HAHM CIRUGIA GENERAL

R1 Luis Enrique de la Cruz Solano

 DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del pncreas, producida
por una activacin enzimtica intrnseca auto
digestin; puede comprometer tejidos vecinos,
rganos distantes y presentar complicaciones locales
/fallas orgnicas mltiple.
EPIDEMIOLOGIA

4-6 dcada de vida

80% es leve
MORTALIDAD: 30%
17 causa de muerte
Mujeres: Litiasis Biliar (50%)
Hombres: Alcohol.
Enzimas Proteolticas:
-Tripsina.
-Quimotripsina.
-Carboxipolipeptidasa
-Elastasas.

Enzimas Lipolticas:
-Lipasa.
-Colesterolesterasa.
-Fosfolipasa.
Enzimas Amilolticas:
-Amilasa.
50%

37%

15%
 LITIASIS BILIAR Y PANCREATITIS
AGUDA Calculo
impacto en
ampolla de
Vater

aumenta presin
intraductal
reflujo biliar a los
conductos
pancreticos

Bacterias, (e.coli)
Reflujo (auto digestin)
(+)

50% , FEM. el calculo se impacta en la papila de Vter.

Colelitiasis-Coledocolitiasis aumenta 7 veces el riesgo de Pancreatitis Aguda.
Clculos<5mm, microlitiasis <2mm.
 ALCOHOL Y PANCREATITIS AGUDA

Degrada alcohol, va
oxidativa, no
oxidativa.

Acetaldehdo, ac.
Grasos

Edema pancretico,
activacin de tripsina
intrac.

Respuesta
inflamatoria sistmica
e ins orgnica

20% HOMBRES, reagudizacin sobre una pancreatitis crnica.

CANTIDAD no FRECUENCIA., 1 episodio grave crnico-recurrente ,
alcohlica-alimentaria 1 sola ingesta (hipertrigliceridemia aguda) , (24-
48 hrs despus)
 Trauma: 10% de
T.A. en cuello porque
esta T-12, L1, lesin
vascular,
hemorragia.

CPRE- (+) presin

medio de contraste,
dao por catter.

Jvenes: Hereditario (+) del tripsinogeno, Infecciones

(Campylobacter, parsitos), Traumatismos, Parotiditis.
Post-quirurgicas (5%)
 Medicamentos: (1-
2%) azatioprina, 6-
MP, tetraciclinas,
sufamidas,
metronidazol,
diurticos
(furosemida),
estrgenos.

El de cidos grasos hace que se active la lipasa

pancretica lesin tisular.
Elevacin por encima de 1000 mg/dl
 Cuadro clnico
Dolor penetrante continuo
irradiado frecuentemente a
espalda y flancos

Exacerbacin en posicin
supina
 Adopcin de posturas antilgicas
(flexin de piernas sobre el tronco)
Nuseas y vmito
Distensin abdominal
Fiebre
Exploracin fsica
PA LEVE
Dolor a la palpacin

PA GRAVE
Inquieto
Sudoracin
Taquicardia e hipotensin
Signo de cullen:
coloracin azulada
periumbilical

Signo de turner:
coloracin azulada en
flancos
Diagnstico

Diagnstico de PA: deben estar presentes al menos 2 de los

siguientes criterios. Grado de recomendacin fuerte (1), alta
calidad de evidencia (A).
Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, sntoma
considerado como el inicio de PA.
Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o ms veces el
valor normal.
Hallazgos caractersticos en la TC o en estudios ecogr-
ficos
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis
aguda
Definicin del diagnstico de
pancreatitis aguda

El diagnstico requiere de dos de

las tres siguientes caractersticas:
Dolor abdominal clinicamente sugestivo de pancreatitis
Lipasa srica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba
del valor normal
Hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por tomografa axial
computarizada (TAC) contrastada, o menos comnmente por
ultrasonografa (USG) o (RMI).
Introduccin
La primera clasificacin se
cre en 1992.
2 tipos de pancreatitis aguda:
edematosa y necrotizante
La descripcin de colecciones
pancreticas y
peripancreticas han creado
confusin.
No intenta ser una gua de manejo para pancreatitis aguda
- Pancreatitis aguda en adultos mayores de
18 aos.
- 2 tipos de pancreatitis aguda:
- Pancreatitis edematosa intersticial
- Pancreatitis necrotizante
- Clasifica la severidad en 3 categoras
- Define la morfologa vista por imagen:
- Colecciones peripancreticas
- Pancreticas
Definicin del inicio
de la pancreatitis
aguda
El inicio se definir al
tiempo del inicio del
dolor y no del
ingreso al hospital.
Clasificacion Petrov et Al.
Definiciones
Pancreatitis aguda leve (PAL). Se caracteriza por la
ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como
de FO.
Pancreatitis aguda moderada (PAM). Se caracteriza
por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)
pancretica estril o FO transitorio.
Pancreatitis aguda grave (PAG). Se caracteriza por la
presencia de cualquier grado de necrosis (peri)
pancretica infectada o FO persistente.
Pancreatitis aguda crtica (PAC). Se caracteriza por la
presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y FO
persistente.
Fallo Orgnico
Fallo orgnico transitorio. Datos de FO que se resuelven en un
periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
Fallo orgnico persistente. Datos de FO que no se resuelven en un
periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
El autor de la nueva clasificacin define como transitorio o
persistente el FO que no se resuelve en menos o ms de 48 h, si
bien creemos que es un lmite demasiado largo para determinados FO
y adoptamos la definicin de la Sepsis Surviving Campaing .
Definicin de fallo orgnico
Hipotensin. Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o
disminucin en 40 mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusin
tisular (lactato > 3 mmol/l); saturacin de oxgeno venosa central
(SvcO2) < 70%.
Fallo respiratorio. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o
PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2 o
RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h 12 h.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la
pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda potencialmente
grave (PAPG)

Definimos la PAPG como aquella PA

que presenta uno o ms fallos orgnicos
(hipotensin arterial, insuficiencia
respiratoria, renal) o signos de alarma y
es til para el manejo inicial del paciente

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la

pancreatitis aguda
Los signos de alarma pancretica son:
Clnicos: obesidad, edad, defensa
abdominal, derrame pleural, alteracin de
conciencia.
Analticos: protena C reactiva (PCR) > 150
mg/l o elevacin progresiva en 48 h;
hematocrito > 44%, procalcitonina superior
a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h.
Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre
peritoneal. Escalas pronsticas: APACHE
II > 8; APACHE 0 > 6; RansonGlasgow > 3
puntos.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la
pancreatitis aguda
 Pancreatitis intersticial
edematosa

La mayora de los
En la TAC el parnquima
pacientes con pancreatitis
se ve homogneo y la
aguda tienen crecimiento
grasa peripancretica
difuso del pncreas
generalmente muestra
debido a edema
cambios inflamatorios.
inflamatorio.

Podra haber tambin Los sntomas en esta

alguna coleccin variante usualmente
lquida se resuelven dentro
peripancretica. de la primera semana
Pancreatitis necrotizante
5-10% de los pacientes
desarrollarn necrosis del
Deterioro de la perfusin del
parnquima pancretico, del
tejido pancretico
tejido peripancretico o ms
frecuentemente de ambos.

La historia natural de la necrosis

pancretica y peripancretica es
Despus de una semana se ve variable, porque podra
la imagen por TAC permanecer slida o lquida,
estril o infectada, persistir o
desaparecer con el tiempo
Necrosis pancretica infectada
El diagnstico de infeccin es muy importante por la necesidad de iniciar
antibioticoterapia y la posibilidad de requerir ciruga.

Infeccin:
Gas en tejido pancretico o peripancretico
TAC o cuando la puncin con aguja fina guiada por imagen es positiva. (BACTERIAS U
HONGOS EN CULTIVO O GRAM)
El desarrollo de infeccin est asociada con un incremento de la morbimortalidad
PREDICTORES DE
GRAVEDAD
 APACHE II

RANSON

GLASGOW

BISAP
 Criterios de Balthazar
Inflamacin peripancretica y
colecciones lquidas.

Magnitud de necrosis

ndice de severidad por TC

Tabla 1: ndice Tomogrfico

A Pncreas Normal

B Pncreas Aumentado

Inflamacin pancretica o de la grasa

C
peripancretica

D Coleccin lquida peripancretica nica

Dos o mas colecciones o aire retroperitoneal o

E
pancretico
Tabla 2: a grado tc

A 0

B 1

C 2

D 3

E 4
Tabla 3: necrosis glandular

Necrosis glandular
< 30%

30% - 50%

> 50%
Tabla 3: necrosis glandular

Necrosis glandular Puntos

< 30% 2

30% - 50% 4

> 50% 6
Tabla 4: ndice de gravedad

13 PA leve

46 PA moderada

7 - 10 PA severa
 una coleccin lquida
GRADO D pancretica o peri pancretica

3 PUNTOS
 Dos o ms colecciones lquidas
poco delimitadas.
GRADO E Presencia de burbujas de gas en la
glndula o en la grasa peri
pancretica

4 PUNTOS
EVALUACION DE GRAVEDAD POR
IMAGENOLOGA
Se clasific segn el porcentaje de necrosis glandular.

0% 0 PUNTOS

< 30% 2 PUNTOS

30 50% 4 PUNTOS
> 50% 6 PUNTOS

Se suman al puntaje de la clasificacin de Balthazar y se

determina el INDICE DE SEVERIDAD:
0 - 3 Bajo
4 - 6 Medio
7 - 10 Alto
FALLA ORGNICA
DEBEN ESTAR AFECTADOS 3 ORGANOS
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
RENAL

2 O MS PUNTOS EN EL SCORE DE MARSHALL

 Definicin de complicaciones
locales
Las complicaciones locales son:
Coleccin lquida aguda peripancretica
Pseudoquiste pancretico
Otras complicaciones incluyen disfuncin
Coleccin necrtica aguda
de la salida gstrica, trombosis venosa
portal o esplnica y necrosis de colon.
Necrosis encapsulada.
Se sospechan:
- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal
- Incrementos de la actividad srica de las enzimas
pancreticas
- Incremento en la disfuncin orgnica
- Desarrollo de los signos clnicos de sepsis como fiebre
y leucocitosis.
COLECCIONES:
LOCALIZACIN:
PANCREATICAS
PERIPANCREATICAS

Contenido
- Lquida
- Slida
- Gas

Estas complicaciones locales por

s solas no definen la severidad
de la pancreatitis aguda
COMPLICACIONES SISTMICAS
Se define como complicacin sistmica
a la exacerbacin de comorbilidades
preexistentes como la enfermedad
coronaria o enfermedad pulmonar
crnica.
Coleccin lquida aguda
peripancretica
* No tiene pared definida
* Homognea
* Confinada a los planos de la fascia
normal del retroperitoneo
* Pueden ser mltiples
* No se asocian con necrosis
* Permanecen estriles
* Se resuelven espontneamente sin
intervencin
Pseudoquiste pancretico

Es una coleccin lquida encapsulada con una

pared inflamatoria bien definida, fuera del
pncreas con mnima necrosis o sin ella y la
maduracin ocurre despus de 4 semanas del
inicio de la pancreatitis
Coleccin necrtica aguda
Es una coleccin que contiene
cantidades variables de lquido
y necrosis asociada con una
pancreatitis necrtica

La necrosis puede abarcar

parnquima y tejidos
peripancreticos.

Por TAC es heterognea, con

densidad no-lquida y no tiene
una cpsula definida.
 Necrosis encapsulada
Coleccin madura
encapsulada de tejido
pancretico y/o
peripancretico necrtico
que ha desarrollado una
pared de tejido inflamatorio
bien definida.

4 semanas del inicio de la

pancreatitis necrotizante.

TAC: imagen heterognea

con densidades lquidas y
no lquidas con varios
lculos, pared bien definida
y completamente
encapsulada.
Necrosis infectada
Deterioro clnico del
paciente o por la
presencia de gas
dentro de la
coleccin
corroborada por
TAC.

Puncin con aguja

fina (PAF) para
cultivo.
TRATAMIENTO
Impact Factor: 2.994
ISI Journal Citation Reports Ranking: 2014:
29/76 (Gastroenterology & Hepatology);
35/198 (Surgery)
2014 Impact Factor 10.755*
Rank:
6/76 Gastroenterology & Hepatology
Impact Factor: 2.837
Para qu tipos de pancreatitis
aguda inducida por clculos
biliares se puede llevar a cabo
ERCP / ES temprano?
La ERCP / ES temprana debe realizarse
en pancreatitis aguda inducidos por
clculos biliares cuando las
complicaciones de la colangitis o
cuando se sospecha trastorno
obstructivo prolongado de las vas
biliares.
Cundo se llevar a cabo
intervencin teraputica para
necrosis pancretica infectada?
Si es posible, intervencin teraputica
para la necrosis pancretica infectada
debe realizarse despus de 4 semanas
de inicio, cuandola necrosis ha sido
suficientemente amurallada, o en otras
palabras,durante el perodo WON.
Se recomienda la colecistectoma
para prevenir la recurrencia de
pancreatitis aguda inducida por
clculos biliares?
Para prevenir la recurrencia de la
pancreatitis aguda inducida por clculos
biliares, la colecistectoma se
recomienda para casos en que la
ciruga es posible.
 Cul es el momento apropiado
para realizar la colecistectoma?
para la pancreatitis inducida por
clculos biliares?
Una colecistectoma debe realizarse tan pronto como La
pancreatitis aguda inducida por clculos biliares ha sido
resuelta.
La tasa de recurrencia de pancreatitis durante el perodo
de recuperacin despus del alta se informa que es 32-
61%. Se dice que esta tasa es particularmente alta dentro
de las 6 semanas despus. En una revisin sistemtica
de los tiempos de colecistectoma para pancreatitis biliar
leve, se inform que no hubo readmisin cuando se
realiz la colecistectoma en pacientes en el momento de
la primera admisin [262]. UN metaanlisis sobre la
seguridad de la colecistectoma en 48 h de la alta tambin
se ha llevado a cabo .
Cmo debe diagnosticarse la
necrosis pancretica infectada?
La necrosis pancretica infectada debe
sospecharse cuando los sntomas y los
resultados de la prueba de sangre se
deterioran. De rutina no se requiere el uso
de una aspiracin con aguja fina (FNA).
Para el diagnstico, los signos clnicos y
CT deben ser utilizados. Si una condicin
general se agrava es necesario el drenaje
percutneo o drenaje endoscpico para el
diagnstico y el tratamiento.
Control de la presin intraabdominal
y actitudes ante el sndrome
compartimental abdominal
La presin intraabdominal (PIA) es la
presin dentro de la cavidad abdominal. Su
valor normal en pacientes no crticos es
subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes
crticos es < 12 mmHg. El aumento de la
misma, o hipertensin intraabdominal (HIA)
(PIA 12 mmHg), es ya conocida desde
hace ms de un siglo, y se sabe que
puede provocar alteraciones en la
funcionalidad del organismo
 PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de
PAPG. Se medir con el paciente en decbito supino, al
final de la espiracin cada 6-8 h y a travs de la vejiga
urinaria instilando un mximo de 25 ml de solucin salina
isotnica, y se expresar en mmHg. Se considerar HIA
con una PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA con
una PIA 20 mmHg sostenida y asociada a sndrome de
disfuncin multiorgnica (SDMO) de novo. Ante episodios
de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo
conseguir una PPA de 50-60 mmHg
El tratamiento del SCA en la PAPG consistir en
incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la
PPA.
 Dentro de las terapias no quirrgicas para disminuir la
PIA se considerar la aspiracin del contenido intestinal
por sondaje gstrico y/o rectal; administracin de
procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina);
sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio
con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal.
Dentro de las terapias quirrgicas para disminuir la PIA
se considerar el drenaje percut- neo y/o la
laparostoma descompresiva. nicamente se actuar
tambin sobre la regin pancretica si se con- firma la
existencia de infeccin. Grado de recomendacin fuerte
(1), baja calidad de evidencia (C)
Biomarcadores. Marcadores
inflamatorios y de infeccin
La determinacin de PCR a las 48 h del inicio de la
sintomatologa con un valor de corte de 150 mg/l
permite identificar de forma precoz a los pacientes
que pueden desarrollar PA en sus formas
complicadas. Grado de recomendacin fuerte (1),
moderada calidad de evidencia (B).
La interleucina-6 (IL-6) es un predictor fiable y
precoz de gravedad en las primeras 24 h del
ingreso. Grado de recomendacin fuerte (1),
moderada calidad de evidencia (B).
La procalcitonina es un marcador precoz de
gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un
valor de corte de 0,5 ng/ml. Grado de
recomendacin fuerte (1), baja calidad de evidencia
(C).
What are the available methods for intervention in
pancreatic and peripancreatic necrosis?