CANCER

HEPATICO Juan Vento C.

DEFINICION
El cncer de hgado es una enfermedad en la que las clulas del hgado se hacen
anormales, crecen sin control y forman un tumor.

La clula normal pasa a convertirse en una clula tumoral debido a mutaciones

en su ADN.

Adems son capaces de emigrar a otros lugares a travs de la sangre o de la linfa

y pueden empezar a proliferar en un lugar diferente y provocar metstasis.

El ms comn tipo de cncer heptico es el CARCINOMA HEPATOCELULAR, denominado tambin

hepatocarcinoma o hepatoma porque proviene de los hepatocitos, que son el tipo principal de clula
del hgado.
6to tumor primario maligno

3ra causa de muerte

Incidencia 626,000 casos

HOMBRE : MUJER 2.5 : 1

Pobre pronstico

Prevencin, inmunizacin VHB y VHC, cirrosis

 TUMORES HEPATICOS
Se originan en los hepatocitos,
epitelio del los conductos o tej.
Mesenquimtico o propagarse hacia
el hgado desde lesiones primarias
localizadas en rganos alejados o
vecinos.

En los adultos son ms frecuentes

las metstasis hepticas que los
tumores hepticos malignos
primarios.
 En los nios los tumores
hepticos malignos primarios
son ms frecuentes que las
metstasis y los tumores
benignos hepticos.
Salvo los hemangiomas
cavernosos, los tumores
hepticos benignos son raros
en todas las edades de la vida y
reas geogrficas.
Epidemiologi
a
 6to CA mas comn

Casos 626,000
Muertes 598,000

ETNICOS: Japoneses en japn

Judios en europa
Europeos
hispanos
EPIDEMIOLOGIA

5 Neoplasia ms
5% de todos los
frecuente en
Cnceres en el
varones
mundo.
6 en mujeres.

HVC 60-80% de
HVB 60-70% en
pacientes
Asia y frica: 50
Occidentales y
aos.
Japn61-64 aos
Patogenia
 PATOLOGA
TUMORES PRIMARIOS:
BENIGNOS
MALIGNOS
ORIGEN (MESENQUIMA/EPITELIALES)

EPITELIALES MALIGNOS 85-95%

MESENQUIMALES MALIGNOS 1-3%
BENIGNOS 6-12%
 NEOPLASIAS HEPATICAS
TUMORES BENIGNOS
HIPERPLASIA HEPATOCELULAR
ADENOMA HEPATOCELULAR (ANABOLICOS ESTEROIDES)
QUISTES HEPATICOS
ADENOMA DEL CONDUCTO BILIAR
TUMORES BENIGNOS MESENQUIMATICOS

MYXOMA
TUMORES DE TEJIDO HETEROGENEO DE ORIGEN INCIERTO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS EPITELIALES
TUMOR HEPATOCELULAR
COLANGIOCARCINOMA
CISTOADENOCARCINOMA HEPATICO

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS MESENQUIMATICOS

ANGIOSARCOMA, HEMANGIOENDOTELIOMA, LEIOMIOSARCOMA, FIBROSARCOMA, LINFOMA,
OSTEOSARCOMA
METSTASIS

PULMN MELANOMA

COLON ESTMAGO

PNCREAS MAMA
Etiologa
 HEPATITIS VIRAL Y CARCINOMA HEPATOCELULAR
CASOS Y CONTROLES, COHORTE (association)

PROTEINA HBx causa

transcripcion que altera el
control de genes de
crecimiento.
Tyrosin-kinasas que activan p53
en 90% de HCC en animales.
HBV 10%
transfusion 40-50 aos

HCV 60-80%
transfusin 30 aos. cirrosis
 HEPATOCARCINOGNESIS INDUCIDA POR ALCOHOL

ESTRESS OXIDATIVO EN HGADO

INFLAMACIN Y CIRROSIS

ALCOHOL
DESHIDROGENASA EN PEROXIDACIN
CITOCROMO P450 LIPDICA
OXIDACIN
PROTICA
NECROSIS DEL
ACETILALDEHIDO Y ESPECIES HEPATOCITO
DE OXIGENO REACTIVO
 OTRAS CONSIDERACIONES ETIOLGICAS

Cirrosis. 60-80%
asociacin
Macronodular en Asia del
sur
Micronodular en Europa y
EUA
 CARCINOGNICOS QUMICOS
Aspergillus. Anflatoxina B1
En humedad. Almacenes de arroz en China

HORMONAS SEXUALES
ESTRGENOS
ESTEROIDES ANABLICOS
Clasificacin
Los tumores hepticos puedes ser Malignos
(Cancerosos) y Benignos (No cancerosos).

Los tumores hepticos malignos pueden ser

Primarios (Se originan en el hgado) y Metstasicos
(Que se han diseminado a otra parte del cuerpo).

La mayora de los canceres hepticos son

metastasicos

El hgado es el rgano donde ocurren mayor

numero de canceres metastsicos,despus de los
ganglios linfticos.
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS TUMORES BENIGNOS

Adenoma heptico Carcinoma Hepatocelular

Hemangioendotelioma Hepatoblastoma

Hemangioma Cavernoso Angiosarcoma

Hiperplasia nodular focal Colangiocarcinoma

Lipoma Cistoadenocarcinoma biliar

 ANATOMIA
PATOLOGICA
 Anatoma patolgica
MASIVO Y NODULAR :
> 90%

DIFUSO :10%

TIPOS CELULARES

Trabecular.
Compacto.
Pseudoglandular.
Clulas claras.
NODULAR
 NODULAR
Representa aprox75% de
todos los carcinomas, gral/
coexiste con cirrosis, esta
variedad consiste en #
ndulos redondos
irregulares de diversos
tamaos, diseminados en
toda la extensin del higado.

El tejido por lo general es

blando y abulta la superficie.

Es frecuente observar reas

de necrosis y hemorragia.
MASIVO
 MASIVO

Es el ms frecuente en no
cirrticos, pacientes jovenes,
masa gde y circunscrita.

A menudo asoc. a pequeos

ndulos satlites.

Se asocia mayormente a
ruptura. (hemoperitoneo
< 10%).
 DIFUSO

Es raro.

Hgado presenta un infiltrado

homogneo compuesto por
ndulos tumorales diminutos e
indistintos.

Difciles de diferenciar de los

ndulos cirrticos de
regeneracin.
 MICRO-
PATOLOGIA
ADENOMA HEPATICO
Epidemiologia:
Son ms frecuentes en mujeres jvenes que han usado
anticonceptivos orales.
Regresin.
La incidencia: 1 de cada 100.000 habitantes.

El adenoma heptico tiene trascendencia clnica, por tres

motivos:
1. Porque cuando se presentan como una masa intraheptica, se
pueden confundir con un carcinoma hepatocelular.
2. Pronstico muy malo, porque los adenomas subcapsulares tienden
a romperse, en particular durante el embarazo (bajo la estimulacin
de los estrgenos), causando una hemorragia intraperitoneal
potencialmente mortal.
3. Porque raramente se pueden transformar en carcinomas, en
particular cuando el adenoma surge en un sujeto con glucogenosis y
en adenomas con mutaciones del gen de la b-catenina.
PATOGENIA
Si bien la estimulacin hormonal se asocia claramente
al desarrollo de un adenoma heptico solitario, se
desconoce la causa ltima.
Se han identificado mutaciones de los genes que
codifican el factor de transcripcin HNF1a y la b-
catenina en el 50 y 15% de los adenomas hepticos,
respectivamente.
Se pueden presentar sndromes con mltiples
adenomas hepticos (adenomatosis) en sujetos con
diabetes juvenil de inicio en la edad adulta (MODY3),
con mutaciones HNF1.
 Infiltrado inflamatorio crnico
Hiperplasia celular en las glndulas, con clulas atpicas
Estroma fibroso
Clulas malignas con alteracin de la cromatina y perdida de relacin ncleo/
citoplasma

Citoplasma claro por abundante glucogeno

Adenoma heptico. A. Muestra resecada que deja ver una masa

pndula originada en el hgado. B. Imagen microscpica que muestra
cordones de hepatocitos, con aporte vascular arterial (flecha) y sin
espacios porta.
 HEPATOBLASTOMA
Epidemiologia:
Ms frecuente en el hgado en la primera infancia.
Incidencia 1- 2 casos por milln de nacimientos.
Pronostico: fatal, sin tratamiento.
Se presenta con dos variantes anatmicas:
El tipo epitelial, formado por pequeas clulas fetales poligonales o
clulas embrionarias ms pequeas que forman cinos, tbulos o
estructuras papilares que recuerdan vagamente el desarrollo del hgado.
El tipo epitelial y mesenquimatoso mixto, que contiene focos de
diferenciacin mesenquimatosa que puede consistir en mesnquima,
osteoide, cartlago o msculo estriado.
El hepatoblastoma se asocia al sndrome de poliposis adenomatosa
familiar y al sndrome de Beckwith-Wiedmann. El tratamiento consiste
en quimioterapia y reseccin quirrgica completa. El tratamiento ha
elevado la supervivencia a 5 aos al 80%.
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Epidemiologia:
En el mundo se presentan ms de 626.000 casos nuevos al ao de
cncer de hgado primario, casi todos ellos CHC, y
aproximadamente 598.000 pacientes fallecen por este tipo de
cncer cada ao, 77 lo que le convierte en la tercera causa de
muerte por cncer.
El 82% de los CHC se presenta en los pases en desarrollo con tasas
altas de infeccin crnica por el VHB, como en algunos pases del
sudeste asitico y de frica.
El 52% de todos los casos de CHC se presenta en China. En EE. UU.
la incidencia del cncer de hgado ha aumentado en un 25% entre
1993 y 1998, principalmente por la infeccin crnica por el VHC y el
VHB.
Predominio de varones 2,4 : 1.
ETIOLOGIA
Se han establecido cuatro factores etiolgicos mayores
asociados al CHC:
Infeccin vrica crnica (VHB, VHC), alcoholismo crnico,
esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA) y contaminantes alimentarios
(principalmente, afl atoxinas).
Otros problemas son la tirosinemia, las glucogenosis, la
hemocromatosis hereditaria, la esteatosis heptica no
alcohlica y la deficiencia de 1-antitripsina.
Muchos factores, incluidos los factores genticos, la edad, el
sexo, agentes qumicos, hormonas y nutricin, interaccionan
en el desarrollo del CHC
 PATOGENIA
La patogenia del CHC difiere en poblaciones de alta incidencia y
prevalencia del VHB frente a otras poblaciones occidentales de una baja
incidencia, en las que son ms frecuentes otras hepatopatas crnicas como
el alcoholismo, la esteatohepatitis no alcohlica, la infeccin crnica por el
VHC y la hemocromatosis.
En las regiones de alta prevalencia la infeccin por el VHB comienza en la
infancia por la transmisin vertical del virus desde las madres infectadas,
lo que confiere un aumento de riesgo de desarrollo del CHC en la edad
adulta de 200 veces.
La cirrosis puede estar ausente hasta en la mitad de esos pacientes y el
cncer se presenta entre los 20 y 40 aos de edad.
En el mundo occidental, en el que el VHB no es prevalente, la cirrosis se
presenta en el 75-90% de los casos de CHC, normalmente en el marco de
otras hepatopatas crnicas.
Por tanto, la cirrosis parece ser un requisito previo contribuyente a la
aparicin del CHC en los pases occidentales pero puede tener un papel
diferente en el CHC que se desarrolla en reas endmicas.
Caractersticas:
Ndulos bien basfilos
Trabcula heptica comprimida por clulas del ndulo
Alteracin de la cromatina, aumento de la mitosis en clulas
tumorales.

Carcinoma hepatocelular. A. Hgado extrado en una autopsia que muestra una neoplasia
unifocal masiva en la que se reemplaza la mayora del lbulo heptico derecho en un
hgado no cirrtico. Hay un ndulo tumoral satlite directamente adyacente. B. Imagen
microscpica de una lesin bien diferenciada. Las clulas tumorales se organizan en nidos,
a veces con una luz central.
Diagnostico
 Dolor abd, masa en HCD.
Ictericia
Elevacin AFP
Poliglobulia
Malestar General
Anorexia
Perdida de Peso
Ascitis
Edema de Piernas
Fiebre
Nauseas y vmitos
Hematemsis
 Imagen
Ecografa, TAC, RM, angiografa de la arteria
heptica y gammagrafa con tecnecio

Ecografa
Realizar deteccin sistemtica en poblaciones
de alto riesgo
 TAC:
Helicoidal

RMN:
Mas sensible
Laboratorio:
Alfafetoprotena
Set Hepatitis: HBsAg
Anti-HCV
Hepatograma: BT, TGO-TGP.
Puncin-biopsia bajo control ecografa o TC
 EVOLUCION
Y
TRATAMIENTO
 Evolucin natural

En su forma NATURAL:

Progresin rpida con

Hepatomegalia.

Dolor.

Caquexia.

Intensificacin de la
ictericia.

Mueren en el curso de 4
meses.
 Tratamiento

Magnitud de la
enfermedad.

De la presencia
o ausencia de
cirrosis.

Del grado de
disfuncin
heptica.
 Quirrgicos:

- Reseccin:
Child A, tumor <5 cm,
no invasin portal,
bilirrubina normal.
Recurrencia a los 3
aos: 50%.

- Trasplante heptico:

Child B-C, tumor <5 cm

o 3 tumores <3 cm c/u,
no invasin portal, no
diseminado.
 Percutneos:

- Etanolizacin o
alcoholizacin.

- Radiofrecuencia.

- Otros (criociruga)

Los tratamientos
percutneos se indican
en:

- Tratamientos paliativos.
 Reseccin
Quirrgica.
* Ofrece prob curacin.
*Rara vez es factible en enf.
sintomtica.
* Se limite a un solo lbulo.
* Lo ideal que tejido hep. Tumoral no
sea Cirrtico.
* Indice elevado de recurrencia
despus de la operacin.
* Sin mets a distancia.
IRRESECABLE:

1)Afectacin
bilobar.

2)Afectacin
metastsica
peritoneal.

3)Ictericia.

4)Ascitis.
 Inyeccin de alcohol.
Paliativa en tumores
pequeos(por gral
mltiples).

Inoperables debido a su loc

/ hgado o a una disfuncin
hep. Severa.

Difcil determinar si
destruye clulas malignas.

Puede favorecer la
diseminacin de la
neoplasia.
 Quimioembolizacion
(lipiodol o con agentes
antineoplsicos)

Reduce el tamao de la
neoplasias voluminosas
hasta convertirlas en
operables.

Reduce carga tumoral antes

de la Cx.

En neoplasias localizadas
pero inoperables esta
modalidad es paliativa.

Mayor sobrevida que los

paciente no tratados.
 Trasplante
. heptico

Indice de

recurrencia elevado
aprox 70%.

Supervivencia
extremadamente
corta despus de la
recurrencia.
 Trasplante hepatico para HCC:
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)

Tumor nico , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm

+
Ausencia de invasin vascular macroscpica,
Ausencia de diseminacin extraheptica

Tasa de recurrencia a los 5-aos: < 15%

 Quimioterapia.

Exclusivamente
paliativa.

Adyuvante de la
reseccin quirrgica.

Adyuvante en el
trasplante heptico.

Su toxicidad es su gran
problema frecuente.
PRONSTICO
 Tumores pequeos < 3 cm 90% sobrevida a 3 aos.

Tumores < 5 % 63% sobrevida a 3 aos y child-pug A

Reseccin Qx de tumores pequeos y adm de etanol,

radiacin dan posibilidades de cura.

Trasplante de hgado es ms exitoso.

Para tumores pequeos: reseccin quirrgica

Para tumores grandes: QUIMIOEMBOLIZACIN

BIBLIOGRAFA
CANCER Principles & Practice of Oncology
DeVita, Hellman and Rosenbergs
8th EDITION

CURRENT Diagnosis & Tratment in GATROENTEROLOGY

Scott L. Friendman, Kenneth R. McQuaid, James H.
Grendell
2ND EDITION