Articulo de revisin

El reto de disminuir los costos en el

tratamiento de la anemia renal con
factores eritropoyticos.

Servicio de Nefrologa, Hospital General de Castelln, Castelln de la Plana, Espaa

autor : J. Hernndez Jara
OBJETIVO: contribuir al buen uso de los factores eritropoyeticos
para garantizar la efectividad del tratamiento. Se recomienda
aumentar la hemoglobina a una velocidad de 1 gr/dl por mes, para
mantener un rango que no represente complicaciones para el
paciente.
Disminuir los costos del tratamiento, tanto para el paciente como el
sector salud. .
MTODOS :

Estudios descriptivos ,Segn la revisin de estudios

clnicos de intervencin, mltiples metaanlisis
realizados y las guas clnicas de las principales
sociedades cientficas (KDOQI, ERBP y Sociedad
Espaola de Nefrologa).
 INTRODUCCION :
La utilizacin de factores eritropoyticos (FES) en el tratamiento de la anemia
constituye uno de los avances ms importantes en el cuidado de los pacientes con
enfermedad renal crnica avanzada.
La generalizacin de estos tratamientos tiene una elevacin en los costos del
tratamiento de estos pacientes. El costo farmacolgico total se eleva a medida que
avanza la enfermedad renal crnica (ERC) y el costo de los FES supone alrededor
del 46,5 % del total .
Los FES se introdujo a la prctica clnica, a partir de 1986 la cual , ha demostrado
aportes importantes al tratamiento de la anemia de los enfermos renales crnicos,
La mayora de los estudios observacionales de lderes de opinin nefrolgica,
sealan lo favorable del empleo de los FES para disminuir la morbimortalidad, las
hospitalizaciones, las transfusiones sanguneas ,mejorando as la calidad de vida e
inclusive contribuyendo a disminuir la progresin del dao renal a etapas ms
avanzadas,
Enfermedad renal crnica (ERC)
significa que los riones estn daados y no pueden filtrar la sangre como
deberan, adems presenta un filtrado glomerular menor al 60ml/min/1,73 m2,
resultante de anormalidades estructurales o funcionales del rin, durante al
menos tres meses.
los riones adems de eliminar los desechos y agua de la sangre para
formar la orina, liberan tres importantes hormonas:
eritropoyetina, o EPO, que estimula a la mdula sea para producir glbulos rojos
renina, que regula la presin arterial
calcitriol, la forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener el calcio para los
huesos y para el equilibrio qumico normal en el cuerpo.
 La anemia y la ERC
Generalmente la anemia en el paciente con ERC es normoctica, normocrmica e
hiporegenerativa.
La hormona Eritropoyetina (EPO) es una glicoprotena de 165 aminocidos y 14 residuos de
cido silico que regula la proliferacin y diferenciacin de los precursores elitroides en la
mdula sea, Su disponibilidad se encuentra severamente comprometida en la enfermedad
renal crnica, dado que el parnquima renal daado produce una cantidad de hormona muy por
debajo de las requeridas para una eritropoiesis normal, por lo que se hace necesaria su
introduccin en forma progresiva como hormona sinttica recombinante (La eritropoyetina
EPO).
En un estudio para estimar el costo del tratamiento de la anemia secundaria a ERC con
eritropoyetina alfa o darbepoetina alfa y el papel de la va de administracin como factor
modulador del costo.
Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, es decir, aquella que integra las
mejores evidencias de la investigacin, los conocimientos y experiencia del mdico y los
valores y circunstancias que rodean al paciente, tres son los aspectos bsicos que van a
influir en los costos de la utilizacin de estos frmacos.
.
1. Es preferible en pacientes con ERC la correccin parcial o total de la anemia
con objeto de disminuir la morbimortalidad cardiovascular? Desde la
introduccin en 1989 de los FES, los objetivos de hematocrito (Hto) o hemoglobina
(Hb) que se deben conseguir han ido variando con el tiempo. Desde cifras de Hb
entre 9 y 10 g/dl, encaminadas a evitar las transfusiones, hasta la correccin
completa de la anemia con valores superiores a 13 g/dl. Los estudios
observacionales realizados muestran una asociacin directa entre los niveles de Hb
alcanzados y la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo se
puso de manifiesto la paradoja de un incremento en la morbimortalidad de aquellos
pacientes en los grupos seleccionados para lograr niveles de Hb superiores a 13
g/dl .segn los estudios los valores de Hb deberan mantenerse entre 11 y 12 g/dl.
Cifras entre 12 y 13 g/dl no parecen aportar una mejora en la morbimortalidad de
los pacientes. En cualquier caso, nunca debera excederse de un valor superior a
13 g/dl. La aparente contradiccin entre estudios observacionales y de intervencin
podra tener su explicacin si tenemos en cuenta no slo los niveles de Hb
logrados, sino tambin las dosis de EPO necesarias . En este sentido, se
especula si las elevadas dosis de EPO podran tener un efecto txico que
incrementara la morbimortalidad de los pacientes.
 2. Incrementa la morbimortalidad la variabilidad en los
niveles de Hb?

Los pacientes con ERC en tratamiento con FES pueden presentar fluctuaciones
importantes en los niveles de Hb.
Uno de los principales factores causantes de la variabilidad es la pauta de
administracin del FE elegido y los ajustes de dosis.

Este hecho refuerza alguno de los aspectos mencionados en la medicina basada en

la evidencia, en la que resultan fundamentales los conocimientos y la experiencia del
mdicose refiere al manejo de distintos FES con mayor o menor vida media es
fundamental a la hora de variabilidad de Hb y por tanto el descenso de posibles
complicaciones .
 3. Tiene la adecuada pauta de administracin de hierro
implicaciones en el logro de los niveles de Hb, a la vez
que se reducen los requerimientos de FES?

La causa ms importante de resistencia a los FES es unas reservas inadecuadas de hierro

para ser utilizado durante la eritropoyesis. Por tanto, el adecuado aporte de hierro mejorar
la respuesta eritropoytica y disminuir las necesidades de FES. la ferroterapia oral puede
resultar insuficiente para cubrir las necesidades de los pacientes en tratamiento con FES.
En los pacientes con hemodilisis se aconsejan el tratamiento con hierro intravenoso para
mantener unos valores de ferritina srica entre 200 y 500 ng/ml y un ndice de saturacin de
transferrina (IST) > 20 %. La administracin de dosis bajas y regulares entre 22 y 65
mg/semana logra una menor variabilidad en los niveles de Hb, una eritropoyesis ms e
ciente con disminucin de la resistencia a los FES y menor necesidad en la dosis utilizada.
Pacientes con ERC en estadios 3 a 5 en situacin de predilisis: en estos pacientes se
aconseja mantener unos niveles de ferritina e IST superiores a 100 ng/ml y 20 %,
respectivamente.
 Conclusin :
aunque la utilizacin de uno u otro FE puede suponer un ahorro
en los costos del tratamiento de la anemia de la ERC , son
estos tres aspectos mencionados los claves en la prctica
clnica habitual, los que permitirn una disminucin en las
necesidades de los FES y, por tanto, un descenso importante
en los costos de tratamiento por estos frmacos.
 Recomendaciones
Solo tratar con FES en pacientes con una anemia renal con hemoglobina entre 9.0 10.0g/dl
Cuestionarse el emplear dosis de FES superiores a 8.000 U semanales.
Emplear del mejor derivado de hierro intravenoso del que se disponga, segn los elementos del
metabolismo del hierro en cada enfermo.
En los pacientes sin dilisis se puede iniciar con sales de hierro por va oral entre 200 a 800 mg
de hierro elemental/da
En los pacientes en dilisis la va IV es la ptima, entre 50-100 mg/semanal.
Existe el peligro de la sobrecarga de hierro, se debe suspender su administracin cuando la
ferritina es superior a 500 ng/
El exceso de hierro celular tiene un papel importante en numerosos estados patolgicos;
provoca hemosiderosis, disfuncin cardiaca y heptica, e incrementa la oxidacin y predispone
a infecciones.
Antes de iniciar el tto con FES considerar hemograma completo con recuento de reticulocitos,
ferritina srica para objetivar los depsitos de hierro y saturacin de transferrina para evaluar el
hierro disponible para eritropoiesis.