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COLESTASE INTRA-

HEPTICA DA
GRAVIDEZ
Ginecologia e Obstetrcia
Tutoras: Dra. Adriana Franco | Dra. Rita
Passarinho

Realizado por: Filipe Almeida | Gonalo Cabral


6 Ano |Turma 4

Fevereiro 2016
DEFINIO

Colestase Intra-Heptica da
Gravidez

Doena colesttica caracterizada por:


Prurido;
elevao dos nveis sricos de aminotransferases e
cidos biliares;
Incio no segundo ou terceiro trimestre de gravidez;
Alvio espontneo duas a trs semanas aps o parto
EPIDEMIOLOGIA

Afecta quase todos os grupos tnicos, no entanto,


existe uma relevante variao geogrfica:
Bolvia e Chile (at 14% 2%);
Pases escandinavos e blticos
(2%);
Europa, sia, Amrica do Norte e
Austrlia (<1%).
Factores de Risco:
Hx colestase com ACO; Hx pessoal/familiar de
Hx familiar de colestase; litase biliar;
Multiparidade; VHC.
Gestao mltipla;
Idade materna >35 A;
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Mais freq. 3 trimestre


Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais trigmeos
ACO estrognio

Variao sazonal
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

prevalncia em regies de alta incidncia


em associao melhoria nutricional
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Mais freq. 3 trimestre


Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais trigmeos
ACO estrognio

Variao sazonal
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

prevalncia em regies de alta incidncia


em associao melhoria nutricional
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Transportador Transportador
Maisheptico
freq. 3 trimestre
de de
Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais fosfolpidos
trigmeos
aminofosfolpido
(ABCB4) s (ATP8B1)
ACO estrognio

Variao sazonal Bomba


exportadora de
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

prevalncia emsais biliares


regies de alta incidncia
(ABCB11)
em associao melhoria nutricional
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Transportador 15%
Transportador
Maisheptico
freq. 3 trimestre
de de
Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais fosfolpidos
trigmeos
aminofosfolpido
(ABCB4) s (ATP8B1)
ACO estrognio
Codifica MDR3.

sazonal Bomba
VariaoTransporte de fosolpidos para a bils
exportadora
Recorrncia incompleta de
F. Ambientais
AL

prevalncia emsais
Leso da biliares
regies de alta
membrana incidncia
canalicular
(ABCB11)
em associao melhoria nutricional
Colestase
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Mais freq. 3 genticas


Variaes trimestrepodem implicar mutaes
hetero- ou
Associao homozigticas
com gravidez deemgmeos
diferentes
ou posies
F. Hormonais nos genes.
trigmeos
Grande
ACO variabilidade de gentipos e diferentes
estrognio
penetrncias.
+ de 20 genes potencialmente correlacionados.
Variao sazonal
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

Gene do GABRA2
prevalncia papelde
em regies do alta
GABA no prurido??
incidncia
em associao melhoria nutricional
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Mais freq. 3 trimestre


Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais trigmeos
ACO estrognio

Variao sazonal
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

prevalncia em regies de alta incidncia


em associao melhoria nutricional
ETIOPATOGNESE

Etiologia no completamente estabelecida


MULTIFACTORI

Clusters familiares
F. Genticos Variao tnica e geogrfica
Alta taxa de recorrncia

Mais freq. 3 trimestre


Associao com gravidez de gmeos ou
F. Hormonais trigmeos
ACO estrognio

Variao sazonal
Recorrncia incompleta
F. Ambientais
AL

prevalncia em regies de alta incidncia


em associao melhoria nutricional
MANIFESTAES CLNICAS

Prurido sintoma clnico primrio:


Leve e tolervel muito severo e
incapacitante;
Impacto na qualidade de vida (privao
do sono, sofrimento psicolgico,
pensamento suicida);
Agravamento noite;
Inicialmente palmar e plantar pode
estender-se ao resto do corpo.
MANIFESTAES CLNICAS

Prurido

Ictercia leve:
Em 10 15%;
Surge 1 4 semanas aps incio do
prurido, ocasionalmente como sintoma
inicial.

Esteatorreia subclnica, malabsoro


de gorduras, formao de clculos
biliares e colecistite.
Dor abdominal, sensao de mal-estar, outros
sintomas constitucionais incomum.
ALTERAES ANALTICAS

AST e ALT at 20x valor de referncia;

cidos biliares sricos 10 25 x;

GGT normal ou ligeiramente ;


Dficit de vitamina K.

Normalmente, resoluo espontnea do prurido nas


primeiras 48 horas aps o parto e das alteraes analticas
nas duas a oito semanas seguintes.
DIAGNSTICO

Estabelecido com base na presena de:


1. Prurido de colestase;
2. cidos biliares em jejum > 10 mol/L (e
transaminases sricas);
3. Alvio espontneo sintomas em 2 3 semanas
aps o parto;
4. Ausncia de outra doena que explique o
prurido e a ictercia.

Bipsia heptica no necessria para o diagnstico e a


histopatologia no diagnstica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Prurido e sem Prurido e com Aumento


colestase Colestase Transaminases
Eczema, Cirrose Biliar Hepatite Viral
Dermite Primria Aguda
Atpica, Colecistite Infeo CMV,
Escabiose Colelitase ou EBV
Prurido Coledocolitase Hepatite
Gravdico, Colangite Txica
Erupo Esclerosante Hepatite Auto-
polimorfa da imune
gravidez
Reaco
Alrgica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Distrbios Hepticos Exclusivos da Gravidez
Pr- Hiperemese
CIHG eclmpsia Gravdica EHAG

Prevalncia < 1% 5-7% 0.3-2% <1%

Aparecimento 3Trimestre 2/3Trimestre 1 Trimestre 3 Trimestre

- Prurido - HTA gestacional - Nuseas - Dor abdominal


- Ictercia - Edemas - Vmitos - Vmitos
Sinais e
- Epigastralgias - Astenia - Ictercia
Sintomas - Desidratao - Insuf. Heptica
- Perda de peso

Achados c. Biliares Proteinria Cetonria Alterao testes


(10-25 xs) Alteraes Transaminases funo heptica
Laboratoriais
GGT, hepticas (20- BT
Transamina- 30%)
ses e BT Transaminases
COMPLICAES

Maternas
Fetais
COMPLICAES MATERNAS
A Evoluo clnico-laboratorial da patologia benigna para a
me:

Maior Risco de > Hemorragia Elevado Risco


Cesariana ps-parto de Recorrncia

Colestase grave Esteatorreia + Df. Absoro da Vit. K


TP
COMPLICAES FETAIS
A CIHG est associada a considervel morbimortalidade perinatais

Parecem relacionar-se com a elevao dos cidos biliares sricos:

Risco de complicaes fetais aumenta 1 a


2% por cada aumento de 1 mol/L dos
cidos biliares sricos (ABs)

Nvel Crtico ABs:


< 40mol/L- Sem risco fetal
> 40mol/L- PPT, Mecnio, SDR, MFIU
COMPLICAES FETAIS
1. Partos Pr-Termo (19-60%)

PPT espontneo e iatrognico: Risco prematuridade


relaciona-se inversamente com idade gestacional e o
comeo do prurido

ABs aumentam a sensibilidade e a expresso dos receptores


da oxitocina no miomtrio
COMPLICAES FETAIS
2. SDR:

ABs Produo e Disfuno do surfatante fetal bem como


inflamao pulmonar fetal: pneumonia biliar

ndice de risco para SDR = [AB] pr-parto TE / IG


COMPLICAES FETAIS
3. MFIU (0.4-4.1%)
Raramente antes das 36 sem

Possvel Mecanismo: Passagem de ABs feto-me e ABs


sangue fetal e LA:

- Vasoconstrio das veias da placa corial placentar


- Reduo do fluxo arterial e da oxigenao fetal
- Aumento do risco de passagem mecnio para o LA
- Efeitos diretos na contractilidade cardaca (pode
induzir em arritmia fetal)

HIC fetal foi descrita como possvel causa de


morte na CHIG!
ABORDAGEM DA CIHG
Controversa Abordagem mais expectante ou mais
agressiva?

2. 3.
1. Vigilncia
Tratamento Programao
Obsttrica
Mdico do Parto
ABORDAGEM DA CIHG
1. Vigilncia Obsttrica

Vigilncia semanal
Avaliao analtica (heptica
Regime de e coagulao) semanal
Ambulatrio: Contagem movimentos fetais
(<36s) CTG semanal a partir 32s
Ecografia Mensal para
avaliao crescimento fetal,
LA e fluxometria fetal

Regime de
Internamento: Avaliao analtica bi-semanal
36s ou CTG 2x/dia
agravamento Ecografia para avaliao do
clnico ou dos crescimento fetal e avaliao
semanal do LA e fluxometria
parmetros fetal
analticos
ABORDAGEM CIHG: TRATAMENTO MDICO
Objectivo: Alvio sintomtico da grvida e garantir um bom
prognstico fetal

Frmaco 1 Linha
1. UCDA para alvio do
< secreo cidos
biliares
prurido (1-2sems)
Dose: 15mg /Kg
2 tomas dirias
(450mg - 2gr/dia)
Proteco
Melhora nveis dos
colangicitos e
cidos biliares e dos
hepatcitos da
Testes de funo
apoptose provocada
heptica
pelos cidos bilares
Se gestantes com evidncia clnica de esteatorreia ou
alterao das provas de coagulao Suplementao
com vitamina K 10mg em bolus
Sem efeitos EV lento
adversos
maternos ou fetais
ABORDAGEM
3. Programao do Parto

Programao do parto est preconizado entre as 37-38semanas

Via do parto determinado por critrios obsttricos

Parto pode ser antecipado- Tomada de Deciso tem em conta:

Alteraes
Gravidade da Idade detectveis
Doena gestacional fetais

AB > 40mol/L Maturao Pulmonar ?Alterao FC, Presena


Ictercia Mecnio?
PROGNSTICO

Prurido resolve em 48h e Testes de Funo heptica


normalizam 1M aps o parto

Risco de Recorrncia: 40-70% - CIHG no CI para ACO:


Privilegiar com baixas doses de
com ACO e/ou com a THS
estrognios
Risco se Histria Familiar Vigilncia dos testes hepticos
6/6meses

Mulheres que tiveram CIHG maior risco de Doena


Heptica Crnica (DHC) e outras patologias hepato-
biliares:
Hepatite C (RR: 3.5)
Colelitase e colecistite (RR: 3.7)
Pancreatite ( RR: 3.2)
Cirrose biliar primria ( RR: 8.2)
FOLLOW-UP
Puerprio: Controlo dos testes funo heptica at sua
normalizao
Valores laboratoriais podem-se manter elevados nos
primeiros 10 dias pelo que reavaliao deve ser superior a
esta data
Nova Reavaliao testes funo heptica entre 3M-6M ps-
parto

Se permanecerem elevados para alm de


6M Avaliao de possvel DHC?

Se nova Gravidez: Avaliao heptica regular + UDCA (se


prurido)
BIBLIOGRAFIA
Normas de actuao na Urgncia de Obstetrcia e Ginecologia 2012 Hospital
Santa
Protocolos de Actuao da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, 2012
Ropponen L et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an indicator of liver
and biliary diseases: a population-based study. Hepatology 2006; 43:723-8.
Kondrackiene J et al. Predictors of premature delivery in patients with
intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol 2007; 13(46): 6226-
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Lorente S et al.Colestasis gravdica. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9):541-7
Al Shobaili HA. Obstetrical and fetal outcomes of a new management strategy
in patients with intra-hepatic cholestasis of pregnancy. Arch Gynecol Obstet.
2011; 283(6):1219-25
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric Cholestasis Green
top Guideline No. 43 April 2011
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de dificuldade respiratria neonatal? Acta Pediatr Port 2013:44(5):242-8
Souza E et al. Colestase intra-heptica da gravidez: evidncias cientficas para
escolha do tratamento. FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2014 | vol 42 | n 1
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[Consult : 12 Fev. 2016]. Disponvel em
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Lindor K et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Last updated: Out 9,
2015. [Consult : 12 Fev. 2016]. Disponvel em: