1 Clase Litiasis

FACULTAD DE MEDICINA
La Litiasis de la Va Urinaria I.
Curso 2009-2010.
Ctedra y Servicio de Urologa.
Manuel Guil Cid

Aspectos Histricos de la Litiasis Urinaria.
La historia de la litiasis es
tan vieja como la humanidad.
El antroplogo britnico
Elliot Smith descubri en 1901,
dentro de una tumba prehistrica,
una momia con un clculo
vesical considerable de 7000
aos de antigedad. Su
composicin era de Ox-Ca.
De la trada de operaciones de la antigedad, solo la

talla vesical (incisin desde piel hasta el interior de la vejiga) no
iba unida a un ritual religioso, lo que la convierte en la ciruga
curativa ms antigua.
En el 4 libro del Ayurveda (Susruta; 500 a. de C.), se

describe la 1 incisin perineal para la extraccin de clculos
vesicales (Litotoma).
Hipcrates (460 a. de C.) realiz una descripcin cl-

nica precisa de la litiasis, profundizando sobre todo en la
semiologa del clico nefrtico y sus teoras sobre la litognesis.
Celso (siglo I) describi exhaustivamente la tcnica de
la Litotoma de Susruta.
Rhazes (siglo IX) formul la teora de la formacin de
clculos por exceso de sales en la orina o por accin del calor.
Avicena fue el primero en cateterizar la vejiga e intentar
la disolucin de los clculos.
Francisco Daz (1530 Alcal

de Henares) en su tratado de 1588,
dedica el captulo IV al estudio de los
clculos.
Pierre Franco (finales

siglo XVI) desarroll la talla
perineal lateral, que aceptaron
desde entonces la mayora de
los cirujanos. Tambin
imagin la talla suprapbica
que no se impuso hasta el
siglo XIX.
Jean Civiale realiz la 1 litotricia transuretral ciega

en 1824 en el Hospital Necker de Pars.
En el ltimo del siglo XIX se desarrollan la

nefrotoma y ureterolitotoma para el tratamiento de la litiasis
renal y ureteral.
En el siglo XX se produce una explosin de los
conocimientos aplicados al estudio y tratamiento de la litiasis
renal.
Epidemiologa y factores de riesgo.
Prevalencia en Espaa
(AEU 1986): Sanchez Martn y col (2008).

416% 5,06%
1.612.547 personas. 2.233.214 personas
345 % haban recidivado alguna vez.
Incidencia en Espaa
0,73%
325.000 personas
Prevalencia Internacional:
Austria 1980 48 % Joost

Espaa 1986 416 % AEU
Francia 1989 56 % Longeaud
Gran Bretaa 1977 347 % Scott
Holanda 1978 44 % Geuns
Hungra 1979 125 % Toth
Italia 1979 13 % Pavone
R.F.A. 1982 4 % Vahlensieck
Suecia 1980 5 % Bengtsson
EE.UU. 1978 12 % Sierakowsky
Frecuencia de las recidivas:
Uribarri et al. (EEUU 1989):

14% 1 ao
35% 5 aos
52% 10
AEU:
345%
* Gran importancia de la prevencin y su conocimiento por M.A.P.

Factores Demogrficos:
Edad: Inicio medio Hombres 28 aos

Mujeres 30
55
Incidencia es baja en nios y media 3 edad
Sexo: 2 Hombres / 1 Mujer (internacional).
Espaa: Prevalencia ( 5%) 55% Hombres

45% Mujeres
Raza: Es la raza negra genticamente inmune a la

litiasis renal?
Incidencia de 001% en frica (Goetzee 1963).
En USA a igualdad de condiciones la incidencia

es la misma que la de otras razas.
En Espaa la raza gitana tiene menor incidencia.
Ambos casos se relacionan con un bajo consumo

de proteinas animales y lcteos (Torres 1984).
Herencia:
1.- HLA B-27 mas frecuente.

2.- Hipercalciurias familiares.
3.- Cistinuria (autosmica recesiva).
4.- Acidosis Tubular Renal.
5.- Costumbres dietticas.

Factores Ambientales:
Geogrficos:
Las diferencias geogrficas se deben a la composicin
de la dieta, la temperatura y la humedad.
Climticos y estacionales:
Mayor incidencia en zonas de clima clido pero
siempre que la renta per cpita sea alta (sur de USA, Oriente
Medio, Sur de Europa).
A ms sol ms Vit.D y ms absorcin intestinal de Ca.
En verano ms incidencia, por lo anterior y porque
aumenta la concentracin de la orina.
Ingesta de lquidos:
El riesgo de formacin de clculos es muy bajo si el
volumen urinario > 2 l / d (Robertson 1990).
Un 80% de la ingesta debe ser agua.
No hay relacin con la dureza del agua (Sierakovsky
1979).
Dieta:
Lcteos, oxalatos, purinas, azcares refinados,
proteinas de origen animal, sal, Vit. C y B6 .
Ocupacin: ?
Pilotos, ejecutivos, mdicos, ingenieros.
Parece relacionarse con un mayor poder adquisitivo.
Quedara explicado en los trabajos a temperatura

elevada (deshidratacin).
Estrs:
No existe una relacin demostrada.
Mecanismo de formacin de clculos.
Conceptos fsicos:
La secuencia de acontecimientos que conducen a la

formacin de clculos en la va urinaria es la siguiente:
1.- Saturacin.
2.- Sobresaturacin.
Formacin de ncleos.
Formacin del cristal inicial o microlito por
agregacin de cristales al ncleo.
Retencin del cristal inicial o microlito.
Formacin de clculos:
Crecimiento del microlito.
Agrupacin de microlitos.
Conceptos fsicos:
Saturacin:
Cuando se aade una sal a un disolvente puro, se

diluye hasta que alcanza una concentracin determinada, a partir
de la cual no es posible disolucin adicional (a temperatura y pH
constantes).
Ms all de este punto decimos que hay

saturacin.
Conceptos fsicos:
Saturacin:
La orina es una disolucin compleja que contiene
iones, inhibidores de cristalizacin y agentes antiagregantes que
permiten que se mantengan en disolucin concentraciones mas
altas de una sal que en los disolventes puros.
Sobresaturacin:
Decimos que existe cuando comienza la cristali-
zacin en una disolucin compleja.
Esto es lo que ocurre en la orina.
Conceptos fsicos:
Saturacin y sobresaturacin:
Sobresaturacin
Formacin de cristales
(Solo si hay impurezas)
Kf
Producto de Formacin
Saturacin Regin metaestable
(Aadimos sal) Ksp
Producto de Solubilidad
No formacin de cristales
Disolucin pura Orina

Conceptos fsicos:
Formacin de ncleos:
Nucleacin homognea:
Es la que se produce en las soluciones

puras saturadas limpias. Tienen una estructura de red
caracterstica.
Tambin se produce en la orina
sobresaturada de a. rico o fosfatos si no hay impurezas.
Conceptos fsicos:
Formacin de ncleos:
Nucleacin homognea:
Ncleo homogneo
(partcula cristalina mnima capaz de seguir creciendo)
microcristales
Conceptos fsicos:
Formacin de ncleos:
Nucleacin heterognea:
Es otro tipo de nucleacin que se

produce cuando existen impurezas o focos de nucleacin, y
que por supuesto precisa de menor grado de saturacin.
En el caso de la orina, si existen estos

focos no sera necesaria la sobresaturacin.
Conceptos fsicos:
Formacin de ncleos:
Nucleacin heterognea:
Ncleo heterogneo
(partcula cristalina mnima
capaz de seguir creciendo)
Foco
microcristales nucleacin
Conceptos fsicos:
Formacin del cristal inicial o microlito:

Un ncleo parado en el tbulo colector
facilita la agregacin de microcristales sobre l.
Microlito.
Conceptos fsicos:
Formacin de un clculo por retencin del microlito:
Fuera del Tbulo Colector los microlitos deben quedar

unidos de algn modo a las clulas epiteliales o retenidos por
una obstruccin para crecer hasta el tamao de un clculo.
Este crecimiento puede producirse de 2 formas:

A.- Con sobresaturacin, fundamentalmente por
agregacin de mas microcristales al microlito
B.- Sin sobresaturacin casi siempre por la
agrupacin de unos microlitos con otros.
Conceptos fsicos:
Agregacin de cristales sobre el microlito producindose

crecimiento hasta formar un clculo :
Clculo
Sobresaturacin
Conceptos fsicos:
Agrupacin de microltos:
Clculo
Saturacin
R. Metaestable
Conceptos fsicos:
RECAPITULACIN:
Se pueden formar clculos sin sobresaturacin urinaria?
SI: En la regin metaestable

1.- NUCLEO por nucleacin heterognea sobre
partculas o impurezas.
2.- MICROLITO por agregacin de cristales sobre
un ncleo anclado o parado en el Tbulo Colector.
3.- CALCULO Por agrupacin de microlitos.
Conceptos fsicos:
Inhibidores de la cristalizacin:
Disminuyen sobresaturacin Ca: Citrato y Mg

Impiden nucleacin:
Homognea: A. rico GAGs
Fosfatos Citrato, fitato.
Heterognea: Ox-Ca GAGs,Citrato, fit.
Impiden formacin del microlito:
Ox-Ca: GAGs, citrato y magnesio
Impiden la agrupacin de microlitos:
Ox-Ca: Fitato, Glicoproteinas
Composicin qumica de los clculos.
Incidencia:
Mezcla de Ox-Ca y Fosf. Ca. 34%

Oxalato clcico puro: 33%
Estruvita (fosfato amnico magnsico). 15%
cido rico. 8%
Fosfato clcico puro. 6%
Cistina. 3%
Otros. 1%
Composicin qumica de los clculos.
Radiodensidad:
( De mas a menos densidad) (U. Hounsfield).

1.- Fosfato clcico puro. 1913-2059
2.- Oxalato clcico puro. 1639
3.- Mezcla de Ox-Ca y Fosf. Ca. 1700-1800
4.- Estruvita (fosfato amnico magnsico). 1087
5.- Cistina. 860
6.- cido rico. 409-567
Mecanismo de formacin de los diferentes
tipos de clculos.
Litiasis Clcica ( > 75% ):
Hipercalciuria idioptica.
Hiperparatiroidismo primario.
Procesos con hipercalcemia-hipercalciuria.
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipercalciuria idioptica:
As se llama a la hipercalciuria (> 250 mg en

24 h 150 mg por l de orina) en presencia de Ca srico
normal. En 1974 Pak y col. la clasificaron en:
Absortiva.
Renal.
De reabsorcin sea.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipercalciuria idioptica
Hipercalciuria Absortiva:
Aumento abs. Intest. Ca. Aumento Ca. srico
Disminucin PTH.
Aumento Ca. urinario

Disminucin RT Ca.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Tipo I: Independiente de la dieta (rasgo autos.

domin.).
Aumento de produccin Vit.D?

El 50% la tienen aumentada.
En sangre Ca y PTH son normales
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Tipo I: Independiente de la dieta (rasgo autos.

domin.).
Tratamiento: Fosfato de celulosa

Tiazidas
Inhibidores cristaliz.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica.:
Tipo II: Dependiente de la dieta.

Tto: Dieta pobre/normal en Ca y Ox.
Tipo III: Prdida de fosfatos por orina.
Hipofosfatemia Vit. D.
Tto: Reponer fosfatos.
Enfoque Diagnstico.
Estudio Metablico.
Hipercalciuria:
Hipercalciuria Renal (s. de Yendt):
Es siempre una tubulopata A.T. Ca Hipocalcemia

PTH Normocalcemia.
Tipo I: Con respuesta a la prueba de las Tiazidas PTH.
Tipo II: Hiperparatiroidismo 2.
Enfoque Diagnstico.
Estudio Metablico.
Hipercalciuria:
Causas: Hipoparatiroidismo.
Exceso de Glucocorticoides.
Inhibidores de Anhidrasa carbnica.
Diurticos no Tiazdicos y Calcitonina.
E. de Wilson.
Acidosis metablica.
Displasias tubulares.
Enfoque Diagnstico.
Estudio Metablico.
Hipercalciuria:
Causas: Acidosis Tubular Renal:

1 Familiar incompleta.
2 Meduloespongiosis, E. Colgeno.
Sobrecarga de Carbohidratos:
Tto: Abstencin del atracn
Idioptica.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica.:
Hipercalciuria por resorcin sea:
1.-Hiperparatiroidismo leve que cursa sin

hipercalcemia.
2.-En situaciones de desmineralizacin sea
como Osteoporosis, inmovilizacin etc.
Tto: Ejercicio e hidroterapia.
Tiazidas e Inhibidores cristalizacin.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hiperparatiroidismo primario:
Aumento de la PTH
Aumento resorcin sea
Aumento Vit. D.
Aumento Ca. srico
Aumento abs. Intest. Ca.
Aumento Ca. urinario

tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipercalcemia:
Procesos granulomatosos. Glucocorticoides.

Hipertiroidismo. Ins. Suprarrenal.
E. De Wilson. Neoplasias.
Acidosis metablica. Displasias tubulares.
Diurticos tiazdicos. E. De Paget.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia < 320 mg / 24 h
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia:
Se produce en la acidosis metablica aumento de

la reabsorcin tubular proximal de citrato.
Se observa entre el 15 63 % de los pacientes con

urolitiasis.
Tto: Citrato Potsico

tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia. Absortiva: Diettica
Hiperoxaluria > 45mg /d Entrica
Hiperuricosuria. Endgena (aut. rec.)
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria Epitaxia.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis Clcica:
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipomagnesuria.
Hipernatriuria.
tipos de clculos.
Litiasis rica ( 8 % ):
pH bajo (cido) < 6

Hiperuricosuria.
Hiperuricemia + hiperuricosuria (Gota)
tipos de clculos.
Litiasis rica ( 8 % ):
pH bajo (cido) <6

Tto: Ci-K para aumentar pH.
Hiperuricosuria.
tipos de clculos.
Litiasis rica:
pH bajo (cido)
Hiperuricosuria > 650 - 700 mg/24h
Tto: Dieta pobre en a. rico.
Ci-K porque a pH alto se disuelve.
tipos de clculos.
Litiasis rica:
pH bajo (cido)
Hiperuricosuria.
Hiperuricemia + hiperuricosuria (Gota).
Tto: Dieta pobre en a. rico.
Alopurinol.
Ci-K.
tipos de clculos.
Litiasis Infecciosa ( 16 % ):
Prteus
UREA Klebsiella
Pseudomonas
Anhdrido carbnico Amonaco Estafilococos
Corynebacterium
Bicarbonato 2 hidroxilos Amonio
ALCALINIZACIN
Glicocalix
Carbonato- Aniones fosfato A. rico
-apatita
Fosfato amnico Mg Urato amnico
tipos de clculos.
Litiasis Infecciosa ( 16 % ):
Prteus
ALCALINIZACIN Klebsiella
Pseudomonas
Afecta a la mucosa Estafilococos
que produce moco
Corynebacterium
Matriz orgnica
> 60% del clculo
Glicocalix
Carbonato-
-apatita
Fosfato amnico Mg Urato amnico
tipos de clculos.
Litiasis de Cistina ( 3 % ):
E. Hereditaria de transm. autos. reces. (completa e

incompleta)
Anormal transporte tubular e intestinal de 4 aminocidos:

Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
tipos de clculos.
Modalidades:
Completamente recesiva Tipo I
Mutacin de ambos alelos del gen SLC3A1 (cromos. 2)
Homozigotos Cistina en orina
Heterozigotos Normal
Parcialmente recesiva ..Tipo No I: (II y III)
Mutacin de ambos alelos del gen SLC7A9 (cromos. 19)
Homozigotos Cistina en orina
Heterozigotos Cistina < 113 mmol/mmol Cr.
tipos de clculos.
Muy soluble por encima de pH de 7,5.
Precipita en orinas con > de 250 mg/24 h >113 mmol/mmol Cr.
Cuantificacin mediante cromatografa aminocidos en orina.

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Manuel Guil Cid

De la trada de operaciones de la antigedad, solo la

En el 4 libro del Ayurveda (Susruta; 500 a. de C.), se

Hipcrates (460 a. de C.) realiz una descripcin cl-

Francisco Daz (1530 Alcal

Pierre Franco (finales

Jean Civiale realiz la 1 litotricia transuretral ciega

En el ltimo del siglo XIX se desarrollan la

(AEU 1986): Sanchez Martn y col (2008).

Austria 1980 48 % Joost

Frecuencia de las recidivas:

Uribarri et al. (EEUU 1989):

* Gran importancia de la prevencin y su conocimiento por M.A.P.

Edad: Inicio medio Hombres 28 aos

Sexo: 2 Hombres / 1 Mujer (internacional).

Espaa: Prevalencia ( 5%) 55% Hombres

Raza: Es la raza negra genticamente inmune a la

En USA a igualdad de condiciones la incidencia

En Espaa la raza gitana tiene menor incidencia.

Ambos casos se relacionan con un bajo consumo

1.- HLA B-27 mas frecuente.

5.- Costumbres dietticas.

Quedara explicado en los trabajos a temperatura

La secuencia de acontecimientos que conducen a la

Cuando se aade una sal a un disolvente puro, se

Ms all de este punto decimos que hay

Disolucin pura Orina

Es la que se produce en las soluciones

Es otro tipo de nucleacin que se

En el caso de la orina, si existen estos

Formacin del cristal inicial o microlito:

Formacin de un clculo por retencin del microlito:

Fuera del Tbulo Colector los microlitos deben quedar

Este crecimiento puede producirse de 2 formas:

Agregacin de cristales sobre el microlito producindose

Se pueden formar clculos sin sobresaturacin urinaria?

SI: En la regin metaestable

Disminuyen sobresaturacin Ca: Citrato y Mg

Mezcla de Ox-Ca y Fosf. Ca. 34%

( De mas a menos densidad) (U. Hounsfield).

Litiasis Clcica ( > 75% ):

As se llama a la hipercalciuria (> 250 mg en

Aumento abs. Intest. Ca. Aumento Ca. srico

Aumento Ca. urinario

Tipo I: Independiente de la dieta (rasgo autos.

Aumento de produccin Vit.D?

Tipo I: Independiente de la dieta (rasgo autos.

Tratamiento: Fosfato de celulosa

Tipo II: Dependiente de la dieta.

Hipercalciuria Renal (s. de Yendt):

Es siempre una tubulopata A.T. Ca Hipocalcemia

Hipercalciuria Renal (s. de Yendt):

Hipercalciuria Renal (s. de Yendt):

Causas: Acidosis Tubular Renal:

Hipercalciuria por resorcin sea:

1.-Hiperparatiroidismo leve que cursa sin

Aumento Ca. urinario

Procesos granulomatosos. Glucocorticoides.

Se produce en la acidosis metablica aumento de

Se observa entre el 15 63 % de los pacientes con

Tto: Citrato Potsico

pH bajo (cido) < 6

pH bajo (cido) <6