Vous êtes sur la page 1sur 25

DR ADRIAN CARMONA HUERTA R2 MI

SESION MONOGRAFICA
HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN
INTRODUCCION
* Las infecciones agudas de las vas respiratorias son la principal causa de muerte en los pases en
vas de desarrollo.

* Las infecciones respiratorias continuarn teniendo un impacto profundo en todo el mundo.

* La prevalencia exacta de las infecciones agudas de las vas respiratorias en todo el mundo es casi
imposible de calcular

* Se estima que hay 4 millones de muertes por ao

* Hasta tres cuartas partes de las muertes se producen en nios menores de 5 aos.
La NAC debe ser reconocida y tratada rpidamente, ya que la
INTRODUCCION
NAC grave puede poner en peligro la vida
* La determinacin del impacto preciso de la neumona adquirida en la
Encomunidad (NAC)de
el contexto en todo el mundo se hace ms difcil mediante el uso de una
emergencia
definicin que se basa en la evidencia radiogrfica de consolidacin del trax.

- Reanimacin y administracin inmediata de antibiticos


* Se estima que hasta el 80% de los episodios de NAC en los pases desarrollados
intravenosos son pasos esenciales para reducir
se tratan sin que el paciente reciba una radiografa de trax.
la morbilidad y
mortalidad por NAC que es del 5 al 15% para los pacientes
- En las naciones en
hospitalizados vas de
y con desarrollo, esta
frecuencia proporcin
> 25% para ser an mayor. que
los pacientes
requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos.
- Pacientes ambulatorios o en atencin primaria

- Diferenciar a los pacientes con NAC que pueden beneficiarse de la terapia con
antibiticos de un grupo mucho ms grande de pacientes con tos aguda que no
se beneficiarn de la terapia con antibiticos.
ABORDAJE
- DX DE NAC

- REANIMACION HIDRICA DE SER NECESARIA

- REALIZAR CULTIVOS Y BIOMARCADORES

- INICIAR TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA (DEPENDIENDO GRAVEDAD Y PATOGENOS MAS COMUNES


SEGN SEA EL GRUPO ETARIO)

- REVALORACION A LAS 48 HRS POST INICIO DE TRATAMIENTO

- RECABAR RESULTADOS DE CULTIVOS Y AJUSTAR TRATAMIENTO SEGN PATOGENO AISLADO


El objetivo de esta revisin es analizar el enfoque de
diagnstico en CAP, con un enfoque sobre cmo hacer el
diagnstico inicial y los mtodos emergentes para
determinar el patgeno subyacente.
Qu es la neumona adquirida en la
comunidad?

- Porconvencin, la neumona es una enfermedad respiratoria aguda


asociada con un nuevo infiltrado en la radiografa de trax.

- En la prctica, la neumona es un trastorno clnico extremadamente


heterogneo.

- La neumona es la causa ms comn de sepsis adquirida en la comunidad


junto con infecciones del tracto urinario y debe considerarse en todos los
pacientes que presentan el sndrome clnico de sepsis.
- NAC y NIH

- Los-respiratorio
Los patgenos causantes en NAC son tpicamente comensales del tracto
virus sonsuperior
cada vez ms reconocidos como la causa de la NAC, y
pueden detectarse
- Gram-positivos en pacientes
(Streptococcus con unypatgeno
pneumoniae bacteriano
Staphylococcus aureus)
identificado
- Gramnegativoso en(Haemophilus
aquellos sin un identificador
influenzae, bacteria.y
Moraxella catarrhalis
Enterobacteriaceae o Pseudomonas aeruginosa)

- Los hongos no son hasta ahora identificados como una causa


- Patgenos atpicos (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y
comn
otros) de NAC en inmuno competentes.
Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de NAC
-Entre los pacientes con NAC, hay pacientes con pocas comorbilidades que tienen un riesgo muy bajo
de patgenos resistentes a los antibiticos y es ms probable que tengan neumona neumoccica o
- atpica.
Actualmente el agente etiolgico ms frecuente es S. pneumoniae.

- - Por
Pneumocystis jirovecii
el contrario, entre es laancianos
los pacientes etiologa ms frecuente
y aquellos en pacientes
con comorbilidades, con atpicos
los patgenos
son poco comunes pero la incidencia de Enterobacteriaceae y P. aeruginosa aumenta bruscamente.
recuento de CD4 <200 / mm3.

- Otros grupos merecen una mencin especial.


Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con otras formas de
inmunosupresin pueden estar en riesgo de patgenos oportunistas que normalmente no se
consideran en la terapia NAC.
La neumona adquirida en el hogar de ancianos (NHAP)
- -Un
Haestudio de Alemania
sido propuesta compar
como una a 518 pacientes
entidad separada, con NHAP
pero al menos en y
2,569 pacientes
Europa con NACdeyque
hay poca evidencia encontr solo
requieran menores
una diferencias
terapia emprica
diferente.
en la etiologa: con ms S. aureus y menos patgenos atpicos
en el grupo NHAP.

- Las diferencias en el resultado se debieron a un peor estado


funcional y comorbilidades en NHAP en lugar de diferencias
en bacteriologa.
Neumona asociada a la asistencia sanitaria

- Fue propuesto en 2005 por las directrices IDSA / ATS HAP / VAP como un medio para tratar esta creciente
complejidad.
Por lo tanto, la clasificacin de neumona permanece
- La intencin era tratar a pacientes de hogares de ancianos, pacientes con hospitalizacin previa o
enfactores
tratamiento previo con antibiticos , y otros NACde Yriesgo
NIH.como pacientes con NIH llevaron a 20 a 30%
de los que anteriormente se consideraban NAC a ser tratados con antibioticoterapia de amplio espectro.
- Datos recientes de los Estados Unidos sugieren que aproximadamente el 30% de la NAC ahora est siendo
tratada con terapia dirigida contra el SARM (multirresistentes) a pesar de que la prevalencia de SARM es
aproximadamente del 1% en este grupo.

* Existe consenso en que si bien el los criterios de neumona asociada a la atencin mdica (HCAP)
representan factores de riesgo para un espectro diferente de patgenos, no funcionaron como un mtodo
para seleccionar el tratamiento antibitico emprico, lo que condujo a un sobretratamiento.
Diagnstico de NAC en el entorno hospitalario
Estudio de Claessens y cols.
- Sintomas respiratorios agudos con zona de consolidacin
demostrada
El estudio enexamin
francs radiografia.
319 pacientes con sospecha de NAC por
radiografa de trax y (TC).
- En la practica el diagnostico errneo es comn.
- Los resultados revelaron un notable nivel de desacuerdo entre los rayos
X, la TC y la evaluacin clnica.
- Existe discordancia de dx de medico a medico.
- En resumen, un tercio de los pacientes con una radiografa de trax
"normal" tena un infiltrado en la TC y excluy la NAC en el 30% de los
pacientes con un aparente infiltrado de rayos X del trax.
ECOGRAFIA PULMONAR
- Alternativa.
SINUnaEMBARGO
revisin sistemtica del uso de la ecografa pulmonar para el diagnstico de NAC en adultos
- Seconcluy que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%.
realizaron los estudios por especialistas altamente
calificados en sonografa, por lo tanto, limita la
Un estudio multicntrico de Reissig et al. estudi a 229 pacientes con NAC.
aplicabilidad de
estos datosunams
Encontraron all del
sensibilidad de93%lay aplicacion
una especificidad por expertos.
del 98%, pero encontraron de manera
crucial que aproximadamente el 8% de las lesiones neumnicas no eran visibles en la ecografa, lo
que indica que no se puede considerar que la ecografa pulmonar excluya la NAC.
Una reciente revisin sistemtica y metaanlisis de 1.172 pacientes investigados con ultrasonido
sugiri que el procedimiento tard aproximadamente 13 minutos en realizarse y tuvo una
*Por lo tanto, en el futuro, la va de diagnstico para la NAC
sensibilidad del 94% y una especificidad del 96%, por lo tanto, se compar favorablemente con
pruebas alternativas.
puede incluir una TC de trax y / o una ecografa torcica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico de NAC en Atencin Primaria

- En la comunidad, el diagnstico es an ms desafiante cuando la mayora de las infecciones


respiratorias agudas no se investigan mediante radiografa de trax.
- INCLUSO CUANDO SE REALIZAN.
- Por lo tanto, en atencin primaria, una combinacin de historial
clnico, marcadores de gravedad como el sistema de puntaje CURB65 y
- En un estudio de 12 pases europeos, el 13% de 1.885 pacientes con infeccin del tracto
el uso de inferior
respiratorio pruebas dequePCR
(IVRI) enconsideraban
no se el punto de atencin
neumona donde
tuvieron estde neumona
evidencia
disponible
en RX de trax es msrevisin
en una eficazdepara identificar
radiologa a aquellos pacientes que
independiente.
-requieren tratamiento con antibiticos.
BIOMARCADORES:
- La adicin de protena C-reactiva (PCR)> 30 mg / L a este modelo mejor enormemente la
precisin diagnstica
- El reciente estudio de Etiologa de la Neumona en la Comunidad (EPIC) ha proporcionado
Patgenos en NAC y pruebas de diagnstico
una visin ms clara de la etiologa de la NAC en Amrica del Norte.

- El estudio se realiz en cinco hospitales en Nashville, TN y Chicago, IL.


- Se inscribieron
- Una vez queunse total
realizade 2,488 pacientes
el diagnstico de NAC yde
selos cualeso2,320
considera tenan neumona
se ha administrado la terapia
emprica, el proceso de diagnstico se dirige hacia la determinacin del patgeno causal
radiogrfica.
subyacente.
- El estudio incluy a pacientes con NAC predominantemente ms leves, con una edad
promedio de 57 aos donde los pacientes normalmente seran tratados como pacientes
ambulatorios.
- Extensas pruebas etiolgicas revelaron un patgeno en el 38%, siendo los virus ms
frecuentes que las bacterias.
- El rinovirus se detect con mayor frecuencia en el 9% de los pacientes, la influenza en el
6% y S. pneumoniae en el 5%

Estos datos sugieren que las infecciones virales pueden ser ms frecuentes que las bacterias
en la NAC leve en los Estados Unidos.
PATOGENOS ATIPICOS
- La mayora de los regmenes empricos cubren patgenos tpicos y atpicos
- Los estudios sugieren que los organismos atpicos son comunes en todo el mundo.
- Un estudio de Arnold et al identific las tasas de patgenos atpicos en 22% en
Amrica del Norte, 28% en Europa, el 21% en Amrica Latina y el 20% en frica, lo que
justifica el uso universal de la cobertura atpica.
- Los datos de observacin consistentes sugieren que la adicin de macrlidos al
tratamiento con -lactamicos proporciona beneficios en trminos de tiempo reducido
para la estabilidad clnica y una mortalidad reducida en comparacin con -lactmicos
solos
CULTIVOS Y ANTIGENOS URINARIOS
- Cultivos
- Las sigue siendo
pruebas el pilar del diagnstico
de antgenos urinarios microbiolgico.
para S. pneumoniae y
L. pneumophila se han convertido en la atencin estndar en muchos
hospitales
- La mayora deen los Estados
las directrices Unidos,de
internacionales Europa e internacionalmente.
la PAC recomiendan hemocultivos para los
pacientes que ingresan al hospital, idealmente antes del tratamiento con antibiticos.

- La prueba del antgeno urinario para L. pneumophila est bien


- Se recomienda el cultivo de esputo en los pacientes con expectoracin.
establecida y tiene una sensibilidad del 75 al 80% y una especificidad
cercana al 100%.
- Algunas pautas, como las directrices de la British Thoracic Society en el Reino Unido y la
posterior actualizacin de NICE, recomiendan omitir las investigaciones microbiolgicas en
La limitacin
pacientes cones que las
neumona pruebas existentes solo identifican al serogrupo
leve. 1
de L. pneumophila.
Tecnologas emergentes

- Aunque la secuenciacin de microbiomas se ha aplicado con xito a las


enfermedades respiratorias crnicas utilizando esputo y lavado
broncoalveolar, hay datos limitados en pacientes con NAC.

- Esta tecnologa que secuencia todas las especies bacterianas presentes


en una muestra tiene potencial, pero es poco probable que llegue a la
prctica clnica de rutina debido a los desafos bioinformticos asociados
con el anlisis de los grandes conjuntos de datos.
Biomarcadores para guiar el diagnstico y el
tratamiento con antibiticos

- Los biomarcadores tienen un papel limitado en el diagnstico de NAC, ya que ninguno de


ellos es especfico para la neumona, ya que se originan en otras causas de infeccin
bacteriana sistmica.
- Sin embargo la PCR aumenta en la mayora de los pacientes con NAC.
- Conteo de glbulos blancos es inespecfico.
* PCT ha sido el ms intensamente estudiado como un marcador que se regula rpidamente
al alza en presencia de infeccin bacteriana o citoquinas inflamatorias que incluyen
interleucina (IL) -1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF) -.
Las infecciones virales no generan una respuesta PCT fuerte que conduzca a la sugerencia de
que la PCT se puede utilizar para identificar infecciones que puedan responder al tratamiento
antibacteriano.
Se ha evaluado una gran cantidad de otros biomarcadores para ayudar en el proceso de toma de
decisiones diagnsticas y pronsticas en NAC
PCR, PCT, la Proadrenomedulina (ProADM) y la copeptina.
La PCR tiene poco valor en el diagnstico inicial en la atencin secundaria, ya que se pueden detectar
niveles tan bajos como <10 mg / l en pacientes con NAC.
Existe solo una relacin dbil entre la PCR y la gravedad de la enfermedad, pero poco valor agregado de
PCR adems de los sistemas de calificacin de gravedad.
Sin embargo, la PCR es altamente efectiva como medio para evaluar la respuesta al tratamiento.
La mortalidad es inferior al 1% en pacientes en los que la PCR ha disminuido en un 50% o ms el da 3 o 4.
- Del mismo modo, ProADM ha sido ampliamente estudiado.
- En un estudio alemn de 728 pacientes, fue el ms preciso en la evaluacin del
pronstico (los pacientes con los niveles ms altos tuvieron un riesgo de muerte
3.7 veces mayor)
- Estudios independientes han confirmado la precisin pronstica de este
biomarcador.
- Un estudio de Albrich et al encontr que la adicin de ProADM a CURB65
mejor la prediccin de resultados, pero hasta la fecha no hay estudios que
muestren que la implementacin de ProADM mejore los resultados en la
prctica clnica.
MEJORAR LOS RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO
- Diagnostico preciso reducir el uso inadecuado de tx antimicrobiano

- El dx inadecuado contribuyen a mal uso de antimicrobianos y al desarrollo de


complicaciones.

- Una vez que se realiza el diagnstico, la identificacin del patgeno causante


permite la desescalacin del tratamiento.
- Van der Eerden demostr que la terapia dirigida a patgenos, usando una
combinacin de tincin de Gram y caractersticas clnicas, permita la
desescalacin del tratamiento sin comprometer los resultados clnicos.
CONCLUSIONES
1.- A pesar de sus limitaciones, la radiografa de trax sigue siendo la prueba diagnstica esencial para
identificar la NAC en la atencin secundaria.

2.- En la atencin primaria, el diagnstico sigue siendo clnico, pero la medicin de la PCR en el punto
de atencin puede ser valiosa para identificar a los pacientes que requieren tratamiento con
antibiticos.

3.- Los pacientes en atencin secundaria deben tener una batera completa de pruebas microbiolgicas
disponibles, que incluyen esputo y hemocultivos, PCR para organismos atpicos, virus y pruebas de
antgenos urinarios.

4.- Los avances en la tecnologa de PCR prometen mejorar la evaluacin diagnstica y pronstica en
NAC en el futuro.
GRACIAS!