Tn.

Reza, , 21 th, RM : 5829, BPJS

MRS : 21-02-2016 Pukul : 22.55
INA-CBG : K-1-20-III
DPJP : Tommy Ruchimat, dr., Sp.B-KBD

KU : Penurunan kesadaran

AK :

Lima jam SMRS ketika pasien sedang mengendarai motor di daerah Subang, dalam kecepatan

sedang helm (+). Pasien tiba-tiba bertabrakan dengan motor lain dari arah berlawanan sehingga pasien

terjatuh dengan badan membentur trotoar, pingsan (-), mual dan muntah (-), perdarahan telinga, hidung

dan mulut (-). Pasien dibawa oleh warga ke RSUD Soreang, namun saat itu kontak tidak adekuat, dilakukan

pemeriksaan foto rontgen dan diberikan cairan infus sebanyak 1000 cc namun pasien mengalami penurunan

kesadaran kemudian dirujuk ke RSHS

 Pemeriksaan Fisik
Survei Primer
A : clear + c-spine control
B : RR = 30x/mnt, bentuk dan gerak asimetris, VBS kanan<kiri, perkusi redup pada hemithorax dextra insersi chest tube
dextra RR 25 x/menit
C : HR 130x/mnt, TD = 70/40 mmHg dilakukan resusitasi cairan 1500 cc kristaloid + 500cc koloid, pelvic wrapping
80/40 (no response) damage control surgery and resuscitation
D : GCS : E1M3V1=5, pupil bulat, isokhor, ODS 2mm/2mm , RC +/+ menurun, paresis -/- dilakukan intubasi

Survei Sekunder
a/r Thorak : B/G asimetris, VBS ka<ki, kanan perkusi redup, rh -/-, wh -/-, jejas (+) a/r hemithorak bilateral
a/r Abdomen : datar, lembut, BU (+), NT (-), NL (-), DM (-), jejas (+) a/r flank dekstra dan sinistra
a/r Pelvis : tampak vulnus ekskorasi (+) pada SIAS dextra, terdapat instabilitas
a/r humeri dekstra : L : deformitas (+), hematoma (+)
F : NT (+), CRT >2
M: ROM sulit dinilai
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Polos Dada (RSUD. Soreang, 21-02-2016)
Foto Polos Humerus kanan (RSUD. Soreang, 21-02-2016)
USG FAST (RSHS, 21-02-2016)

Kesan :
Tampak koleksi cairan di
hepatorenal space,
splenorenal space, dan
retrovesica
 Laboratorium (RSHS, 21-02-2016)
PT : 23,0 GDS : 300
INR : 1,92 Na : 145
APTT : 90 K : 3,6
Hb : 6,0
AGD
Ht : 19
PH : 7,121
L : 23.200
PCO2 : 63,7
Tr : 171.000
PO2 : 248,0
SGOT : 439
HCO3 : 7,1
SGPT : 300
TCO2 : 19,1
Ureum : 29
BE : -41,2
Kreatinin : 1,87
Sat O2 : 99,1
Alfa amylase : 158
Laktat : 13,1
Lipase : 184,1
DK/
Syok perdarahan derajat IV (R57.9) tanpa respon e.c perdarahan intra abdomen e.c susp
ruptur organ solid ec trauma tumpul abdomen
Hematotoraks dextra + fraktur costa 4-10 aspek lateral dekstra ec trauma tumpul thoraks
Gross hematuria e.c susp trauma tumpul ginjal kanan ec trauma tumpul abdomen
Fraktur tertutup a/r humerus dextra 1/3 medial transverse displaced + susp fraktur pelvis

TH/
Oksigenasi intubasi
Resusitasi cairan
Pelvic wraping
R/ Insersi chest tube dextra
R/ Laparotomi eksplorasi damage control surgery

K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273

ISS: 57 RTS : 2,628 TRIS : 4,4 %
jam TD Nadi RR S UO Pem fisik Keterangan

22.55 70/40 130 30 36.5 50 GCS : 5 Dilakukan intubasi

hematu a.r thoraks : B/G asimetris, Resusitasi cairan kristaloid 1500 cc + koloid 500cc
ria VBS ka<ki, kanan perkusi Crossmatch PRC dan FFP
redup, rh -/-, wh -/-, jejas Lab lengkap
(+) a/r hemithorak Pelvic wraping
bilateral
a/r abd: datar, lembut, BU
(+), NT (-), NL (-), DM (-),
jejas (+) a/r flank dekstra
dan sinistra
23.10 80/40 121 22 36,1 - GCS: 4 Suport (+) adrenalin
Diputuskan pasien untuk naik operasi
R/ pemasangan chest tube
R/ LE + damage cotrole surgery
23.30 80/50 100 32 36,0 - GCS: 4 Pasien naik ruang operasi
a.r thoraks : B/G asimetris, Chest tube undulasi (+), air buble (-), prod 500cc sanguinosa
VBS ka<ki, kanan perkusi
redup, rh -/-, wh -/-, jejas
(+) a/r hemithorak
bilateral

23.40 80/40 88 20 on 35,9 - LE + damage controle surgery

ventil
ator
23.45 70/30 42 35,5 - Pasien asistole, operasi dihentikan
Dilakukan RJP selama 30 menit tidak ada respon, pasien
dinyatakan meninggal jam 00.10
DO (dr. Marthen Sp.B, dr. Nurul, dr, Alfred, dr. Eni, dr. Simon)

Didapatkan cairan peritoneum bercampur darah 2500cc

Didapatkan laserasi hepar segmen 7, sesuai dengan AAST gr 3
Lien intak
Didapatkan zona 2 kanan hematoma, ekspanding hingga zona 3,
bulging, tidak pulsating
Zona 1, zona 2 kiri tidak hematoma
DK/
Syok perdarahan derajat IV tanpa respon (R57.9) e.c perdarahan intra abdomen e.c
trauma hepar AAST gr 3 (S36) ec trauma tumpul abdomen
Hematotoraks dextra (J94.2) + fraktur costa 4-10 aspek lateral dekstra (S22.3) ec
trauma tumpul thoraks yang telah dilakukan pemasangan chest tube (34.04)
Gross hematuria e.c susp trauma tumpul ginjal kanan (S37) ec trauma tumpul
abdomen
Fraktur tertutup a/r humerus dextra 1/3 medial transverse displaced (S42.2) yang
telah dilakukan wood splint + susp fraktur pelvis (S32.9) yang telah dilakukan pelvic
wraping (93.5)

K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273

ISS: 57 RTS : 2,628 TRIS : 4,4 %