PIE DIABTICO

Zulema Alcntar Paniagua

Natalia Barajas Vzquez
Ana G. Barrientos Hernndez
Rosa L. Bautista Martnez
INTRODUCCIN

VASCULOPATA

NEUROPATA PERIFRICA
SNDROME DEL
NEUROARTROPATA DE CHARCOT
PIE DIABTICO
LCERAS PLANTARES

OSTEOMIELITIS

AMPUTACIN DEL MI
 EPIDEMIOLOGA
Diabetes Mellitus
MXICO
Prevalencia 9.2% = 6.4 millones (2012)
Amputaciones = 20,000/ao

Ms del 75% de los pacientes

con diabetes estn descontrolados:
HbA1c > 9 49.8%
HbA1c = 7-9 24.7%
HbA1c < 7 25.5%
Epidemiologa
PIE DIABTICO
70% de pacientes con DM > 10 aos de
evolucin Neuropata
15-20% de todos los pacientes con DM
desarrollar una lcera
1 de cada 4 pacientes hospitaliziados con DM
presenta PIE DIABTICO
Causa ms frecuente de amputacin no
traumtica
85% la lcera es el precursor = AMPUTACIN
Epidemiologa

Una vez que ha ocurrido una amputacin 50% desarrollar una lcera asociada a
infeccin en la extremidad contralateral.
Amputados <5 aos pierden otro miembro plvico.
La tasa de mortalidad a 3 aos es de 50% en amputaciones mayores.
El control de la glicemia reduce
significativamente las complicaciones
Reduccin en Hba1c del 1% Reduccin de riesgo

Muerte por diabetes -21%

IAM -14%

1%
Complicaciones
-37%
microvasculares

Alteraciones vasculares -43%

perifricas
 Lesin
Pie
crtica

Factores Factores
predisponentes Agravantes

Pie de Pie
riesgo lesionado
Factores
Desencadenantes
Factores predisponentes

NEUROPATIA VASCULOPATA
Sensitiva MACROANGIOPATIA
Motora o Arterioesclerosis
Autnoma o Ateroesclerosis
MICROANGIOPATIA
o Retinopata
o Nefropata
o Neuropata
Factores desencadenantes

Traumatismos
Heridas
Temperatura

Factores agravantes
Infeccin
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA

60-70% Px con DM 50% neuropatas Aumenta 7% el riesgo

perifricas suelen ser de desarrollar lcera
asintomticas. plantar.

Factores de riesgo: Fibras pequeas (1) con

Duracin de la Prdida de fibras prdida de sensibilidad al
enfermedad, IMC, nerviosas dolor y trmica; fibras
tabaquismo, enfermedad mielnicas y grandes con prdida de
cardiovascular, incremento sensibilidad vibratoria y
amielnicas superficial.
de triglicridos e HAS.
 Sensacin de

FISIOPATOLOGA -Prdida
sensitiva distal
(distribucin en
adormecimiento
, hormigueo,
pinchazos o
calcetn) - ardor quemante
Hiperestesias, que inicia en los
parestesias y pies y se
disestesias extiende a
proximal.

-Polineuropata
simtrica distal
Dolor: en (distribucin en
reposo y calcetn)
POLINEUROPATA empeora -Disminucin del
por la trnsito esofgico --
noche. Sndrome del tnel
carpiano
-Disfuncin erctil.

EF: Prdida de Aguda (-12m) y

la sensibilidad, crnica (hasta
reflejo del que
tobillo y desaparece,
sentido dejando dficit
anormal de la de sensibilidad
proporcin de MI).
FISIOPATOLOGA Disfuncin de
nervios
craneales (III
NC: diplopa,
IV, VI, VII) o
perifricos
aislados.

Dolor: en Dolor o
reposo y debilidad
MONONEUROPATA empeora motora en
por la territorio de
noche. un solo
nervio.

EF: ptosis y
oftalmopleja,
miosis
normal a la
luz.
FISIOPATOLOGA
Atrofia y debilidad de los msculos de pie, prdida de
estabilizacin de articulaciones interfalngicas y
NEUROPATA MOTORA metatarsofalngicas.

Contractura de msculos extensores y flexores largos:

protrusin de las cabezas de MTT----Dedos en garra o
martillo.

Aumento de presin plantar debajo de los dedos y

cabezas de MTT
FISIOPATOLOGA

NEUROPATA VEGETATIVA (AUTNOMA)

Afecta sistemas colinrgico, noradrenrgico y peptidrgico; Aparatos y sistemas:

Microcirculacin
(SNS): Apertura Hiperhidrosis de Disminuye la
arteriovenosa extremidades sup y Gastroparesia y liberacin de
permanente: anhidrosis de inf: dificultad de hormonas de
aumento de grietas o fisuras vaciamiento de contrarregulacin
presin venosa, (entrada de agentes vejiga (hipoglucemia
edema, taquicardia infecciosos) inadvertida)
en reposo e
hipotensin
ortosttica
Arterioesclerosis: hipertensin, hipercolesterolemia,
tabaquismo. VASCULOPATA
Calcificacin de capa media arterial, fibrosis y
calificacin.

2.5-6 veces ms frec en Px DM que no DM

En 35% Px con lcera plantar FISIOPATOLOGA

En el 45% Px con 20 aos de la enfermedad.

Fact de riesgo: HAS, tabaquismo, dislipidemia

Predominio distal
z
FISIOPATOLOGA
INCREMENTO DE LA PRESIN PLANTAR
Trastornos motores: Deformidad en los pies
(Dedos en martillo: aumenta la presin
debajo de dejos y cabezas de MTT),
limitacin de movilidad articular.
Mayor riesgo de lceras plantares: 35%
(4.7 veces mayor).
FISIOPATOLOGA

FORMACIN DE HELOMAS
- Lesin cutnea hiperqueratsica de base ancha y
grosor uniforme
- Prdida de capacidad fisiolgica de proteger el
pie: disminucin de sensibilidad nociceptiva
- Riesgo relativo de ulceracin: 11 veces mayor y
50% con lcera previa en el mismo sitio.
RECOMENDACIONES

Evaluacin del pie al menos 1 vez/ao: decbito y en bipedestacin, inspeccionar

calcetines y calzado.
Conocer factores de riesgo: historia previa de ulceracin, amputacin, pie de
Charcot, angioplastia o Cx vascular, tabaquismo, retinopata, enfermedad renal y
vascular.
Hacer evaluacin de piel y neurolgica (Prueba monofilamento (Semmes-Weinsten)
de 10g en 3 puntos de la planta del pie con: pinchazo, temperatura, vibracin o
reflejos de tobillo) y evaluacin vascular (pulsos de las piernas y pies).
 Manifestaciones clnicas
Lesiones neuropticas
Hiperglucemia
Sorbitol Edema intraneural

Lesin clula de Schwann desmielinizacin

Mioinositol Conduccin nerviosa

DM Mioinositol = Velocidad de conduccin

GLUCOSA = SORBITOL = MIOINOSITOL

Glicosilacin no enzimatica de
proteinas
Manifestaciones clnicas. Lesiones neuropticas.

NEUROPATIA SENSITIVA:
Parestesias
Disestesias
Anestesia completa

NEUROPATIA AUTONOMICA:
Respuesta vasomotora y glandular
Alteraciones de hidratacin y regulacin
trmica de la piel
Sequedad, edema, fisuras

NEUROPATIA MOTORA AXONAL

Atrofia muscular
Desbalance tendneo
Manifestaciones clnicas
Lesiones isqumicas
Alteraciones lipdicas Proceso atergeno
TG LDL HDL

Alteraciones de la homeostasia Trombosis

Aumento de fibringeno
Aumento en la agregacin plaquetaria
Aumento en FVIII y FX

Glucosilacin de proteinas Compuestos de Amadori AGEs

Depsito en pared arterial
 Manifestaciones clnicas. Lesiones
isqumicas.
Claudicacin intermitente
Dolor en reposo
Pulsos distales ausentes
Piel fra, plida o roja, delgada, frgil con brillo y sin vellos
Uas engrosadas
Llenado capilar >2seg
Manifestaciones clnicas. Lesiones isqumicas.

Ulceras y gangrena en
talones, regiones
laterales y extremos de
los dedos
Perfusin alterada
Estancamiento
sanguneo; piel rojo
oscuro o azul ciantico
Infeccin

lcera Puerta de entrada para las bacerias

Tia peds
Flora cutnea o intestinal del paciente
Infecciones superficiales monomicrobianas
Staphylococcus
Streptocossus spp.
Infecciones profundas Polimicrobianas
Staphylococcus
Streptocossus spp.
Peptostreptococcus spp.
Bacteroides spp-
 Infeccin

Predisposicin Disminucin Aparicin de

Neuropata a lceras sudoracin grietas

Dsminucin de Disminucin Sequedad de

sensibilidad reflejo vaso la piel
motor
 Infeccin
Micosis
fisuras
interdigital

Macroangiopat
a Deficiente
Insuficiencia Retardo de
arterial cicatrizacin llegada de
antibiticos
 Infeccin

Disminucin de
Disminucin de
Lesin de fibras signos inflamatorios
liberacin de
sensoriales y respuesta
histamina
inflamatoria
Infeccin
Infecciones leves
No amenaza la extremidad
No datos de infeccin sistmica
Celulitis <2cm
Infecciones moderadas o graves
Riesgo para la extremidad
Celulitis grandes
lceras profundas
Ostemielitis
Infecciones muy graves
Riesgo para la vida del paciente
Afectacin sistmica e inestabilidad hemodinmica
Celulitis masiva
Fascitis necrotizante y mionecrosis
Infeccin

Calor
Rubor
Dolor
Edema
Olor ftido
Secrecin purulenta
Necrosis en bordes de herida
Osteomielitis 10-20% de infecciones leves 50 60% infecciones graves
DIAGNSTICO,
EVALUACIN Y
CLASIFICACIN.
 METAS DE LA EVALUACIN
Extensin de infeccin (local y sistmica)
Etiologa microbiana
Patognesis de lcera
Presencia de algn componente biomecnico, vascular o anormalidades
neurolgicas

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
VALORACIN INICIAL
Enfermedades sistmicas
Exmenes de laboratorio
Tabaquismo
Respuesta inflamatoria sistmica
Estado metablico
Estado psicolgico y cognitivo
Situacin social
Limitaciones biomecnicas
Neuropata

Boada, A. (2012). Lesiones cutneas en el pie diabtico. Actas dermo-sifiliograficas, 103(5), 348-356.
FACTORES PARA DESARROLLAR
INFECCIN EN PIE DIABTICO
Cualquier herida de pie en un paciente con diabetes puede infectarse
Signos de inflamacin o infeccin (eritema, calor, tumor, dolor) secreciones
purulentas
Herida extendida a hueso
lcera en pie con una duracin de ms de 30 das
Historia recurrente de ulceras en pie o amputaciones previas
Herida de etiologa traumtica
Enfermedad vascular perifrica (Ausencia pulso perifrico o ndice tobillo-brazo
menor de 0.9

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
EVALUACIN DE LA INFECCIN
Las infecciones no son la causa de la lcera plantar, pero a menudo pueden dificultar su
manejo y retrasar su curacin.
Diagnstico de infeccin basado en por lo menos 2 sntomas o signos clsicos de
inflamacin o secrecin purulenta.
Evaluar la afectacin de la extremidad y pie por isquemia arterial, insuficiencia venosa y
problemas biomecnicos.
Presencia de 2 o ms hallazgos de inflamacin para caracterizar una herida como
infeccin
En pacientes con neuropata perifrica hay ausencia de dolor o isquemia de miembro
(disminucin de eritema, induracin,calor) en este caso se apoya con una correlacin o
hallazgos secundarios: secreciones no purulentas, tejido de granulacin, mal olor con
evidencia de infeccin)

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
 CLASIFICACIN DE TEXAS
Profundidad de la lcera, presencia o ausencia de infeccin o isquemia pero no
evala dimetro de la lcera ni neuropata.

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
 CLASIFICACIN WAGNER
Clasifica la lcera en funcin de la profundidad y el grado de gangrena

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
CLASIFICACIN PEDIS

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
 VALORAR HOSPITALIZACIN
Prediccin de la necesidad de hospitalizacin
0% ninguna infeccin
4% infeccin leve
52% infeccin moderada
89% infeccin severa

Para amputacin de extremidades:

3% ninguna infeccin
3% infeccin leve
46% infeccin moderada
70% infeccin severa

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J., Armstrong, D. G., ... & Pinzur, M. S. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections a. Clinical infectious diseases, 54(12), e132-e173.
Tratamiento
Compromiso del estado general
Indicar si el manejo es ambulatorio o de hospitalizacin. Paciente
con herida Texas 2 o grado mayor por lo general necesita
hospitalizacin.
Control metablico
Insulina
Metformina
Atorvastatina
Antihipertensivos (Losartn, enalapril, hidroclorotiazida y furosemida
en caso de edemas)
Control de peso con dieta y ejercicio
Manejo ambulatorio
Texas 0/1 A,B,C,D
Neuroptico/infeccioso
Curacin Desbridacin qumica y Desbridacin qumica y
mecnica: Exsept o anasept y
lavar con agua y jabn o sol.
Fisiolgica c/24 hrs
Cultivo por biopsia
Medicamento Clindamicina 300 mg c/6 hrs +
Ciprofloxacino 500 mg c/12
hrs VO
Paracetamol c/8 horas
Isqumico
mecnica: Exsept o anasept y
lavar con agua y jabn o sol.
Fisiolgica c/24 hrs
Pentoxifilina 400 mg c/12 hrs
Caudaline 50 a 100 mg
c/12hrs oral
Clopidogrel 75 mg c/24 hrs
Aspirina 100 mg c/24 horas
Paracetamol c/8horas
Manejo hospitalario
Texas II y III B,C,D
Neuroptico/infeccioso Isqumico
Curacin Desbridacin mecnica: seo Desbridacin qumica y
quirrgico c/3er da previa mecnica: Exsept o anasept y
valoracin, lavar con agua y lavar con agua y jabn o sol.
jabn o sol. Fisiolgica c/24 Fisiolgica c/24 hrs
hrs
Exsept o anasept
Cultivo por biopsia
Medicamento Ceftriaxona 1 gr c/12hrs IV Pentoxifilina 400 mg c/8hrs
Clindamicina 300 mg c/6hrs IV Caudaline 50 a 100 mg
Paracetamol c/8 hrs c/24hrs oral
Clopidogrel 75 mg c/24 hrs
Aspirina 100 mg c/24 horas
Paracetamol c/8horas
Tratamiento
Amputacin Se indica amputacin mayor cuando
un miembro isqumico no se puede
revascularizar o es afectado por
osteomielitis difusa que no responde
al tratamiento y amenaza la vida del
paciente. Cuando el miembro
infectado constituye un foco sptico
MAYOR que no responde al tratamiento
antibitico y desbridamientos, para
salvar la vida del paciente se debe
MENOR tomar la decisin de una amputacin
mayor.