Tratamiento de DM

(algoritmo ADA-EASD)

-Equipo 6-
Juan de Dios Leal Pavn
Gabriela Ramirez Aguilar
Fabiola Gonzales Arcos
Diana Laura Hernndez Escalante
 ADA-EASD
American Diabetes Association - European Association for the Study of Diabetes

Mantener una HbA1c por debajo del 7% , siendo ms estricto (inferior a

ADA 6,5) en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y
habitualmente con una DM2 de reciente aparicin, con bajo riesgo
2016 cardiovascular y sin morbilidad asociada.

Un objetivo menos estricto (HbA1c inferior a 8%) se debe establecer

para pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de
vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares
avanzadas o comorbilidad asociada.

Los objetivos glucmicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y

postprandial inferior a 180 mg/dl.
ADA
Realizar determinacin es de HbA1c al menos dos veces al ao en
personas con DM2 con buen control glucmico o cada tres meses
en aquellos pacientes en los que se hagan cambios en su
2016 tratamiento o no alcancen el objetivo teraputico.

La ADA hace hincapi en la importancia de reducir al

mnimo el riesgo de hipoglucemia, as como el aumento
de peso.
BIGUANIDAS
METFORMINA
 Las biguanidas son derivados de la guanidina que fueron muy
cuestionados en la dcada de los setenta en relacin con la
produccin de acidosis lctica, sobre todo la fenformina que fue
retirada del mercado.

Han persistido butformina y la ms utilizada la metformina (N-1, 1-

dimetilguanidina).
La metformina est indicada como monoterapia.
METFORMINA
Generalidades Es un agente antihiperglucmico que no produce hipoglucemia, mejora la
accin de la insulina y contrarresta la insulinorresistencia, lo cual confirma su
eficacia en el control glucmico de determinados pacientes con DM2.

La metformina es tan efectiva reduciendo los niveles elevados de glucosa

en sangre como las sulfonilureas, las tiazolidinedionas y la insulina.

A diferencia de muchos otros antidiabticos, por s sola, la metformina no

produce hipoglucemia.

La metformina tambin reduce los niveles de LDL y triglicridos circulantes en la

sangre y puede ayudar a perder peso.
Para el ao 2009, la metformina era uno de dos antiglicemiantes orales que pertenecen
a la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud,
junto con la Glibenclamida, y es el nico medicamento conocido capaz de prevenir las
enfermedades cardiovasculares asociadas a la diabetes.

No se recomienda sobrepasar los 2 g de metformina al da.

Indicaciones
Indicaciones
Diabetes mellitus tipo 2 en
especial en pacientes con
sobrepeso, cuando no logran
control glucmico adecuado
solo con dieta y ejercicio.
En ads. en monoterapia o
asociada con otros
antidiabticos orales, o con
insulina.
En nios 10 aos y adolescentes
en monoterapia o en
combinacin con insulina.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia Hepatica
I.R. (Clcr < 60 ml/min)
Precoma diabtico.
Patologa aguda con riesgo de
alteracin renal: deshidratacin,
infeccin grave, shock.
Enf. aguda o crnica con riesgo de
hipoxia tisular: insuf. cardiaca o
respiratoria, infarto de miocardio
reciente, shock. I.H.,
Intoxicacin alcohlica aguda,
alcoholismo.
MECANISMO DE
ACCION
EFECTOS SECUNDARIOS

Diarrea Los sntomas pueden desaparecer al

Dolor abdominal reducir la dosis al minimo.
Anorexia
Nuseas y vomito Algunos pacientes pueden tener
Sabor metlico intolerancia incluso con dosis
Reduccin de los niveles de vitamina B12 mnimas y en estos casos debe
Alteraciones gustativas suprimirse el frmaco.
Acidosis lctica (Descrita fundamentalmente
con la fenformina y butformina )

El chequeo de la glucemia, creatinina y peridicamente de la HbA1c es muy

importante para decidir si se ha conseguido el control metablico o es preciso
establecer otro tipo de estrategia teraputica.
 Determinar niveles de creatinina srica antes de iniciar tto. y vigilar de forma
regular: 1 vez/ao en pacientes con funcin renal normal, 2-3 veces/ao en
pacientes que estn en el LSN.
DOSIS
SULFONILUREAS
CLORPROPAMIDA, GLIBENCLAMIDA
Las Sulfonilureas (SU) se descubrieron accidentalmente a
mediados del siglo pasado.

Janbon y col. (1942) encontraron que algunas sulfonamidas

producan hipoglucemia paciente con fiebre tifoidea tratado con
sulfonamidas.

A principios de 1950 se realizaron extensos estudios clnicos acerca

de tolbutamida, primera sulfonilurea de extensa utilidad clnica,
hoy en desuso debido a promover elevada mortalidad
cardiovascular.
Generalidades
Son frmacos insulinosecretores, es decir que son capaces de
provocar un aumento de la secrecin y liberacin de insulina
desde el pncreas, exigiendo un mnimo grado de funcionamiento
de ste para que puedan ser tiles.

Las SU son derivados de las sulfonamidas,

caracterizadas por tener un ncleo qumico
R1-SO4-NH-C-NH-R (S-fenilsulfonilurea), las
diversas sustituciones terminales que
establecen las diferencias entre unos y otros
grupos.
Indicaciones
Indicaciones
Diabticos alrededor de los 40
aos de edad, con menos de 5
aos de evolucin de su
diabetes, con peso normal o
incluso con moderada obesidad
y que van a seguir unas normas
dietticas.
Es improbable que las SU sean
tiles en pacientes con glucemia
plasmtica superior a 250 mg/dl
estando ya con una dieta
adecuada.
Contraindicaciones
Diabticos alrgicos a las
sulfonamidas
Diabticos tipo 1
Diabetes pancretica,
EMBARAZO Y LACTANCIA
(atraviesan placenta y son
segregados en leche)
Pacientes que sern sometidos
a ciruga mayor o con estrs
importante, infecciones, infarto
de miocardio, traumatismos
Enfermedad renal o heptica
significativa.
Cetoacidosis diabtica
CLASIFICACION PREIMERA GENERACION

Acetohexamida
SEGUNDA GENERACION

Glipizida
TERCERA GENERACION

Clorpropamida Gliclazida Glimepirida

Tolbutamida Glibenclamida (gliburida)
Tolazamida Gliquidona

1 Generacin:
alta unin a protenas plasmticas (albmina)
aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas (OH, acetazolamida, rifampicina,
propranolol, salicilatos, fenotiazidas, IMAO, AINEs, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales,
etc).

2 Generacin:
Ms potentes
interaccin con otras drogas menor
Potencian las acciones perifricas y hepticas de la insulina
Suprimen la gluconeognesis heptica.
 Duracin

De Duracin Corta
Glibenclamida (droga prototipo)
Tolbutamida
Glipizida
Gliquidona
Gliciclamida

De Duracin intermedia
Glicazida (droga prototipo)
Acetohexamida
Glibormurida

De duracin prolongada
Cloropropamida
MECANISMO DE
ACCION

Inhiben la salida de potasio a travs de canales de potasio dependientes de ATP en las

clulas b del pncreas, ocurre despolarizacin celular, entrada de calcio y liberacin de
insulina.
 Principales interacciones de las Sulfonilureas

Frmaco Mecanismos
Diurticos tiazdicos, de alta eficacia y Inhiben la liberacin de Insulina
diazxido
Glucocorticoides Actividad hiperglucemiante intrnseca

Rifampicina Induccin enzimtica

Fenobarbital Induccin enzimtica
b- Adrenrgicos Aumento de glucogenolisis y gluconeognesis

Sulfonamidas Desplazamiento del transportador (albmina)

Hidantonas Inhiben la liberacin de insulina

EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemia (Depende del agente usado > vida media ms prolongada
(ej.: clorpropamida); forma ms grave coma muerte.

Nuseas y vmitos
Ictericia colesttica
Agranulocitosis
Anemia aplasica y hemoltica
Reacciones de hipersensibilidad generalizada y
dermatolgicas
Efecto disulfirmico ( efecto antabus Nuseas, vmitos, debilidad,
confusin e hipotensin)

Hiponatremia (por potenciar los efectos de la ADH sobre

los conductos colectores renales)
Estos dos ltimos son especficos de la clorpropamida.
DOSIS
Glibenclamida
 Estimula la secrecin de insulina por
clulas del pncreas.
MECANISMO DE
ACCION Reduce la produccin heptica de
glucosa y aumenta la capacidad de
unin y de respuesta de la insulina en
tejidos perifricos.
 Debe administrarse inmediatamente antes de la
POSOLOGIA primera comida abundante.
No compensar el olvido de una dosis con un
aumento de la siguiente.

Oral (con desayuno o 1 comida abundante)

ADULTOS:
Inicial: 2,5 - 5 mg/da; aumento gradual en fracciones de 2,5 mg/1 2 sem
hasta normalizar glucemia;
Mx.: 15 mg/da, excepcionalmente 20 mg/da.
Ancianos: recomendable iniciar con 1,25 - 2,5 mg/da. Dosis > 10 mg/da
deben dividirse en 2 tomas una con 1 comida abundante y otra con
cena.
TIAZOLIDINEDIONAS
Gabriela Ramrez Aguilar
 TIAZOLIDINEDIONAS

DEFINICION
frmacos antihiperglucemicos
cuya principal funcin consiste Reduccin
de la
Mejora la resistencia
en: funcin de perifrica a
los la insulina
Aumenta el receptores
metabolismo de insulina
de la glucosa
Aumenta la
captacin
de glucosa
 TIAZOLIDINEDIONAS

MECANISMO DE ACCION

PPAR ALFA
RECEPTORES NUCLEARES (RECEPTORES ACTIVADOS GAMMA
ESPECIFICOS POR PROLIFERADOR DE
PEROXISOMAS) DELTA
MECANISMO DE ACCIN
 TIAZOLIDINEDIONAS

ACTIVIDADES ESTIMULADAS
REGULACION DE HOMEOSTASIS LIPIDICA

REGULACION DE LA ACCION DE LA INSULINA

EXPRESION DE TRANPORTADORES GLUT1 Y GLUT4

 TIAZOLIDINEDIONAS
EFECTOS
Aumento de la captacin y utilizacin de glucosa
mediada por insulina

Disminucin de la hiperglucemia en pacientes tipo 2,

resistentes a la insulina

Disminucin de triglicridos plasmticos

Aumento de colesterol HDL en plasma

Aumento de la adipogenesis

Disminucin de los cidos grasos libres en plasma

 TIAZOLIDINEDIONAS

ROSIGLITAZONA

Posologa: 4 a 8 mg /da en 1-2 tomas

No usar en enfermedades cardiacas, cetoacidosis
diabtica, insuficiencia heptica, embarazo y
lactancia
Precaucin en I.R. , mayores de 75 aos
Riesgo de retencin de lquidos
Aumento de peso
Insuficiencia cardiaca
Vigilar enzimas hepticas
Anemia y fracturas seas en mujeres
Embarazo en premenopausicas por reanudacin de
la ovulacin
 TIAZOLIDINEDIONAS
Combinada con sulfonilurea

Combinada con metformina

 TIAZOLIDINEDIONAS

PIOGLITAZONA
Posologa: 15-30-45 mg/dia.
No usar en insuficiencia
cardiaca, cetoacidosis
diabetica, ca de vejiga,
hematuria macroscopica.
Tratamiento de segunda o tercera eleccin,
intolerancia a la metformina
INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL
PEPTIDASA-IV
Gabriela Ramrez Aguilar
 IDPP-IV

INCRETINAS
GLP1 (PEPTIDO SEMEJANTE AL
INCRMENTAN LA SECRECIONDE INSULINA GLUCAGON)
ENTEROHORMONAS
GLUCOSA-DEPENDIENTE GIP (PEPTIDO INSULINOTROPICO
DEPENDIENTE DE GLUCOSA)

CEL. L DEL INTESTINO DELGADO

SECRETAGOGO Y ESTIMULADOR DE LA
BIOSINTESIS DE INSULINA EN PACIENTES CON DM2 , LA ACTIVIDAD
INHIBE LA SECRECION DE GLUCAGON DE GLP1 SE ENCUENTRA DISMINUIDA
VELOCIDAD DE VACIAMIENTO GASTRICO
APETITO
 IDPP-IV
MECANISMO DE ACCION

EXENATIDA
LIRAGLUTIDA

ANALOGOS DE
GLP1 GLP1 RESISTENTES
ENZIMA DIPEPTIDIL A LA DEGRADACION
GIP
PEPTIDASA IV
VIDA MEDIA CORTA DESARROLLO DE
IDPP-IV

VILDAGLIPTINA AGENTES PEPTIDOMIMETICOS

SAXAGLIPTINA

SITAGLIPTINA NOPEPTIDOMIMETICOS
MECANISMO DE ACCION
 IDPP-IV

VILDAGLIPTINA
POSOLOGIA: 50 mg./12
hrs. en monoterapia y
combinada con
metformina.
50 mg./dia combinada
con sulfonilurea.

Contraindicaciones
Insuficiencia renal
Diabetes tipo 1
Cetoacidosis
Menores de 18 aos
Insuficienca hepatica
 IDPP-IV

SITAGLIPTINA
Posologia: 100mg./dia
PRECAUCION
Insuficiencia renal
Menores de 18 y mayores
de 75
Embarazo y lactancia
Inhibidores SLGT-2
DIANA LAURA HERNNDEZ ESCALANTE
TIPOS DE SGLT

Hay 7 tipos de SGLT

El tipo 2 es el mayor
El tipo 1 es el mas
responsable de la
estudiado, se encuentra en
reabsorcin de la glucosa
mayor proporcin en
en el tbulo proximal
clulas del ID, riones,
renal, tambin estn
cerebro y corazn.
hgado, tiroides, cardiaco.
Fundamento

De manera fisiolgica la glucosa se filtra a travs de la membrana

glomerular y llega al sistema colector renal.

Para evitar perdidas la glucosa se reabsorbe a la circulacin por el

tbulo renal proximal.

Esta reabsorcin esta dada gracias al transportador de sodio-

glucosa tipo 2 (SGLT2) presente en el borde en cepillo de las
clulas tubulares.
Tasa de filtracin de glucosa 180gr al da.

El 99% es reabsorbida a la circulacin 1% es eliminada con la orina.

Los (SGLT-2) tienen la propiedad de reabsorber glucosa a travs de

la membrana celular mediante el Na como sustrato (transporte
activo, utiliza ATP).
Frmacos inhibidores
DEL TRANSPORTADOR
DE SODIO-GLUCOSA
TIPO 2 EN DIABETES
mellitus 2
Florizina
1835 Primer compuesto aislado
utilizado para infecciones.
Aos mas tarde se observo
1970 se descubri que la
que los pacientes a los que
glucosuria era por
se administraba este
inhibicin de SGLT-2
compuesto tenia glucosuria

Los inhibidores de SGLT-2

Se empezaron a buscar
inhiben solo 30-50% de la
molculas anlogas
reabsorcin de glucosa.
 Tipo de Indicaciones teraputicas Dosis Efectos favorables Advertencias y
medicamento contraindicacion
es
Dapaglifozina DM2 Oral 10mg/dia Disminuye la tasa No utilizar en
de resistencia la DM1
>18 aos IH grave dosis insulina
5mg/dia
Cuando la dieta y ejercicio Cetoacidosis
no logran un control diabtica
glicmico. Disminucin de
Empaglifozina Oral 10mg/dia peso 3-4kg
En combinacin con insulina IR moderada
o metformina Dosis mxima
25mg/dia
Buena funcin renal Disminucin de Combinada con
presin arterial 3- diurticos
4mmhg

Canaglifozina 100 mg/dia

Cuando la tasa
Dosis mxima de FG es menos
300mg/dia a 60 mL/min
Efectos adversos

Hasta la fecha no
se han encontrado
efectos adversos
presentes en las
dems familias.
Disminucin de
peso, PA,
resistencia a la
insulina.
Agonistas GLP-1
Mecanismo de accin

Pero con De la
Actan Sobre mayor enzima
como receptores resistencia dipeptidil
agonistas GLP-1 a la peptidasa
degradacin (DPP-4)
INSULINAS
el tratamiento con insulina tiene como objetivo replicar la respuesta
fisiolgica normal de la insulina
los regmenes de insulina deberan ser personalizados, segn:
tipo de diabetes
voluntad de inyectarse
estilo de vida monitorizacin de la glucosa en sangre
edad
destreza
objetivos glucmicos
 caractersticas
inicio
Es el tiempo que transcurre antes de que la insulina llegue a la sangre
y comience a bajar el nivel de glucosa
El punto pico o de accin mxima
Es cuando la insulina tiene su mxima potencia con respecto a la
reduccin de glucosa en la sangre
Duracin
Es el tiempo que la insulina contina reduciendo el nivel de glucosa.
 Todos los tipos de insulina vienen disueltos o suspendidos en lquidos. La
potencia estndar y ms usada actualmente en Estados Unidos es U-100,
que significa que hay 100 unidades de insulina por mililitro de lquido.
Sin embargo, la insulina U-500 est a disposicin de pacientes
sumamente resistentes a la insulina
 En Mxico son
insulinas humanas
obtenidas por
ingeniera gentica
CLASIFICACION

Tiempo
Origen
de Accin
Animal Ultrarrpida
Humana Rpida
Recombinante Intermedia
Anlogos Prolongada
ultrarrpidas

se forman modificando la secuencia de aminocidos de la

molcula de insulina, al sustituir o intercambiar alguno de
ellos. Estos cambios estructurales, aceleran la absorcin
Se presentan en frascos de 10 mL, en donde cada mL contiene
100 unidades de insulina (100 UI/mL), y en cartucho de 3 mL,
en donde cada mL contiene 100 de insulina (100 UI/mL) y su
aspecto es transparente.
Insulina asprtica
El efecto hipoglucemiante de la
insulina aspart se debe a que
facilita la absorcin de la
glucosa al unirse a los
receptores de insulina en las
clulas musculares y adiposas y
a que inhibe al mismo tiempo la
produccin heptica de glucosa.
Unin a protenas del plasma
<10%
Semivida de eliminacin 81
minutos
La insulina aspart slo se
diferencia de la insulina
humana en que el aminocido
prolina en la posicin 28 de la
cadena B ha sido sustitudo por
un cido asprtico.
Administrado por via
subcutnea en muslo o en pared
abdominal
Novomix 30
Presentacin
Cajas con 1 o 5 pluma(s) prellenada(s)
Flexpen de 3 ml

Cada ml de suspensin inyectable

En DM2 dosis inicial es de 6U en el desayuno y 6
contiene:
U en la merienda.
Insulina asparta 100 UI (3.5 mg)
La dosis es individual y determinada de
Cada pluma prelenada contiene 3
acuerdo a las necesidades del paciente.
ml equivalente a 300 UI
accin intermedia
se encuentran la insulina NPH y la lenta.
Su aspecto es turbio, lechoso y para su aplicacin se necesita
homogeneizar la solucin (rotando entre las manos el frasco) para
disolver los cristales de insulina que se precipitan normalmente. Se
presentan tambin en frascos de 10 mL, en donde cada mililitro
contiene 100 unidades de insulina (100 UI/mL), y cartuchos de 3 mL, en
donde cada mililitro contiene 100 de insulina (100 UI/mL).
Por su inicio de accin se aconseja administrarlas de 30 a 45 minutos
antes de los alimentos.
Humulin n
Cada frasco de 10 ml contiene:
Insulina humana de 1000 unidades
Cada cartucho de 3.0 ml contiene:
insulina humana 300 unidades

Presentaciones:
Frasco de 10 ml con 1000 unidades.
Cada ml contiene 100 U de insulina
humana NPH
Cartucho de 3.0 ml con 300 U cada
ml contiene 100 U de insulina
humana NPH
Pluma pre-cargada con cartuchos de
3ml con 300 U. caja con 1 o 5
jeringa tipo pluma precargada
 Ultralarga
insulina glargina, en cuya estructura se ha modificado la secuencia
de aminocidos, adems de su punto isoelctrico, por lo que la
insulina glargina no puede mezclarse con otras insulinas en la misma
jeringa.
Se aconseja administrarla de 30 a 45 minutos antes de los alimentos.
En el caso de insulina glargina no hay un horario establecido con
relacin a los alimentos, slo se aconseja que la hora de
administracin sea la misma todos los das y, en el caso de
tratamiento combinado (antidiabticos
 Lantus

Solucin inyectable

*Frmula*

Cada mL contiene:

Insulina glargina ...... 3.64 mg

equivalente a 100 UI
de insulina humana

Vehculo cbp .......... 1 mL

 Existen reacciones, tanto locales como
manifestaciones sistmicas de fondo
inmunolgico y que prcticamente han
desaparecido con el uso de insulina
humana. Cuando se han presentado
alergias locales, el cambio a un anlogo
suele resolver el problema.
 El aumento de peso con la terapia insulnica se
atribuye a una menor prdida calrica por
disminucin de la glucosuria, mayor ingesta de
alimento por el incremento en la frecuencia de
episodios hipoglucmicos y una mayor eficiencia en el
gasto energtico, por un mejor control metablico y
por el efecto anablico de la hormona. Se requiere
que el paciente lleve un manejo nutricional y de
actividad fsica adecuado para evitar este efecto.
Algoritmo ADA-EASD
Si tras tres meses de
tratamiento con metformina
en dosis mximas junto con
cambios en el estilo de vida
no se logra el objetivo de
HbA1c menor del 7 %, est
indicada la terapia dual.
BITERAPIA: Se mantiene la metformina, pero se puede
aadir en condicin de igualdad cualquier otro frmaco
hipoglucemiante oral o inyectable (Sulfunilurea,
Tiazolidinediona, Inhibidor de la DPP4, Inhibidor de la SGLT-2,
Agonistas del receptor de la GLP-1, Insulina), quedando la
eleccin en manos del mdico tras valorar la relacin
riesgo-beneficio.
Si las metas de HbA1c no se alcanzan despus de 3 meses, proponen aadir un
tercer frmaco en funcin del tratamiento dual previo, dejando en el mismo
nivel de eleccin la combinacin preferida con o sin insulina.
En este escaln, cualquier combinacin de tres frmacos es posible, siempre
que incluya metformina.
Por otro lado, si la HbA1c es mayor del 9 %, se aconseja comenzar por una
combinacin de frmacos o insulina directamente.
Algoritmo ADA/EASD 2008 para el
tratamiento de DM tipo 2.
 Algoritmo ADA/EASD 2012 para el
tratamiento individualizado de la DM
tipo 2.
Algoritmo ADA/EASD 2015 para el
tratamiento individualizado de la
DM tipo 2.