Ginecologa Dr.

Bernal Davish

Gmez Rivera Elba del Carmen

Hernndez Delgado Alejandra
Hernndez Hernndez Lilia Gualapupe Xalapa de Enrquez, Octubre del 2017
Misin
Institucin de Educacin superior.
Comprometida a formar profesionistas para la prctica de la medicina general.
A travs de una educacin integral de calidad
Desarrollando conocimientos, habilidades, destrezas y valores.
Impulsando el avance cientfico
Participando de manera responsable en la conservacin del medio ambiente
Visin
Ser una Facultad reconocida en el mbito regional, nacional e internacional.
Ser una institucin acadmica que impulse el conocimiento cientfico y la
transformacin social en el campo de la enseanza mdica.
Ser una Institucin que resguardando y divulgue la cultura.
Ser una Institucin que fomentando el deporte y extendiendo sus servicios.
Ser una Institucin que busque la excelencia de sus egresado
Ser una institucin que apoye el desarrollo de la sociedad.
 MENARCA
Elba del Carmen Gmez Rivera
Definicin
Adolescencia: es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 aos.

Menarquia, o primera menstruacin

constituye el indicador de maduracin

sexual ms comnmente utilizado
Datos

Factores genticos y ambientales intervienen en la edad de aparicin de la menarquia

Genticos Ambientales

Edad de la menarquia Nivel socioeconmico

de las madres influye Estado nutricional
entre un 50 y un 75 % Actividad fsica
Caractersticas tnicas Influencia estacional y
y raciales climtica
 Enfermedades agudas y crnicas, adems de condiciones fsicas y psicolgicas
adversas, deprimen el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, y pueden retrasar el
inicio puberal.
La menarquia se ha ido adelantando progresivamente desde mediados del siglo
XIX Tendencia secular de la menarquia. Estudios noruegos, finlandeses y
norteamericanos observaron un adelanto de la menarquia en 0,3 aos por cada
dcada.
La edad de la menarquia parece influir en el riesgo de padecer una serie de
enfermedades a lo largo de la vida > riesgo de obesidad y de enfermedades
asociadas con resistencia a la insulina, como: hipertensin arterial y mayor
frecuencia de intolerancia a la glucosa. Tambin existe un aumento del riesgo del
cncer mamario
 Es uno de los fenmenos principales de la pubertad.

Estrgenos Proliferacin del Depravacin

Suficientes
(ovario) endometrio hormonal

Hemorragia Pico de LH
Descamacin 2 primeros aos
menstrual cclica ovulacin
endometrial anovuladores
(irregular) regulares
Cambios fsicos en la pubertad

Genitales externos
- Aumento de los labios menores
- Engrosamiento de los labios mayores

Caracteres sexuales secundarios

- Crecimiento de la mama
- Aparicin del vello pubiano
Menarquia prematura
Entendemos por tal la aparicin de alguna hemorragia de apariencia
menstrual entre los 1 y 9 aos de edad.

Gonadotropinas normales y elevacin espordica de

estrgenos

Muy poco frecuente

Diagnstico: por
Medidas para aclarar posible etiologa patolgica: vaginitis, exclusin de otras
cuerpo extrao, tumores uterinos o vaginales, traumatismo causas ms
genital frecuentes de
sangrado vaginal
 Trastornos menstruales en la adolescencia
Las anomalas menstruales constituyen una de las causas ms
frecuentes de consulta en la mujer adolescente
El ritmo menstrual oscila entre 21-45 das, su duracin entre 2-7 das y su intensidad se estima en
30 ml. Cualquier sangrado que no cumpla estos requisitos requiere una cuidadosa evaluacin

Amenorrea
Alteraciones Oligomenorrea
en ritmo Polimenorrea
Metrorragias

Alteraciones Hipomenorrea
en la Hipermenorrea
Menorragia
intensidad
ARTCULOS CONSULTADOS POR ELBA DEL CARMEN GMEZ RIVERA

Valds Gmez Wendy. Menarquia y factores asociados. Revista cubana de endocrinologa. 10 de

octubre, la Habana, Cuba. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
29532013000100004

Ginecologa de la adolescencia. http://www.sego.es/Content/pdf/ginecologiaadolescencia.pdf

Escobar Mara, Pipman Viviana, Arcari Andrea, Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia,
Comit Nacional de Endocrinologa. Sociedad Argentina de Pediatra. Subcomisiones, comits y
grupos de trabajo. 2010 http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/trastornos-del-ciclo-
menstrual-en-la-adolescencia.pdf

F Vargas, Ma Fuentes, L Lorenzo, Mv Marco. Pubertad precoz. Asociacin Espaola de Pediatra,

2011 https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_pubertad_precoz.pdf
Alteraciones del patrn
menstrual
 Siendo la menstruacin la repeticin peridica del flujo menstrual desde
la pubertad hasta la menopausia, la patologa de ella comprender todas
las anomalas de la totalidad del ciclo.

Berumen Enciso, F., Pava Crespo, L. & Castillo Acua, J. Clasificacin y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecologa y Obstetricia de
Mxico. 2007
 Duracin Frecuencia Cantidad

Polimenorrea Amenorrea Hipermenorrea

Oligomenorrea Opsomenorrea Hipomenorrea

Berumen Enciso, F., Pava Crespo, L. & Castillo Acua, J. Clasificacin y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecologa y Obstetricia de
Mxico. 2007
 Alteraciones menstruales por exceso
Hipermenorrea Metrorragia Menorragia Menometrorragia polimenorrea

Embarazo ectpico
Causas Relacionados con la Amenaza de aborto

orgnicas gestacin Embarazo molar

Cushing
Endocrinopatas Hipotiroidismo
Hiperplasia suprarrenal congnita
Tumores secretores de andrgenos
Purpura trombocitopnica idioptica
Alteraciones de la Enfermedad de Von Willebrand
Enf de Glanzman
coagulacin Anemia de Fanconi
Anabolizantes
Iatrogenia Contraceptivos

Hormonas esteroideas

Origen
Traumas
orgnico
Causas
Tumores Causas
Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012. funcionales
 Causas
funcionales
Anovulatorias
Se produce como consecuencia de
estmulo prolongado de los estrgenos
sobre el endometrio en ausencia de
progesterona
Causa > frec en adolescencia
Manifestacin clnica: menorragia

Ovulatorias
Causada por insuf del cuerpo lteo
Produccin reducida de estrgenos y
progesterona durante la segunda mitad del
ciclo
Se manifiesta como acortamiento del ciclo
o proiomenorrea
Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
 Causas orgnicas ms
Las funcionales predominan en
frecuente en la etapa de
adolescencia y el periodo
madurez reproductiva (75%) y
premenopusico (75%).
en la postmenopausia (100%).

Anamnesis completa
Detalles del sangrado Caractersticas del sangrado
Intesidad
Duracin
Orientacin Cronologa
Relacin o no con el coito
diagnstica Antecedentes familiares

Si se trata de una hemorragia acclica, la causa probablemente es de tipo orgnico.

Dependiendo de la edad, los diagnsticos probables sern:

Prepuberal: cuerpo extra, vulvovaginitis

Adolescente: gestacin, alterciones de la coagulacin
Madurez y premenopausia: gestacn, patologa tumoral benigna o patologa tiroidea.

Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
 Tratamiento para alteraciones por exceso
Depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro

Hemorragia aguda intensa: hospitalizacin, legrado hemosttico

Episodio agudo
Tx no hormonal
Estrgenos AINEs
Ac orales Antifibrinolticos
Mantenimiento
Ac orales
Gestgenos
cido tranexmico

Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
Alteraciones menstruales por defecto
Amenorrea central

Hipofisiaria

Etiopatogenia Hiperprolactinemias

Amenorrea gonadal

Amenorrea genital

Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
 Orientacin diagnstica
Anamnesis y orientacin completas
Ecografa
Test progesterona
Test de estrgenos y gestgenos
Estudios de neuroimagen
cariotipo

Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
Amenorrea
 Dx se establece en personas que
No han menstruado a la edad de 14 aos ni presenta evidencia de dearrollo
puberal
No presentan ciclos menstruales a los 16, aun en presencia de desarrollo
puberal
Despues de la menarquia dejan de menstruar en tiempo equivalente a 3
ciclos previos o 6 meses.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
 Defectos hereditarios
Anatoma plvica anormal en 15%
de px con amenorrea primaria

Obstruccin distal del ap reprod femenino

Va de acceso obstruida
Sntomas premenstruales
Hipersensibilidad mamaria
Cambios en estado de nimo
Dolor abdominal cclico
Endometriosis

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
 Defectos en conductos de Mller
2 causa de amenorrea primaria despus de la disgenesia Conductos de
gonadal Mller
Cuadro clnico se confunde con sndrome de insensibilidad
andrognica (46,XY, testculos funcionales)
originan tercio sup de la
vagina, cuello, cuerpo
uterino, y trompas

Tipos

Parcial Completa

Sndrome de ayer-
Rokitansky-Kstrer-Hauser Carecen de estructuras A la exploracin
que se derivan de stos hoyuelo vaginal

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
Defectos adquiridos
Mujeres que
Posmenopausicas
menstruan

Estenosis cervical
asintomticas
Amenorrea
hasta que hay

Sangrado
Hidrmetra
anormal
Las cicatrices posquirrgicas y la
estenosis del cuello uterino se pueden Dismenorrea Pimetra

desarrollar despues de:

Esterilidad hematmetra
Infecciones
Neoplasias
Diltatacin que precede a un legrado No es posible
Procedimientos de conizacin cervical Dx introducir un dilatador
a a cavidad uterina
Escisin con asa electroquirrgica
Terapia de radiacin
Cambios atrficos Dilatacion del crvix

Tx

Descartar neoplasis

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
 Adhesiones Legrado enrgico (hemorragia puerperal, aborto espontneo/teraputico

intruterinas

Cesrea
Infeccin de DIU
Sndrome de Asherman El endometrio se Metroplastia
puede lesionar con miomectoma
Adhesiones
delgadas

Dx Dx definitivo

Bandas densas

Ecografa transvaginal/
Obliteracin ecografa con infusin
hiseroscopia
salina (aclaran los
completa de casos)
cavidad uterina
Anemorrea Tx
Lisis histeroscpica de las adhesiones
Cicatrices intrauterinas extensas
Laparoscopia adyuvante en casos graves y disminuir
Menos graves riesgos de perforacin
Hipomenorrea
Bortos recurrentes (placentacin anormal)

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
Transtornos endcrinos
 Hipogonadismo hipergonadotrpico
Insuf ovrica prematura
Menopausia prematura Definicin
Insuficiencia ovrica prematura(POF)
Insuf ovrica primaria Prdida de ovocitos y cels de apoyo
circundantes antes de los 40 aos
Implica: Al encontrar en dos
Disfuncin primaria de ovarios ocasiones con un mes de
diferencia entre ellas,
Afecta 1 de cada 100 mujeres< 40 Dx
concentraciones sricas de
FSH >40 mUI/ml* (>25
GPC)
El trmino se refiere a cualquier situacin en la La ausencia de
que LH y FSH aumenten
que la funcin ovrica est reducida/ausente retroalimentacin negativa
(hipergonadotrpico)
(hipogonadismo) provoca

Si desean tener hijos

Tx
Embarazo espontneo (5-10%)
Terapia hormonal con Fertilizacin in vitro (donacin
estrgenos simples o de ovocitos
Adopcin
combinados + progestgenos *GPC
(hasta menopausia)
GPC Diagnostico y tratamiento de nsuficiencia ovrica primaria
*(distingue a la POF de la menopausia)
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
Transtornos hereditarios
 Defectos cromosmicos
Disgenesia gonadal causa ms frec de POF
En ste transtorno, ovarios fetales tienen complementos normales de cels
germinativas, pero ovocitos sufren atresia acelerada, tejido ovrico se sustituye por
banda fibrosa (estra gonadal)
Sndrome de
Causado por Turner
delecin de
material gentico
de un cromosoma
X Mosaicismo
45,X/46,XX
Delecin del cromosmico
brazo largo
Deleciones del
Talla normal, brazo corto del
fenotipo
eunucoide cromosoma X
Estrgenos reducidos
cierre tardo de epfisis
de huesos largos Talla
(brazos y piernas muy
largas en comparacin
con torso)
baja
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
 90% con disgenesia gonadal por prdida del material gentico del
cromosoma X no menstra
10% tiene suficientes folculos para menstruar, rara vez se
embaraza

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Si estmulo de las
gonadotropinas sobre
Anomala yace en el eje
ovarios disminuye la
hipotlamo-hipfisis
produccin de folculos
ovricos cesa

Concentraciones de Alteraciones que generan:

(<5 mUI/ml)
LH y FSH reducidas
Disfuncin ltea
Oligomenorrea
Px con amenorrea
sndrome de Cifras
Kallmann impredecibles Afecta una de cada 50,000 mujeres

Las neuronas de GnRH y las neuronas olfativas migran juntas durante el desarrollo embriolgico hacia el hipotlamo medio basal.

La interrupcin de este proceso provoca el hipogonadismo

hipogonadotrpico idioptico con anosmia

Rivas Alpzar Elodia, Garcs Saborit Maideln, Hernndez Gutirrez Caridad, Yanes Izray Odalis. Sndrome de Kallmann. Presentacin de un caso. Medisur [Internet]. 2016 Dic [citado 2017 Oct 22] ; 14( 6 ): 780-783. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2016000600015&lng=es.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.
Diagnstico clnico
Ausencia de caracteres sexuales
secundarios
< lbido
Infertilidad
Amenorrea
Agenesia renal
Anomalas neurolgicas
Sordera
Ceguera
Paladar/labio hendido
Rivas Alpzar Elodia, Garcs Saborit Maideln, Hernndez Gutirrez Caridad, Yanes Izray Odalis. Sndrome de Kallmann. Presentacin de un caso. Medisur [Internet]. 2016 Dic [citado 2017 Oct 22] ; 14( 6 ): 780-783.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2016000600015&lng=es.
 Sndrome de ovarios poliqusticos
Transtorno endcrino y metablico heterogneo
de probable origen gentico influidopor factores
ambientales como la nutricin y actividad fsica

Principales cractersticas Se asocia a obesidad central, anormalidades metablicas como resistencia a

la nsulina
Hiperandrogenismo
Transtornos menstruales Manifestaciones clnicas ms frecuentes
Datos de hiperandrogenismo Amenorrea: 60%
Opsomemnorrea: 30-35%
Hirsutismo: 60%
Acn: 15%
Alopecia: 5%
Niveles sricos de testosterona, dehidroepiandrosterona, y sufato
dehidroepiandrosterona

Dx
FSH y LH
Razn LH/FSH (>2)
Glucemia e insulina
Progesterona srica
Ultrasonografa plvica o endovaginal

GPC Sndrome de ovarios Poliqusticos

Fuentes consultadas por Lilia Gpe. Hdez. Hdez.

GPC Diagnostico y tratamiento de nsuficiencia ovrica primaria

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico,
2011.
Rivas Alpzar Elodia, Garcs Saborit Maideln, Hernndez Gutirrez Caridad, Yanes
Izray Odalis. Sndrome de Kallmann. Presentacin de un caso. Medisur [Internet].
2016 Dic [citado 2017 Oct 22] ; 14( 6 ): 780-783. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
897X2016000600015&lng=es.
GPC Sndrome de ovarios Poliqusticos
Cobo Aguilar, D. Alteraciones menstruales. Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, 2012.
Berumen Enciso, F., Pava Crespo, L. & Castillo Acua, J. Clasificacin y
nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecologa y Obstetricia de
Mxico. 2007
Nueva clasificacin FIGO del sangrado uterino
anmalo:
El acrnimo PALMA-NDICE
Alejandra Hernndez Delgado
Alejandra Hernndez Delgado.
 Sangrado uterino anormal

Definicin:
Es la variacin del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del
ciclo, y duracin del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios mdicos
que slo pueden ser identificados por una historia clnica orientada a bsqueda de etiologa
complementando con mtodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales como por
ejemplo coagulopatas, disfunciones ovulatorias o desordenes primarios endometriales

Hemorragia Es la presentacin aumentada en duracin y cantidad del sangrado uterino

uterina anormal

Munro M, Critchley H, Broder M, Fraser I. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International
Journal of Gynecology & Obstetrics. 2011;113(1):3-13.
 Recomendaciones para la definicin y la
terminologa de sangrado menstrual anormal

La FIGO proponer una terminologa para definir el sangrado uterino anormal y normal
basada en:

Abandono de trminos que se utilizan para definir tanto sntomas, como signos y
diagnsticos, lo que lleva a una gran confusin en la interpretacin de la literatura
(p.ej menorragia o sangrado uterino disfuncional).

Menorragia Cantidad excesiva a intervalos regulares.

Munro M, Critchley H, Broder M, Fraser I. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal
of Gynecology & Obstetrics. 2011;113(1):3-13.
 Qu es un sangrado menstrual normal?
Lmites Normales de los parmetros menstruales en la edad reproductiva

Frecuencia del ciclo 24 - 38 das

Sangrado menstrual
Volumen de prdida de sangrado 5 - 80 ml
anormal
Regularidad del ciclo Todo lo que se
Variacin ciclo a ciclo durante 12 meses
Sangrado Regular : Variacin 2-20 das
encuentra fuera de
Duracin del sangrado 4,5 8,0 das
estos lmites

Semin Reprod Med 2011;29:383390

Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO
ANORMAL 2015
.Deneris A. PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women's Health.
2016;61(3):376-379.
 Clasificacin

.Deneris A. PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women's Health.
2016;61(3):376-379.
Etiologa por edad

Berek J, Novak E. Berek y Novak ginecologia. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
Prepubertad

Berek J, Novak E. Berek y Novak ginecologia. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
Adolescencia

Berek J, Novak E. Berek y Novak ginecologia. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
Berek J, Novak E. Berek y Novak ginecologia. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
 Causes of abnormal uterine bleeding
(AUB)
Lehiomyoma
Ovulatory Dysfunction
Iatrogenic
Polyp
Adenomyosis
Endometrial
Coagulopaty
Malignancy and hyperplasia
Not yet classified
 Causes of AUB

Structural Not structural

L Leiomyoma O Ovulatory dysfunction
P Polyp I Iatrogenic
E Endometrial
A Adenomyosis
C Coagulopathy
M Malignancy and
N Not yet classified
hyperplasia
 Causes of abnormal uterine
bleeding (AUB)
PALM-COEIN classification
P Polyp Related to structural
A Adenomyosis abnormality (established
L Leiomyoma through imaging/
M Malignancy and hyperplasia histopathology)

C Coagulopathy
O Ovulatory dysfunction Unrelated to structural
E Endometrial abnormality
I Iatrogenic
N Not yet classified

Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:313.

 Causas of SMA

Estructural No estructurales
L Leiomioma O Disovulacin
I Iatrogenica
P Plipo
E Endometrial
A Adenomiosis
C Coagulopata
M Malignidad e hiperplasia I Inespecfica
 Causas del Sangrado Menstrual Anormal
SEGO

PALMA ndice
Protocolo SEGO SMA 2013
Clasificacin de los leiomiomas
Pacientes con una sola causa
Pacientes com mas de una causa
Manejo del sangrado uterino anormal

Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO

ANORMAL 2015
Abordaje diagnstico

Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO

ANORMAL 2015
 Bibliografa consultada por Alejandra Hernndez
Munro M, Critchley H, Broder M, Fraser I. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal
uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics.
2011;113(1):3-13.

Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL 2015

Deneris A. PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women's
Health. 2016;61(3):376-379.

Berek J, Novak E. Berek y Novak ginecologia. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.