CASO CLINICO

RETRATAMIENTO

Grupo Dra Andrea Dezerega

 Agenda
Introduccin.
Definicin de retratamiento.
Cuando se realiza el retratamiento.
Establecer que pasa cuando se filtra una endodoncia, el tiempo de exposicin
al medio bucal requerido para tener que hacer un retratamiento.
Relacin con prtesis fija (mejora el pronostico cuando se inicia lo antes
posible).
Presentacin del caso.
Agregar caractersticas del diente 1.1 (8) Anatoma endodntica.
Discusin.
Porque en una sesin y no en dos.
Conclusiones.
Bibliografa.
Introduccin

Hasta hoy sigue en discusin si es mejor

efectuar el tratamiento de conductos
radiculares en una sesin, en dos o ms.
Actualmente existen dos tendencias acerca
del nmero de sesiones necesarias para
realizar la terapia endodntica:
- Tratamiento endodntico en una sesin
- Tratamiento endodntico en mltilples
sesiones
 Introduccin
Para elegir entre ambas, debemos basarnos en la mejor
evidencia clnica existente y no en consensos de expertos
(Sathorn, 2008)

La decisin de realizar el tratamiento endodntico en una o

dos sesiones depende del diagnostico basado en la
anamnesis, examen clnico y examen radiogrfico. El clnico
no debe aplicar rutinariamente una tcnica, sino evaluar las
circunstancias particulares para cada caso. Sin embargo
ante cualquier duda, siempre se debera realizar el
tratamiento endodntico en ms de una visita (1)
 Introduccin
Para casos prcticos, consideraremos el retratamiento
endodntico de manera similar a una necropulpectoma, pues
en ambos casos, tratamos con dientes no vitales.

A pesar de que la literatura seala que las indicaciones para

realizar una endodoncia en una sesin no incluyen el
tratamiento de dientes con necrosis pulpar, actualmente
podemos encontrar estudios clnicos que demostraran que no
habra diferencias en cuanto a la incidencia de sintomatologa
postoperatoria al comparar tratamientos en una o varias
sesiones, tanto para piezas vitales como no vitales (2)
 ANATOMIA ENDODONTICA INCISIVOS CENTRALES
SUPERIORES
Cmara pulpar: se presenta como un espacio
comprimido en sentido vestbulo lingual y ensanchado
en sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido
mesiodistal muestra dos o tres concavidades o
prolongamientos en direccin al borde incisal, que
corresponde a los lbulos de desarrollo. Son
acentuadamente pronunciados en los dientes jvenes,
mientras que en el adulto podrn mostrarse
completamente calcificados.
El lmite entre la cmara y el
conducto radicular es apenas
virtual, pues estas porciones se
continan una con la otra.
 Conducto radicular: se presenta largo, nico
y amplio. En el corte transversal de la raz a la
altura del tercio cervical, muestran un canal
con forma aproximadamente triangular, en
cambio a la altura del tercio medio la forma
es casi circular, y finalmente en el tercio
apical, se vuelve ntidamente redondeado.
 Ficha clnica

Diente a tratar: 1.1

Sexo: Masculino

Nombre del paciente: Guillermo Tapia Toro

Edad: 55 aos
 Anamnesis

Enfermedades generales: HTA controlada

(propanolol 40 mg)

Sin reacciones atpicas a farmacos

Historia previa del diente: Historia de caries;

hace 4 aos se realiz prtesis fija unitaria, la
cual se desaloja hace 8 meses.
 Sintomatologa Actual: Dolor AUSENTE
Percusin normal
Exmen Extraoral: Nada Especial
Exmen Intraoral: Presenta caries superficial
y oclusin normal.
Movilidad fisiolgica
Ausencia de saco periodontal
Region vestibular normal
 Exmen radiolgico

Se aprecia una reabsocin

sea marginal de tipo
horizontal y discreta.
Conducto radicular ocupado
por un perno y por relleno
endodontico
Cmara pulpar se observa
ocupada por protesis fija
singular
Linea periodontal apical y
lateral engrosada.
 HIPTESIS DIAGNSTICA : DTE con filtracin por
desalojo de preotesis fija singular

TRATAMIENTO : Retratamiento
(necropulpectoma)

DIAGNSTICO CLNICO DEFINITIVO: DTE con

filtracin por desalojo de preotesis fija singular

TCNICA INSTRUMENTACIN: Tcnica

coronoapical U. De Chile. (previa desobturacin)
 Secuencia clnica

Toma de radiografa previa

Anestesia al 2% infiltrativa 1 tubo (clamp)
Remocin de caries.
Aislacin del campo operatorio.
Desobturacin con fresas gates en secuencia 3-2-1 y limas H
(Docente)
Conductometra
Instrumentacin hasta lima maestra K50 (Cundo se hace un
retratamiento, es de importancia llegar a un dimetro mayor.
No se puede ocupar el concepto de lima maestra 25 o 30.
Porque se debe sacar completamente el relleno antiguo y
dentina filtrada. Cuidar no sobreinstrumentar para evitar
proyectar microorganismos a la zona periapical.).
 Permeabilizacin con lima 8 y 10.
Secuencia de irrigacin:
Hipoclorito 5.25 (materia orgnica), suero, EDTA (barro),
hipoclorito (inactivar EDTA, tbulos mas permeables), suero,
clorhexidina (Facultativos encontrados en saliva, por ejemplo:
enterococos fecalis).
Conometra con cono principal nmero 50 y obturacin con
cemento grossman.
 CONDUCTOMETRA

Conducto LAD LRI REF LRD LT

Amplio 19mm 17mm Borde 18mm 17mm

mesial
del
ionmero
requerido
para la
aislacin.
 Posterior a la obturacin, permaneci con dolor a la
percusin y palpacin en fondo de vestbulo durante
una semana, el que luego fue disminuyendo
paulatinamente.
A las dos semanas desapareci completamente el
dolor a la percusin y palpacin fondo de vestbulo.
Actualmente se encuentra en tratamiento de
prtesis fija.
 Marco terico

Tratamiento en una cita o en dos?

VENTAJAS:

1. Reduce a una sola cita a las que el paciente tiene que asistir para el
tratamiento endodntico.
2. Elimina la posibilidad de contaminacin bacteriana debido a la microfiltracin
coronaria entre sesin y sesin.
3. Permite la preparacin del pilar en forma inmediata y una reconstruccin
protsica esttica en menos citas, reduciendo el riesgo de una fractura no
deseada.
4. Brinda un ambiente propicio para obturar los conductos ya que se est
familiarizado con la anatoma interna y posicin de los conductos.
5. Reduce la ansiedad a la que es sometido el paciente ya que solo asiste una
vez.
6. Elimina la posibilidad de que el paciente no vuelva a terminarse el
tratamiento.
7. Es til en casos de pacientes que presenten, hemofilia, trastornos mentales,
pacientes sometidos a anestesia general o en pacientes que necesiten
medicacin profilctica por complicacin sistmica.
8. Reduce costo de tiempo y materiales al odontlogo.
DESVENTAJAS:

No es adecuado en pacientes con problemas en ATM, nios (tiempo

requerido)
Dificultades anatmicas (canales extremadamente finos,
calcificados, curvas exageradas)
Si ocurre una hemorragia o exudado ser difcil controlarlos y
asegurar la desinfeccin en una sola cita. (Si hubiese salido sangre,
se hubiese hecho en dos sesiones)
Si el diente obturado presenta presenta flare-up se dificulta debido a
que el canal esta obturado
INDICACIONES PARA ENDODONCIA EN UNA
SESIN:

1.- Sellado Temporal (filtracin de

obturacin temporal entre citas, aunque
con doble sellado disminuye bastante)
2.- Esttica De Dientes Anteriores
3.- Diente Vital
 TRATAMIENTO EN UNA SESIN VERSUS SESIONES
MULTIPLES
Muchos clnicos concuerdan con la tcnica de una
visita y afirman que los procedimientos en una nica
intervencin no producen ms dolor que en los casos
de visitas mltiples. (Evaluar siempre porque todos
los pacientes son distintos)
Walton RE y Fouad A 1992 que realizaron un estudio
con 944 pacientes sobre la incidencia de las
agudizaciones o flare-ups y los factores relacionados y
no encontraron diferencias significativas en el nmero
de citas, as como tampoco en el tratamiento era
convencional o retratamiento.
Adems hay algunos autores, que han demostrado
que el tratamiento aplicado en una intervencin
produce dolor postoperatorio menos frecuentemente
que cuando son tratamientos mltiples.
 Retratamiento
Kado E., Sayago MEM, Collesi JP, Hizatugu R (1999)
compararon la incidencia del dolor postoperatorio despus
de retratamiento, realizado en una o dos visitas. Segn los
resultados no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas entre ambos grupos en cuanto a dolor
postoperatorio en una o dos sesiones.

Imura N, Zuolo ML (1995) realizaron un estudio del dolor

postoperatorio de 1012 dientes, donde 582 casos fueron
tratados en una sesin. El dolor postoperatorio de los
dientes tratados en una sesin fue en un 0.51%, mientras
que en los casos realizados en dos sesiones fue encontrado
un 3.02% de agudizaciones.
Hipoclorito
Irrigante de eleccin.
Agente antimicrobiano.
Excelente disolvente de tejido orgnico e inorgnico.
Lubricante.
Rpida accin (concentracin dependiente).
Accin antifngica. Microbiota de endodoncia hay un 5 a 15%
de levaduras.
Bactericida en altas concentraciones.
Concentracin 0,5% y 5,25% (el mas adecuado como
antimicrobiano)
 Clorhexidina
Bisguanida catinica pH 5.5 a 7.
Adsorcin a la superficie de la bacteria, debido a su carga.
Bactericida, en altas concentraciones y tiempo
dependiente.
Se une electrostticamente a las superficies de los tejidos.
Quedaran residuos actuando al interior de los canales
radiculares.
Se va liberando gradualmente en forma sistmica. Esta
liberacin es hasta 72 horas. (sustantividad).
Concentracin 0,12% al 2% (propiedades bactericidas)
Antimicrobiano de amplio espectro.
En concentraciones menores es bacteriosttica y no
bactericida.
 EDTA
Acidoetilendiaminotetraactico es un quelante.
Facilita la preparacin de conductos atrsicos.
Facilita la eliminacin de taponamientos
apicales
Irrigacin complementaria y/o final (lavado).
Ayuda al retiro de instrumentos fracturados.
Concentraciones del 15 al 17%.
 Revisin Bibliogrfica

En un estudio ms reciente, (Kado y cols,

1999)utilizaron dos grupos de 100 retratamientos
para comparar el dolor postoperatorio en una
varias citas; utilizaron hipoclorito de sodio al
5.25%, y RC-Prep y eucaliptol como solvente. No
encontraron diferencias significativas en cuanto a
dolor postoperatorio y el uso del solvente. (variable
q pudo influir es hipo al 5.25% que desinfecta bien y
su tiempo de uso para no dar diferencias, por esto
tambin se ocupo este irrigante en nuestro
protocolo) canal retreatment in single or multiple visits:clinical
evaluation of the post-operative pain rate. J Endodon 1999;4:302
 Oliet (1983) realiz un estudio para comparar la
reparacin periapical en dientes tratados en una y
dos sesiones. Utiliz 348 dientes con pulpas vitales
y necrticas, realiz 153 tratamientos en una
sesin y 185 casos en dos sesiones. Se evaluaron a
los 18 meses. Los tratamientos en una cita
obtuvieron un 88,8% de xito y los de dos citas un
88,6%. Tom como criterio de seleccin evitar
dientes con presencia de obstrucciones
anatmicas, conductos calcificados, bifurcados as
como tratamientos previos con errores de
procedimiento tales como perforaciones y
formacin de escalones.
 Reparacin
El estudio de Sjorgen et al. (1997 ) El autor investiga el papel de la infeccin en el
pronstico del tratamiento endodntico en dientes con periodontitis apical crnica
instrumentados y obturados en una sesin
Un seguimiento de la reparacin periapical fue realizado durante 5 aos. Resultados:
Los 55 muestras fueron inicialmente infectados. Despus de la IBM 22 dientes
instrumentados (40%) todava hubo bacterias. El 93% de estas cepas fueron anaerbios
(Enterococcus faecalis, Streptococcus constellatus, Peptoestreptococcus anaerobius,
Actinomyces israelii). Tras 5 aos de seguimiento fue detectada una reparacin
periapical completa en un 94% de los casos que en el momento de la obturacin
presentaron cultivo negativo. En cambio las muestras con cultivo positivo fueron
exitosas en su reparacin en solo 68 %. Una diferencia estadsticamente importante.
Estos resultados enfatizan la importancia de una completa eliminacin de bacteria del
sistema de conductos radiculares antes de obturar. Este objetivo no puede ser
confiablemente logrado en una sesin, porque no es posible erradicar una infeccin del
conducto sin la ayuda de una medicacin antimicrobiana entre sesiones .
Las necropulpectomas deben ser en 2 sesiones dado que no
tenemos la seguridad de eliminar completamente los
microorganismos.
Reparacin
Weiger R. y col. (2000) estudiaron la influencia de una medicacin
intraconducto con el hidrxido de calcio en el pronstico de dientes
con lesiones periapicales.
El estudio compara el pronstico despus de tratamientos de
conducto realizados en dos citas respecto a aquellos realizados en
una sesin.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Los
resultados permiten llegar a una conclusin que desde una
perspectiva microbiolgica, el tratamiento de conducto en una cita
crea condiciones favorables para una reparacin periapical similar a
la terapia en dos visitas.
 Discusin
Por qu se decidi obturar en una sesin clnica?
Caries superficial
Conos ntegros sin cambio de color
No haba lesin apical
No presento exudado
Clnicamente asintomtico, sin dolor a la percusin
Se previene filtracin futura (se le explic al paciente)
Se dispona de tiempo para irrigar prolongadamente
Esttica.
Al dejar con doble sellado (previo consentimiento del
paciente) se evitara una nueva filtracin.
Los irrigantes utilizados son altamente eficaces en la
eliminacin de microorganismos.
Discusin

Si bien es concebido en la literatura clsica que

para la obtencin de un retratamiento
endodntico exitoso es necesario realizarlo en
ms de una sesin, en este caso clnico se apost
a las nuevas lneas investigativas que indican que
un retratamiento puede ser igual de exitoso, en
una sesin como en sesiones mltiples
Discusin

Est claro que esta decisin no ocurri al azar

ni arriesgando el pronstico del paciente.
Esto es as, ya que todas las variables de
asepsia, control de la infeccin y uso de
instrumental y materiales, fue pensado y
trabajado en funcin de otorgar las
condiciones ptimas para llevar a la clnica los
postulados previamente revisados en la
bibliografa
Discusin

Esto es sin duda, una prueba mas de lo util

que puede ser la odontologa basada en la
evidencia, y como este recurso puede
beneficiar acciones clnicas tan cotidianas
como un retratamiento endodntico.
Conclusiones

En un retratamiento infiltrado debemos ser

cuidadosos en eliminar la materia orgnica, el
barro dentinario y desinfectar
adecuadamente el conducto.
La principal causa de fracaso endodntico es
la persistencia de microorganismos al interior
del sistema de canales.
 Bibliografa
Walton RE, Fouad A. Endodontic interappointment flare-
ups: A prospective study of incidence and related factors. J
Endodon 1992;18:172-7
Kado E, Sayago MEM, Collesi JP, Hizatugu R. Nonsurgical
root canal retreatment in single or multiple visits:clinical
evaluation of the post-operative pain rate. J Endodon
1999;4:302
Oliet S. Single visit endodontics : a Clinical study. J Endodon
1983;9:147-52
Kalhoro FA, Mirza AJ. A study of flare-ups following single-
visit root canal tretment in endodontic patients.
Brand R. Anatomia de las estructuras orofaciales, 6ta
edicion. Madrid, Espaa. Pag. 367-370
Bibliografa

1: Ashkenaz PJ. One visit endodontics. Dent

Clin North AM 1984; 28: 853-63
2: Incidence of Postoperative Pain after
Single- and Multi-Visit Endodontic Treatment in
Teeth with Vital and Non-Vital Pulp
Sarka Jerabkova. Seminario
individual:Tratamiento en una sesion versus
sesiones multiples 2002-2003.
FIN