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MANEJO DE LA PAREJA INFRTIL:

DEFINICIN. EPIDEMIOLOGIA. ESTUDIO


BSICO DE LA PAREJA INFRTIL

Dr. Luis Alberto Carpio Guzman.


Jefe del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP
lcarpiog101@Hotmail.com

Ginecologia y Obstetricia
Fecha actualizada (da, mes y ao)
Fecha actualizada..............

ndice o Tabla de contenidos


Introduccion
Definicion
Epidemiologia
Edad y Fertilidad
Ventana de Fertilidad
Evaluacion de la Pareja Infertil : Reserva Ovarica
Permeabilidad Tubaria
Factor Masculino

Edad y Riesgo Reproductivo.


LA FERTILIDAD
ESTA
DISMINUYENDO
EN LAS ULTIMAS
DECADAS ?
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas la Tasa de Fecundidad
ha cado a nivel mundial sobretodo en los
pases desarrollados incluso llegando en alguno
de ellos la Tasa de Recambio por pareja
cercana a un digito. Esto ha propiciado el auge
de los Tratamientos de Reproduccin Asistida.
Hungria 1,23
Espaa 1,32
Peru 2,50
India 2.59
Uganda 6,05
DEFINICION
La OMS define a la infertilidad como una
enfermedad caracterizada por la falta de
embarazo de una pareja durante 12 meses de
relaciones sexuales frecuentes ( 2 a 3 v/sem),
sin uso de mtodos anticonceptivos.

Rowe PJ,HJ. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile
couple. Cambridge University Press, Cambridge, UK; 1993.
DEFINICION
Sin embargo la ESHRE basado en estudios
epidemiologicos de distribucion de la fecundidad
observada en una poblacion normal la define
como la falta de embarazo durante 2 aos de
relaciones sexuales frecuentes sin proteccion.
Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med Assoc 1956;161:855-
60.
Infertility revisited: The state of the art today and tomorrow. The ESHRE Capri Workshop. European
Society for Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod 1996;11:1779-807.
EPIDEMIOLOGIA

Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception.


J Am Med Assoc 1956;161:855-60
TASA DE EMBARAZO EN 24 CICLOS MENSTRUALES
SEGN GRUPO ETAREO

NICE clinical guideline:Assessment and treatment for people with


fertility problems. February 2013.
CONCLUSION
A las parejas con deseo reproductivo se les
debe informar que el 85% de ellas concebiran
en el 1er ao, con relaciones sexuales regulares
sin proteccion, y de las que no conciben, la
mitad lo harn en el 2do ao(tasa acum.de 93%)

Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception.J Am Med Assoc


1956;161:855-60
EPIDEMIOLOGIA

FACTORES QUE DISMINUYEN LA FERTILIDAD


Se han sealado muchos factores como causa de
disminucion de la fertilidad en los ltimos aos: La
Polucin ambiental (exposicin a toxinas
ambientales,pesticidas,plomo,solventes,
gases,radiacion,etc); tabaquismo, alcoholismo y
drogadiccion; mayor incidencia de ITS; obesidad
EPIDEMIOLOGIA

o dietas demasiado restrictivas (anorexia);


cambios de orientacin sexual ; uso indiscriminado
de tcnicas anticonceptivas,pero son la tendencia
de posponer los embarazos y el aumento de la
esperanza de vida al nacer los factores mas
importantes.
EPIDEMIOLOGIA
OBESIDAD: Las mujeres con IMC mayor de 30
kg/m2 presentan mayor tasa de anovulacin,
infertilidad y aborto. Para mujeres infrtiles
anovulatorias con IMC > 30 kg/m2, la dieta, el
ejercicio y la disminucin de peso en aprox. 5 a
10%, restaura la ovulacin y mejora las tasas de
embarazo.
Clark A. Maximizing weight loss in the overweight infertile patient: a prospective randomized
controlled trial. 16th Annual Meeting of ESHRE, 2000.Hum Reprod 2000; 15(Abstract Book
1):6566
EPIDEMIOLOGIA
TABAQUISMO: Hay significativa asociacin
entre el consume de cigarrillo y la reduccin de
la fertilidad en las mujeres fumadoras. Tambin
se ha asociado a mayor tasa de abortos, incluso
en los casos de fumadoras pasivas (1.52 a
2.18)
Augood C. Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis.
Hum Reprod 1998; Vol13:-1539
POSTERGACION DEL EMBARAZO
En las ltimas dcadas la mujer ha asumido
roles importantes en lo que respecta a la
actividad productiva de los pases en desarrollo,
asimismo en el campo poltico y gerencial. Es
decir ha alcanzado la ansiada independencia
econmica en detrimento de sus mejores aos
reproductivos
INCENTIVOS EN POLTICA POBLACIONAL
Esto ha propiciado en algunos pases con tasas
de fecundidad cercanas a 1, polticas de incentivo
reproductivo de tipo monetario (Quebec, $ 8000),
los cuales no han tenido una gran repercusin, en
pases como Suecia.

Mills et al. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Human
Reproduction Update, Vol.17, No.6 pp. 848860, 2011.
INCENTIVOS EN POLITICA POBLACIONAL
Por otro lado el auge de las TRA aumentan el
deseo de postergar la maternidad cada vez mas,
lo que ha propiciado en algunos pases
desarrollados la subvencin de dichas terapias
lo cual no son costo-efectivas y tienen implcitos
dilemas ticos.
EDAD Y FERTILIDAD
TASAS DE FECUNDIDAD POR MES
TASAS DE EMBARAZO POR EDAD EN FIV

Source: Centers for Disease Control and Prevention 2001.


LA FECUNDIDAD SE REDUCE CON LA
EDAD
Por :
Reserva ovarica disminuida(CANTIDAD).
Pobre calidad de oocitos: mayor tasa de aneuploidias y de
abortos.
Ambiente hormonal alterado : disfuncion ovulatoria,
elevacion prematura de LH, incremento de la FSH
basal,incremento de resistina,leptina y marcadores de
disfuncion endotelial: Receptiv.endometrial.
Presencia de patologia uterina : miomas , polipos.
adenomiosis,etc.
Disfuncion Sexual : disminucion de la frecuencia coital.
HISTORIA NATURAL DE LOS FOLICULOS
OVARICOS
DECLINACION FOLICULAR CON LA EDAD
VENTANA DE FERTILIDAD
Se define como el periodo de tiempo durante el
ciclo menstrual en el cual es mas probable que se
produzca un embarazo con coito. Adems es el
periodo durante el cual la supervivencia y la
viabilidad de ambos gametos es mxima.

Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of


Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of
Conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. New Engl J Med 1995;333:1517 21.
Brosens I, Gordts S, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Managing infertility with
fertility-awareness methods. Sex Reprod Menopause 2006;4:136.
VENTANA DE FERTILIDAD
Este intervalo de tiempo se ha establecido en
forma clnica estimando: a) La temperatura basal,
b) El score del moco cervical, c) Dosaje urinario
de hormonas: LH y metabolitos de Estrgenos y
Progesterona, en grandes estudios epidemiolgicos
de los aos 60 y 90.
Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of
Conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. New Engl J Med 1995;333:1517 21
Barrett JC and Marshall J (1969) The risk of conception on different days of the menstrual cycle .
Pop Stud 23,455461.
VENTANA DE FERTILIDAD
Por estos estudios clinico-epidemiologicos se
determino que esta ventana de fertilidad se inicia
6 das antes del da de la ovulacin, siendo su pico
2 a 3 das antes , para caer notablemente luego del
da de la probable ovulacin.
Dunson DB. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect
measures of ovulation. Hum Reprod 1999;14:18359.
Wilcox AJ. Timing of sexual intercourse in relation to ovulationeffects on the probability of
Conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. New Engl J Med 1995;333:151721.
VENTANA DE FERTILIDAD
VENTANA DE FERTILIDAD
MOCO CERVICAL Y TE

Bigelow JL. Mucus observations in the fertile window: a better predictor of conception than
timing of intercourse. Hum Reprod 2004;19:88992.
SCORE DE MOCO CERVICAL

ASRM Practice Committee. Optimizing natural fertility. Fertil Steril .Vol. 90. Suppl 3, Nov. 2008
VENTANA DE FERTILIDAD
EVALUACIN
ECOGRFICA
(SEGUIMIENTO
OVULATORIO
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE LA
PAREJA INFERTIL
Llegar a un diagnstico certero de la causa de
infertilidad para establecer un tratamiento.
El diagnstico y tratamiento debe ser
manejado como pareja .
QUE INVESTIGAR?
De la larga lista de estudios diagnsticos en
infertilidad, solo unos pocos han demostrado
utilidad por su impacto en las tasas de
embarazo y de nacidos vivos.
Pareja infrtil
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Exmenes generales Chlamydia Ag Ab - cultivo
Cariotipo PAP Ecog. Plvica

Anlisis del semen


Irregularidad menstrual Menstruaciones regulares (espermatograma )
Amenorrea (ciclos de 28 30 das)
FSH
Estradiol Pbas Inmunolog
Prolactina Biopsia
Perfil CTB Monofsica Progesterona da endometrio (da
TSH hormonal Bifsica 21 del ciclo 21 - 24 del ciclo) Monitoreo ecografico
T4 Atpica
LH, AND
S - DHEA
HSG - HySoSy Prueba Postcoital y MMC
Pbas Inmuno
12 15 del ciclo
7 11 del ciclo

Revisar los resultados de las pruebas con la pareja. Se


complementar el estudio con exmenes de acuerdo a
las patologas halladas
Diagnstico Se inicia y planifica el
Tratamiento Laparoscopa + tratamiento.
Pronstico
histeroscopa Posibilidades de xito,
salpingoscopia alternativas
DEBIDO A LOS CONSTANTES PROGRESOS
EN EL CAMPO DE LA FERTILIDAD Y LAS
TECNICAS DE REPRODUCCIN
ASISTIDA, LA EVALUACION DE LA
PAREJA INFERTIL DEBE REALIZARSE
CON PROCEDIMIENTOS QUE HAN
DEMOSTRADO IMPACTO EN LAS TASAS
DE FECUNDIDAD EN BASE A LA
EVIDENCIA CLINICA.
Fertility assessment and treatment for people with fertility problems.
Clinical Guideline .Feb 2004. NICE RCOG. London.
RESERVA OVARICA
Se define reserva ovrica como la cantidad y
calidad de ovocitos con los que cuenta una
mujer en determinado periodo de tiempo .
Es el pool de folculos antrales con lo que
cuenta una mujer y es dependiente de la edad.

ASRM Practice Committee.Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee


opinion. Fertility and Sterility Vol. 98, No. 6, December 2012.
TEST DE RESERVA OVARICA
1. BIOQUIMICOS
1.1 Basales o Estticos: FSH/Estradiol
Inhibina/AMH
1.2 Dinmicos: Test de Clomifeno
EFORT
GAST.
2. BIOFISICOS: Volumen Ovrico , AFC, Doppler
3. HISTOPATOLGICOS: Biopsia
RESERVA OVARICA
Determinacin de hormonas basales en da 3 del ciclo
Valor Predictivo de la FSH (VN: 10 mUI/ml )
0 - 10mUI/ ml 28.1% (tasa embarazo)
21- 25mUI/ ml 1.0%
30 y ms 0%
Valor Predictivo del Estradiol: < 75 pcg/ml.
<40 pcgr /ml 25%
40- 75 pcgr /ml 10%
100 y ms 0%

Scott RT,Toner.Fertil Steril 1989,51:651-654


NUMERO DE FOLICULOS ANTRALES Y
PRONOSTICO EN REPRODUCCION ASISTIDA
No. folculos antrales
3 4 -10 >10
No. ciclos (total= 149) 16 76 57
Edad promedio (aos) 36.8 36.3 32.8
FSH da 3 (UI/L) 12.7 7.1 5.6
Tasa cancelacin ciclos 69% 5.3% 0
No. amp. Gonadotropinas 49.7 39.7 24.3
No. oocitos recuperados 2.0 6.3 14.1
% embarazos por ciclo 0 23.7 36.8
El recuento de folculos antrales significativamente predice
el nmero de oocitos recuperados y la TE x ciclo.
Chang M-Y et al. Fertil Steril 1998; 69:505
INVESTIGACION FACTOR
TUBARICO

La evaluacin de la permeabilidad tubarica se


debe realizar mediante histerosalpingografia
la cual presenta aproximadamente 65 % de
sensibilidad y 83 % de especificidad.
Swart P. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a
meta analysis: Fertil Steril. 1995;64:486-91
Las Mujeres que presentan comorbilidad es
preferible ofrecerles laparoscopia mas
cromotubacin para evaluar la trompa y otras
patologas plvicas.
HISTEROSALPINGOGRAFIA
HSG - HIDROSALPINX
UTERO SEPTADO
UTERO DIDELFO
MIOMA UTERINO
ADHERENCIA INTRACAVITARIAS
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
HISTEROSCOPIA
Considerado el Gold Standard para la evaluacion de la
cavidad uterina.
No debe ser realizado de rutina salvo que haya algn
hallazgo en el tero que justifique el estudio.
La histerosonografia(ecografia contrastada con el uso de
solucion salina) tiene una sensibilidad bastante
acceptable para evaluar la cavidad uterina en busca de
polipos,sinequias y miomas intramurales.

Assessment and treatment for people with fertility problems.


Clinical Guideline .NICE 2004
FACTOR
MASCULINO

FAFACTOR
MASCULINO
CTOR
MASCULINO
FACTOR MASCULINO
El factor masculino como causa de infertilidad de
la pareja contribuye en aprox. 30 a 40 % y se
basa casi exclusivamente en el espermatograma,
no encontrndose etiologa demostrable en mas
del 50% de los casos de los centros especializados.
G.R. Dohle. Directrices para la investigacin y el tratamiento de la infertilidad masculina
Eur Urol 2004 Nov;46(5):555-8
RIESGO
REPRODUCTIVO
CON LA EDAD
AVANZADA
LA MADRE MAS VIEJA POR FIV
En noviembre de 2008,
Lohan (que tena 70 aos)
dio a luz a Naveen, pero 18
meses despus su
situacin empeor y se
encontraba en la cama, por
lo que no pudo hacerse
cargo completamente de su
hija.
EDAD Y RIESGO DE ABORTO
La tasa de aborto espontaneo se incrementa
con la edad y esto no solo se debe a la mayor
incidencia de aneuploidias debido al
envejecimiento del oocito, sino tambien a la
mayor presencia de anormalidades anatomicas,
disfunciones endocrinas e inmunologicas asi
como trombofilias.
TASA DE ABORTO Y GRUPOS ETAREOS
TASA DE ABORTO Y EDAD
EDAD

Knudsen UB. Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneous


abortions.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 39: 3136.
RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO Y EDAD
La frecuencia de embarazo ectopico se
incrementa con la edad. As en mujeres < 35 a
es de 1,5%,entre 35 a 44 aos es de 2,5% y en
las mayores de 44a es de 6,9%.
Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age and fetal loss: population
based register linkage study. BMJ 2000; 320:17081712.
Khoshnood B, Bouvier-Colle MH. Impact of advanced maternal age on fecundity and womens
and childrens health [in French].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008; 37:733747.
PARTO PRETERMINO Y EDAD

Existe asociacin entre parto pretermino y edad


avanzada. As el riesgo de desarrollar parto
pretermino entre 30 a 34 es de 4,5; entre 35 a
39 es de 5,6; y en > 40 es de 6,8.Esto se
debera a la coexistencia de HIE ,diabetes y
otras enfermedades cronicas.

Foix-LHe lias L, Blondel B. Changes in risk factors of preterm delivery in France between
1981 and 1995. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:314323.
EMBARAZOS MULTIPLES Y EDAD
Es conocido que la edad materna >35 aos se
asocia con frecuencias elevada de embarazo
gemelar (14,3x1000 vs 5,4x1000 a los 20 aos)
producido espontneamente. Esto se
incrementa con las TRA, que se aplican en
mujeres de mayor edad.

Beaumel C, Richet-Mastain L, Vatan M. The demographic situation in 2003. INSEE Re sultats-


Socie te 2005; p.41.
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION
La incidencia de Diabetes gestacional en general
es de aprox. 5%. Esta frecuencia se incrementa con
la edad asi en mujeres > 40 aos es de 7 a 12%.
La HTC se incrementa con la edad y portanto se
asocia al embarazo de mujeres aosas. La HIE en la
poblacion general es de 3 a 5% y en las mujeres >
40 aos es de 5 a 10%.

Ziadeh SM. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. Gynecol
Obstet Invest 2002; 54:610.
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
La asociacin de RCIU con edad materna
avanzada es controversial. Joseph (2005) y
Odibo (2006) encuentran que la tasa de RCIU
aumenta conforme se incrementa la edad. En
contraste Tough (2002) en un estudio de 40000
r.n.v no encontr asociacin significativa entre
RCIU y la edad materna avanzada.
Balasch J. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. Curr Opin
Obstet Gynecol 2012, 24:187193
OBITO FETAL
Mook-Kanamori, 2010, en un metaanlisis
encuentra que las gestantes > 35 aos se
asocian a un incremento en un 77% de la
cohorte. El Riesgo Relativo esta en un rango de
1.204.53 entre las gestantes aosas vs las
jvenes.
Mook-Kanamori DO,. Risk factors and outcomes associated with first-trimester fetal growth
restriction. JAMA 2010; 303:527534.
Huang Ll. Maternal age and risk of stillbirth: a systematic review. CMAJ 2008; 178:165172
PARALISIS CEREBRAL Y TRANST COGNITIVOS
En un estudio de una cohorte de 334339 r.n.v >
de 36 semanas o mas, se encontr que los hijos
de las madres > de 35 aos tenan una
incidencia incrementada de parlisis cerebral.
Otros estudios han sugerido la asociacin de
edad materna avanzada con transtornos
cognitivos, autismo, etc.
Wu YW, Croen LA, Shah SJ, et al. Cerebral palsy in a term population: risk factors and
neuroimaging findings. Pediatrics 2006; 118:690697.
MORBIMORTALIDAD MATERNA
El riesgo de tromboembolismo venoso es 38 %
mayor en las gestantes > 35 aos. As mismo la
mortalidad materna se incrementa en las
gestantes aosas: RR en un rango de 2 a 7 en
las mayores de 35 aos; y de 6 a 30 en las
mayores de 40 aos.
James AH. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence,
risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:13111315.
Temmerman M. Delayed childbearing and maternal mortality. Eur J Obstet Gynecol Reprod
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Fecha actualizada..............

Bibliografia
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