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SEPSIS

SHOCK SEPTICO
DEFINICIONES
SEPSIS

Presencia (posible o documentada) de


una infeccin junto con manifestaciones
sistmicas de infeccin.
Disfuncin de rganos,
potencialmente mortal,
causada por una
respuesta anormal del
husped a la infeccin
DEFINICIONES
SHOCK SEPTICO

Sepsis con hipotensin


persistente que requiere
Hipoperfusin tisular
vasopresores para mantener la
inducida por sepsis que
PAM 65 mm Hg y que tiene un
persiste a pesar de la
nivel de lactato srico> 2 mmol /
reanimacin adecuada
L (18 mg / dl) a pesar de la
de fluidos
reposicin de volumen
adecuado (30 ml/kg)
MANEJO
REANIMACION INICIAL

Reposicin
PVC 8-12 mmHg (12-15 adecuada
de volumen
TAM
mmHg>en 65aquellos
mmhg
OBJETIVOS con distensibilidad
(primeras 6hs) ventricular reducida
Clearence
preexistente odeAVM) Transfusin
PAM > 65 mmHg
lactico para lograr
Diuresis > 0.5 ml/kg/hr Hto >= 30%
SVO2 > 65 %

Dirigir reanimacin para normalizar el


lactato
DIAGNOSTICO

Si tales cultivos no causan un retraso


importante (>45 min)
Obtener cultivos HMC de cada dispositivo de acceso
antes del tto ATB vascular >48hs
Si HMC de acceso vascular se positiviza
mucho antes que el HMC perifrico (>2
horas antes): acceso vascular es foco de
infeccin
AT se recomiendan ante sospecha de
NAV
DIAGNOSTICO

El TTO emprico inicial contra la infeccin incluya 1 o + frmacos


que han demostrado actividad contra todos los patgenos
probables y que penetren en concentraciones adecuadas

Los estudios de diagnstico por


imgenes se lleven a cabo de
inmediato

Obtener muestras
de las posibles
fuentes de
infeccin
BIOMARCADORES

Uso de anlisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B), anlisis de


anticuerpos manano y antimanano (grado 2C) ante sospecha
de candidiasis invasiva

Uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares


para ayudar al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos
en pacientes que parecen ser spticos, pero que no tienen
evidencia posterior de infeccin (grado 2C).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

El tratamiento emprico debe


tratar de proporcionar
actividad antibitica contra los
patgenos ms probables

Cuando se utiliza politerapia de manera empirica en


pacientes con sespsis, no debe administrarse durante > 3
a 5 dias
CONTROL DE FUENTE
El diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiera
consideracin sobre el control de una fuente emergente se busque y
diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que se realice
una intervencin dentro de las primeras 12 horas desde el diagnstico
grado 1C

Cuando se identifique necrosis peripancretica infectada , la


intervencin definitiva debera posponerse hasta que los tejidos viables y
no viables estn bien demarcados (grado 2B).
ASISTENCIA HEMODINAMICA

Cristaloides como la opcin inicial de fluidos en la reanimacin


de sepsis (grado 1B). alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de
cristaloides (una porcin de esto puede ser un equivalente de
albmina). Grado 1C
Albmina en la reanimacin con fluidos cuando los pacientes
requieren cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
La reposicin de fluidos debe aplicarse siempre que exista una
mejora hemodinmica basada en variables dinmicas
En los pacientes con hiperlactacidemia guiar la reanimacin por
el clearence de lactico
VASOPRESORES

Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de


presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin (grado
1B).
Epinefrina o vasopresina (aadida a la norepinefrina o como
posible sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para
mantener una presin arterial adecuada (grado 2B).
Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina
solo en pacientes sumamente seleccionados (por ej., pacientes
con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa) (grado 2C). No utilizar dopamina de baja dosis para
proteccin renal (grado 1A).
Linea arterial en todo paciente con vasopresores
INOTROPICOS

Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba


con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min al
vasopresor (si se usa) en presencia de:
disfuncin miocrdica, como lo indican las presiones cardacas
de llenado elevadas y bajo gasto cardaco
signos continuos de hipoperfusin, a pesar de lograr un volumen
intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C).
Evitar el uso de una estrategia para aumentar el ndice
cardaco a los niveles supernormales predeterminados (1B).
CORTICOSTEROIDES

No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de


pacientes adultos con shock septico si la reanimacin con
fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son
capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica De no
poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona
intravenosa en una dosis de 200 mg por da (2C).
En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona
cuando ya no se necesitan los vasopresores (grado 2D).
No administrar los corticosteroides para el tratamiento de
sepsis en ausencia de choque (grado 1D).
Cuando se administre hidrocortisona, utilizar flujo continuo
(grado 2D).
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
DE SEPSIS GRAVE

Cuando Hb sea < 7 g/dl (1B)

No eritropoyetina como tto especifico


de anemia asociada con sepsis grave
(1B)

HEMODERIVADOS No plasma en ausencia de


hemorragia o procedimientos
invasivos (2D)

Plaquetas en <10000/mm3 sin


hemorragia o <20000 ante riesgo de
sangrado (se recomiendan valores
>50000 para hemorragia activa,
cirugia o procedimientos invasivos
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
DE SEPSIS GRAVE
Protocolo de insulinizacin
cuando 2 niveles consecutivos de
glucemia son >180mg/dl .
Objetivo 70-110 mg/dl (1A)

Control c/1-2 hs hasta que sean


CONTROL DE GLUCOSA estables, luego c/4 hs (1C)

Los Tto de reemplazo renal


continuo y la HMD intermitente
han de ser equivalentes en
pacientes con sepsis grave e IRA
TTO DE REEMPLAZO RENAL (2B)
Usar tto continuos para facilitar el
manejo de equilibrio con fluidos
en pacientes
hemodinmicamente inestables
(2D)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
DE SEPSIS GRAVE
Evitar su uso con el fin de mejorar la
hemodinmica o de reducir los requisitos de
HCO3
vasopresores en pacientes con lactacidemia
inducida por hipoperfusin con ph >/= 7,15
(2B)

Los pacientes con sepsis grave deben recibir


PREVENCION tto diarios de prevencin con frmacos para la
DE TVP TVP(1B)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
DE SEPSIS GRAVE
La prevencin que usa bloqueante
H2 o inhibidor de bomba de protones
PREVENCION DE debe aplicarse a los pacientes que
ULCERA tienen factores de riesgo de
GASTRODUODENAL hemorragia (1B)
AGUDA Usar IBP (2D)
Los pacientes sin factores de riesgo
no reciben prevencin (2B)

Administrar alimentos orales o


enterales segn se tolere dentro de
las primeras 48 hs (2C)
NUTRICION Evitar alimentacin calrica completa
en la primera semana(2B)
Usar nutricin sin suplementos
inmunomoduladores especficos (2C)
GRACIAS