICO

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

TERO DE COUVELAIRE

INSUFICIENCIA RENAL

MUERTE MATERNA
COMPLICACIONES

UTERO DE
COUVELAIRE
COMPLICACIONES
FETALES:

MUERTE FETAL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

PARTO PRETRMINO

PRDIDA DEL BIENESTAR FETAL

TRATAMIENTO: Depende de la EG, la urgencia del cuadro
clnico y del estado materno-fetal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR S:

TRATAMIENTO ACTIVO S:

PARTO VAGINAL

CESREA