HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA

Dra. Norma Huamn V.

Departamento Acadmico de Pediatra
Fac. De Medicina- UNMSM
 Historia Clnica

Definicin

Importancia
 Historia Clnica
Definicin
Documento que registra el Acto Mdico
Relacin ordenada y detallada de datos,
anteriores y actuales relativos a una
enfermedad
Informacin base para el diagnstico de la
enfermedad actual
Informacin sobre evaluacion de persona
sana (chequeos preventivos),control de
nio sano.
Historia Clnica Documento Legal

LaHistoria Clnica es un documento legal,

certifica el acto mdico ralizado

Atestigua
fielmente ( a favor o en contra del
mdico) el grado de responsabilidad que le
compete.
 Historia Clnica - Importancia

Es el pilar ms valioso para el dignstico

De gran utilidad actual y futura para el
paciente, el mdico y los miembros del
equipo de salud
Es documento bse para la Auditora Mdica
Documento legal clave para problemas
jurdicos: Mala praxis o violacin de principio
ticos
Historia Clnica- Formas de Registro

Forma Codificada impresa (para marcar con cruces

nmeros) los signos y sntomas y/o hay items
con espacios en blanco para llenar
Forma para llenar hoja en blanco siguiendo
secciones de modelo segn pautas conocidas para
toda H.C
Cuestionarios a ser llenados por los padres y/o
pacientes (adolescentes). Solo debe ser
complemento de la entrevista nunca sustituirla
 Historia Clnica Formas de
Registro
Uso de computadora: Historia Clnica virtual
Problemas an no resueltos :
1. Derechos de los pacientes-confidencialidad
2. Se rompen lmites del secreto mdico
3. Se puede dar el uso indebido y
manipulacin de datos
4. La justicia requiere registro escrito fiel y en
el tiempo real del Acto Mdico.
Historia Clnica- Exigencias del llenado

Escritura legible con lenguaje

comprensible
Suprimir abreviaturas inventadas y
relato de hechos intrascendentes
Los datos tomados del informante
debern traducirse en lo posible al
lenguaje mdico
 Historia Clnica- Exigencias del llenado

Debe registrarse la informacin completa y

detallada de la enfermedad y antecedentes
as como todos los datos del exmen y toda
indicacin teraputica
Registrar dia y hora exactas de elaboracin
de la historia as como de todas las
evoluciones
Lo que no figura en la Historia Clnica,
no se hizo
 Historia Clnica-Exigencias del llenado

Nunca debe tarjarse ningn dato de la H.C.

Ni menos cambiar una anotacin
La rectificacin se anotar a continuacin
sealando hora y firma de la persona que
rectifica
Si se registra una indicacin no propia sino
por orden superior( sobre todo si es
discrepante) se anotar por disposicin de
quien se hace.
Historia Clnica- Importancia de la toma
de informacin

La informcin correcta es bsica

No se trata de una mera acumulacin de
datos sin orden ni sentido orientador
Se requiere manejar el arte de la
entrevista
Una buena anamnesis orienta a un buen
exmen clnico: Se encuentra lo que se
busca y se busca lo que se sabe
 Historia Clnica Pediatrica
Particularidades

Presencia de varios grupos

etreos

Patologasparticulares de
cada grupo etreo

Tipopredominante de
anamnesis

Importanciade
antecedentes perinatales
 Historia Clnica Peditrica
Particularidades

Grupos Etreos:
Neonatos (0-1m)
Lactantes: Menor: 1-6 m.
Mayor: 6-12 m.
Pre escolares: 1-3 aos
Escolares :3a+
Adolescentes (11 a 19 aos)
 Historia Clnica Peditrica
Particularidades

Por
cada Grupo etreo:
Valores de Funciones vitales
Patologa particular
Mayor menor peso de
antecedentes perinatales
Indicaciones ajustadas a diferente
aceptabilidad y peso segn la edad
 Historia Clnica Peditrica
Particularidades
Por tipo de Anamnesis Predominante

Anamnesis Indirecta (lactantes y nios

pequeos):
El enfermo no relata lo que le pasa
Carcter subjetivo (apreciacin del informante)
Require de un buen informante y conocedor del
nio.
Exige un entrevistador experimentado.
 Historia Clnica Peditrica
Particularidades
Anamnesis Indirecta- Desventajas
El protagonista de la enfermedad
no es el informante
Percepciones e interpretaciones de la madre o
persona informante
Nivel cultural e ideas y creencias de los padres o
informante
Ansiedad o desinters de los padres
Nivel de empata con el mdico
 Objetividad de la Anamnesis

Saber interrogar, orientar la bsqueda de datos

No usar terminologa mdica para interrogar

sino lenguaje sencillo y habitual adecuado al
nivel cultural del informante

Al registrar datos de anamnesis evitar tomar al

pie de la letra palabras del informante sin una
traduccin corroborada en su significado real ni
aceptar los dx. que formule como exactos.
 Historia Clnica Peditrica
Importancia de la Filiacin
No debe faltar fecha y hora del registro de la H.C
Nombre completo del que hace la H.C
Nombre completo y direccin del informante y su
relacin con el paciente
Nombre completo y edad del paciente, edad en
meses y das aos y meses
Nombre completo de los padres- direccin y otros
datos personales
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia
 Historia Clnica Peditrica
Enfermedad Actual- Tiempo de
enfermedad
No es posible determinar el Tiempo de
enfermedad con exactitud en lactantes y nios
menores (no manifiestan sus sntomas
directamente)
Si el informante no cuida siempre al nio la
informacin no es tan confiable
En la mayora el tiempo de enfermedad debe
expresarse como "probable" aproximado"
 Historia Clnica Peditrica
Inicio de la Enfermedad
Suele no determinarse siempre con exactitud
(por anamnesis indirecta)
El informante suele prestar importancia a signos
muy evidentes y/o resultantes de otros
Puede no ser tan exacta la calificacin de
brusco o insidioso ( Anamanesis indirecta)
Se debe precisar hasta cundo estuvo el nio
sano pidiendo a la madre o informante el
sentido que tiene de tal estado
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
RELATO DE ENFERMEDADACTUAL
Empezar por seguir signos centinelas ms
comunes en Pediatra

Es frecuente que los signos del aparato digestivo

y respiratorio se presenten formando un
conjunto que debe ordenarse

Preguntar siempre por terapias previas ofrecidas

convencionales o alternativas
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FUNCIONES BIOLOGICAS
Anorexia-Hiporexia

Deposiciones (diarreas)

Orina:Volumen, caractersticas, frecuencia

Sueo: Cmo se desenvuelve en su

actividad diaria
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Pre natales

Natales

Post Natales
 Antecedentes Pre Natales

Embarazo:
Controles
Complicaciones del Primer, segundo y tercer
trimestre
Amenaza de aborto
Enfermedades intercurrentes
Frmacos recibidos
Hbitos nocivos: Tabaco, drogas
 ANTECEDENTES NATALES

Tipo de Parto: Eutsico-Distsico

Parto Hospitalario domiciliario

Hipoxia de nacimiento- Apgar

Peso de nacimiento - Talla - Permetros Ceflico

 ANTECEDENTES POST NATALES

Alimentacin:
Lactancia materna Artificial
Ablactancia- Inicio- Tipo
Inmunizaciones

Desarrollo psicomotor

Controles
 ANTECEDENTES PATOLGICOS

Eruptivas de la infancia
Infectocontagiosas
Enfermedades diarreicas
Infecciones respiratorias frecuentes
Alergias
Intoxicaciones
Accidentes
Cirugas
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Composicin familiar
Estado de salud de los miembros del hogar
Enfermedades infectocontagiosas: TBC, HIV etc.
Enfermedades heredofamiliares: Diabetes,
Epilepsia, Hemofilia etc
 Antecedentes Socioeconmicos

Ingreso econmico familiar

Ocupacin de los padres
Grado de instruccin de padres
Tipo de vivienda, condiciones sanitarias
Hbitos nocivos en integrantes de la familia
(alcohol, tabaco, drogas)
 EXAMEN CLINICO

DEL PACIENTE PEDITRICO

 Examen Clnico del Paciente Peditrico

El exmen del lactante y del nio pequeo no

puede realizarse siempre siguiendo rigidamente el
orden clsico recomendado para el paciente
adulto.

Sinembargo siempre tiene que ser ordenado y

comprender la revisin completa del nio
 Examen Clnico del Paciente Peditrico

Es conveniente acercarse al nio, en compaa de

la madre personas que lo cuidan dado que por la
estrecha relacin el nio se siente tranquilo y se
facilita el exmen.
Muchas veces es necesario iniciar el exmen con
el nio en brazos de la madre
Se require un preambulo de acercamiento ( para
ganar la confianza del nio) antes de empezar el
exmen
Examen Clnico General

Ectoscopa

Dx. De grupo etreo

Dx. De Estado
Dx. De Hidratacin
Dx. Nutricional
 Examen Clnico General

Somatometra: Peso- Talla-Permetros

Piely faneras
Adenopatas
Motilidad
Pulsos
 Examen Clnico Regional
Cabeza:
Crneo: Forma , suturas, fontanelas, Permetro
ceflico, implantacin del cabello
Cara: Ojos :Prpados, conjuntivas, pupilas
Nariz:Fosas nasales, mucosa,
permeabilidad
Boca: denticin, orofaringe
Oidos: Implantacin de Pab.auricular
Cdcto. Auditiv. Ext.
Otoscopa
 Examen Clnico Regional
Examen de Orofaringe en nios

No debe realizarse con el paciente en

decbito. Lactante en posicin vertical
sostenido por la madre o persona que
ayuda.
Introduccin de bajalengua: entre la
mejilla y la arcada dental
 Examen Regional
Examen de Oidos en nios
El paciente frente al examinador, sentado
en faldas de la madre o persona que ayuda
la que sostendr con una mano ambos
brazos del paciente y con la otra mano
sobre la frente del paciente sostendra la
cabeza de ste para mantenerla fija durante
el exmen, asimismo mantendr fijas las
piernas del nio entre sus piernas.
 Examen Regional

Examen del Cuello

Inspeccin: Forma, ingurgitaciones

Palpacin: Adenopatas, latidos, masas
Auscultacin: Pulsos, soplos
 Examen Clinico Regional

Examen del Torax

Inspeccin: Frecuencia respiratoria, forma,

movilidad, simetra.
Palpacin: frmitos, v.v.
Percusin: Sonoridad pulmonar
Auscultacin: Pasaje del M.V., ruidos
agregados
 Examen Clnico regional
Examen Cardiovascular

Inspeccin: Impulso cardiaco visible

Palpacin: Choque de punta, frmitos
Percusin: matidez cardiaca
Auscultacin: Ruidos cardiacos, soplos
Examen Clnico Regional
Examen de Abdmen
Inspeccin: Abdmen globuloso
(lactantes), cicatriz umbilical,
movilidad.
Palpacin: depresibilidad,
visceromegalia
Percusin: Matidez heptica,
timpanismo
Auscultacin: Ruidos Hidroaereos
 Examen clnico Regional
Examen Gnitourinario

Genitales externos de acuerdo a edad y

sexo
NIas: Vulva, introito vaginal
Nios: testes descendidos, fimosis
 Examen Clnico Regional
Examen de Extremidades y
Columna vertebral

Simetra, posicin,motilidad

Posicin y curvaturas fisiolgicas

en C.V.

Cadera: Maniobra de Ortolani

 Examen Clnico Regional
Exmen Neurolgico

Sensorio
Motilidad activa y pasiva
Sensibilidad
Reflejos normales y patolgicos
Pares craneales y simetra: Examen limitado
en lactantes e infantes
 Impresin Diagnstica

Diagnstico principal
Diagnsticos secundarios
Diagnstico Nutricional y de desarrollo
psicomotor
Diagnsticos Diferenciales
 Plan de Trabajo

En toda Historia Clnica

Especifica acciones para confirmar
diagnstico y medidas para estabilizar al
paciente
Establece secuencia y prioridades en
examenes de ayuda diagnstica y solicitud
de interconsultas
 Evoluciones Mdicas

Deben hacerse anotando siempre fecha y

hora de las mismas
Resumen del estado actualdel paciente
Datos de Funciones vitales y balance de
fluidos( si estuviera indicado) en el
momento de la evolucin
 Nota de Ingreso

Historia Clnica breve de un paciente ingresante al

servicio, hasta la toma de Historia a la madre o
persona encargada
Resumen de Anamanesis y motivo de ingreso
Debe consignar datos exactos de filiacin y lo
preponderante de la anamnesis y antecedentes
Examen fsico general y preferencial segn
presuncin dx.
Presuncin dx. y plan de trabajo inicial
Gracias