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PACIENTES PREVALENTES EN TERAPIA DE DIALISIS
EN EL PERU Y PROYECCIONES ESTIMADAS
(DATOS DEL AUTOR)
ERC: Etiologa
Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial Nefroesclerosis
Glomerulopatas
Nefritis tubulo intersticial
Uropata Obstructiva
Enfermedad Renal Poliqustica
Nmero de Nefronas funcionales
Vasodilatacin
preglomerular
Hipertrofia glomerular
sntesis de factores
Flujo plasmtico
de crecimiento,
por nefrona
factores fibrognicos y
proinflamatorios
Presin capilar
glomerular
Proteinuria Glomeruloesclerosis
Insuficiencia Renal Progresiva
Factores Mayores de Riesgo CV
Hipertensin
Consumo de tabaco
Obesidad
Inactividad fsica
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Enf. Renal: MA o Ccrcr estimado <60 ml/min
Edad >55 aos en varones y de 65 en mujeres
Historia familiar de enfermedad CV prematura
77oo Informe
Informe del
del JNC
JNC
Estados de
Enfermedad Renal Crnica
Estado Descripcin FG ml/min/1.73m22
3 FG moderadamente 30 59
3A 45 59
3B 30 44
4 FG severamente 15 29
El tratamiento incluye :
Instituir medidas para retardar el progreso
Identificacin y eliminacin de factores que
pueden funcin renal reversiblemente
Mantenimiento del estado nutricional
Identificacin y tratamiento de las
complicaciones de la IRC
Preparacin del paciente para terapia de
reemplazo renal
Medidas Teraputicas para Prevenir la Progresin
de Dao Renal y Riesgo CV en ERC
El tratamiento incluye :
Instituir medidas para retardar el progreso
Identificacin y eliminacin de factores que
pueden funcin renal reversiblemente
Mantenimiento del estado nutricional
Identificacin y tratamiento de las
complicaciones de la IRC
Preparacin del paciente para terapia de
reemplazo renal
Enfermedad Renal Crnica
Factores que Pueden Alterar la Funcin Renal
Desrdenes hidroelectrolticos
Agentes nefrotxicos
Obstruccin
Hipertensin acelerada
Insuficiencia cardaca
Infeccin del tracto urinario
Sepsis, endocarditis bacteriana
Ciruga
Tratamiento de la ERC
El tratamiento incluye :
Instituir medidas para retardar el progreso
Identificacin y eliminacin de factores que
pueden funcin renal reversiblemente
Mantenimiento del estado nutricional
Identificacin y tratamiento de las
complicaciones de la IRC
Preparacin del paciente para terapia de
reemplazo renal
Enfermedad Renal Crnica
Manejo Nutricional
El tratamiento incluye :
Instituir medidas para retardar el progreso
Identificacin y eliminacin de factores que
pueden funcin renal reversiblemente
Mantenimiento del estado nutricional
Identificacin y tratamiento de las
complicaciones de la IRC
Preparacin del paciente para terapia de
reemplazo renal
ERC-Complicaciones
Balance de Fluidos y Electrolitos
Mineralizacin
s Enf anormal
ea er
ad me
in d a
Remodelado m d Volumen seo
i ca
normal normal
Mineralizacin
Leves normal
Hiperparatiroidismo secundario
En mujeres hay un bajo nivel de estrgenos que determina
amenorrea. Los embarazos son infrecuentes y rara vez
llegan a trmino
En varones hay bajo nivel de testosterona, impotencia y
oligospermia
El rin no degrada la insulina
Enfermedad Renal Crnica
Complicaciones digestivas
El tratamiento incluye :
Instituir medidas para retardar el progreso
Identificacin y eliminacin de factores que
pueden funcin renal reversiblemente
Mantenimiento del estado nutricional
Identificacin y tratamiento de las
complicaciones de la IRC
Preparacin del paciente para terapia de
reemplazo renal
Suplemento HCO3
Eritropoyetina
Relacin
Medico- Restringir fsforo, fijadores de Ca ++, Vit. D
paciente
Ingesta
proteica
100 75 GFR 50 25 10
Vitamina D Excrecin
PTH neta cido
Seleccin de la modalidad :
Hemodilisis :
En centro especializado
En casa
Dilisis peritoneal :
Ambulatoria continua
Con ciclador (CCPD/NIPD)
Insuficiencia Renal Crnica
Hemodilisis
Se
Se basa
basa en
en dos
dos principios:
principios:
Difusin:
Difusin: el
el soluto
soluto sese mueve
mueve siguiendo
siguiendo su
su gradiente
gradiente
de
de concentracin
concentracin aa travs
travs dede una
una membrana
membrana
semipermeable
semipermeable yy as as eliminar
eliminar molculas
molculas dede bajo
bajo PM
PM
Conveccin
Conveccin yy ultrafiltracin:
ultrafiltracin: Con
Con la
la aplicacin
aplicacin de
de
presin
presin positiva
positiva sobre
sobre lala sangre
sangre hay
hay un
un movimiento
movimiento
de
de sangre
sangre (ultrafiltrado)
(ultrafiltrado) yy de
de solutos
solutos arrastrados
arrastrados
(conveccin)
(conveccin) yy as
as se
se eliminan
eliminan molculas
molculas dede PM
PM
medio
medio
Hemodalisis
Hemodilisis: complicaciones
Intradilisis:
Hipotensin
Hipotensin
Calambres
Calambres
CV:
CV: arritmias,
arritmias, angina
angina HTA,
HTA, hemorragias,
hemorragias, IC
IC
Fiebre
Fiebre yy escalofraios
escalofraios
Sindrome
Sindrome de
de primer
primer uso
uso
Sindrome
Sindrome de
de desequilibrio
desequilibrio
Hemodilisis: complicaciones
Crnicas:
Cardiovasculares
Desnutricin
Artropata amiloide
Hepatitis
Enfermedad renal qustica adquirida
Intoxicacin por aluminio
Insuficiencia Renal Crnica
Drogas
Antibiticos: b-lactmicos, sulfas, quinolonas,
vancomicina, eritromicina, rifampicina, etambutol,
aciclovir
AINEs
Diurticos: tiazidas, furosemida, triamterene
Anticonvulsivantes: fenitona, fenobarbital,
carbamazepina, cido valproico
Miscelnea: captopril, omeprazol, indinavir, allopurinol
Nefropata Tubulointersticial Aguda
Causas
Neoplasias
Desrdenes linfo y mieloproliferativos
Miscelnea
Anemia falciforme
Pielonefritis crnica
Obstruccin crnica de va urinaria
Reflujo vesicoureteral
Nefritis por radiacin
Nefropata Tubulointersticial Crnica
Analgsicos
Ms frecuente en mujeres
Historia de dolor crnico
Cefalea, malestar, prdida de peso,
dispepsia
IRC de lento progreso, alteraciones de la
capacidad de concentracin urinaria,
defectos de acidificacin, piuria estril
proteinuria moderada
Nefropata por analgsicos - Clnica
La
La UPO
UPO es la causa ms frecuente de NTIC y en la obstruccin
obstruccin
parcial
parcial puede
puede haber
haber poliuria
poliuria u oliguria, retencin nitrogenada e
HTA,
HTA, el
el examen
examen de
de orina
orina muestra
muestra hematuria,
hematuria, piuria
piuria yy bacteriuria
bacteriuria
El
El RVU
RVU es
es la
la segunda
segunda causa
causa de
de NTIC
NTIC yy resultado
resultado de un esfnter
vesicoureteral
vesicoureteral incompetente
incompetente que lleva a extravasacin
extravasacin de
de orina
orina yy
desarrollo
desarrollo de
de GEFS
GEFS
La
La obstruccin
obstruccin del
del tracto urinario y el RVU terminan en NTI en
ausencia
ausencia de
de infeccin
infeccin
Nefropata Tubulointersticial Crnica
Desrdenes Metablicos
Uratos :
Existen 2 formas : la nefropata aguda por
uratos, es una IRA por obstruccin intratubular
de cristales de cido rico liberados en exceso
La lesin principal de la hiperuricemia crnica
es el depsito de cristales de urato amorfo en el
intersticio que genera una reaccin de clulas
gigantes, cursa con IRC de evolucin lenta e
HTA
Nefropata Tubulointersticial Crnica
Desrdenes Metablicos
Hipercalcemia:
La lesin se inicia en la mdula donde se
concentra el calcio en medio tubular cido y
causa degeneracin y necrosis focal del epitelio
tubular
Lesiona Asa de Henle, TD y TC
Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial
Nefropata Tubulointersticial Crnica
Nefropata por hierbas chinas (Nefropata de
los Balcanes)
Descrita en 1992 en 9 mujeres en Bruselas
Producida por el cido aristolquico
La lesin mayor es fibrosis intersticial hipocelular
extensa en corteza
Pueden presentar Sindrome de Fanconi
Se asocia a mayor riesgo de NM de urter y vejiga
Deben ser nefrectomizados antes de trasplante
Nefropata Tubulointersticial Crnica
Cuadro Clnico
Insuficiencia renal crnica de lento desarrollo
Anemia
Poliuria y deshidratacin
Retiro de analgsicos
Glomerulonefritis primarias
ECM, GEFS, GM, GNMP
Ig G Inmunodeficiencia,
tendencia a infecciones
Protenas de transporte
- Transferrina Anemia microctica, hipocrmica
- Zinc Disgeusia, impotencia,
transtornos de inmunidad celular
- TBG Sin trascendencia
- VDBP Hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario
Eritropoyetina Anemia
Sindrome Nefrtico: Hiperlipidemia
Colesterol total
LDL colesterol por sntesis
Sntesis de Lp (a)
HDL colesterol normal o
Hipertrigliceridemia por excrecin renal
VLDL colesterol por aclaramiento
Actividad de LPL y de LCAT
Cuerpos ovales de grasa
CRUCES DE MALTA
Sindrome Nefrtico
Edema
Teora de la hipovolemia
Por disminucin de la presin onctica
plasmtica que lleva a deplecin del
volumen plasmtico
Teora de la expansin de volumen
Retencin de sodio directamente inducido
por enfermedad renal
Edema Nefrtico
TEORIA
TEORIA DEPLETADO
DEPLETADO TEORIA
TEORIA SOBREEXPANDIDO
SOBREEXPANDIDO
?
Proteinuria Retencin de agua y sal
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia
Expansin
Expansin del
del volumen
volumen
plasmtico
plasmtico
Paso
Paso de
de lquido
lquido al
al intersticio
intersticio
Volumen
Volumen intravascular
intravascular
Presin
Presin hidrosttica
hidrosttica capilar
capilar
Activacin
Activacin del
del SRAA,
SRAA, SNS,
SNS, AVP
AVP
Reabsorcin
Reabsorcin de
de Na+
Na+ yy H
H2200
EDEMA
Sindrome Nefrtico
Complicaciones
Malnutricin
Hipovolemia
Tromboembolismo
Insuficiencia renal aguda
Infecciones
Miscelnea
Sindrome Nefrtico
Tratamiento
Edemas
Medidas higinico-dietticas
Diurticos
Proteinuria
- Bloquear sistema renina angiotensina
- Dieta baja en protenas
Hiperlipemia
Trombosis e infecciones
Enfermedad a Cambios Mnimos
Idioptico
Idioptico (nefrosis
(nefrosis lipodica)
lipodica)
Con
Con atopia
atopia
Sin
Sin atopia
atopia
Secundarias
Secundarias
Enfermedad
Enfermedad Hodgkin
Linfoma
Linfoma no
no Hodgkin
Hodgkin
Carcinoma
Carcinoma aa clulas
clulas renales
renales
Strongiloidiasis
Strongiloidiasis
HIV,
HIV, Hepatitis
Hepatitis C
C
Antiinflamatorios
Antiinflamatorios no
no esteroideos
esteroideos
Bifosfonatos
Bifosfonatos
Litio
Litio
Nefropata a Cambios Minimos
Patogenia
Edad: 2 a 7 aos
Sexo: nios M/F: 2-2.5/1 y adultos M/F:1
75 - 90% de S.N.I. nios
20 - 25% de S.N.I. adultos
Antecedente: historia de alergia
Enfermedad a Cambios Mnimos
Cuadro Clnico
Biopsia renal
Ciclosporina A Ciclofosfamida
4-5 mg/kg x 1ao 2-2.5 mg/kg x 8-12 s
Cpsulas:
Cpsulas: 25,50
25,50 yy 100
100 mg
mg Grageas
Grageas 50
50 mg
mg
Suspensin
Suspensin 100
100 mg/ml
mg/ml Ampollas
Ampollas 200
200 mg
mg
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Idioptica
Idioptica
Secundaria
Secundaria
Familiares/genticas: mutaciones en nefrina,
nefrina, podocina,
podocina, -
-
actinina 4
Asociada a virus: Nefropata asociada a VIH, parvovirus, CMV
Post-adaptativa con masa renal normal: Obesidad, HTA, Enf.
Vasooclusiva
Vasooclusiva aguda,
aguda, Anemia Sickle Cell,
Cell, masa muscular
muscular
aumentada, esteroides anablicos
Post-adaptativa con masa renal disminuida: oligomeganefronia,
agenesia renal unilateral, displasia renal,
renal, nefropata
nefropata por
por reflujo,
uninefrectoma, enfermedad renal avanzada con disminucin de
nefronas
Inducida por drogas: Herona, interferon, litio, pamidronato,
sirolimus
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Patogenia
El
El mecanismo de dao es
es desconocido
desconocido y hay
hay datos
datos que
que sugieren
sugieren
mecanismos
mecanismos similares
similares que ECM (podocitopatas)
La
La injuria
injuria es contra
contra la
la clula epitelial
epitelial visceral
visceral con
con obliteracin
obliteracin yy
retraccin
retraccin dede los
los procesos
procesos enen pie,
pie, fusin
fusin de
de los
los podocitos,
podocitos,
secundarios
secundarios a la
la proteinuria
proteinuria
CLC1
CLC1 es la protena
protena candidata
candidata como
como factor de permeabilidad y que
es
es miembro
miembro de
de la
la familia
familia de
de IL-6
IL-6
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Patologa
a 70% de adultos
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Caractersticas Clnicas
Disminucin de la TFG en 30% al inicio
aos
Proteinuria no selectiva
Hematuria
C3 normal
IgG disminuido
Glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia
GEFS: Tratamiento Conservador
Rgimen higinico-diettico
Diurticos
Bloqueo del sistema renina
angiotensina
Estatinas para controlar la dislipidemia
GEFS: Sndrome nefrtico
Sirolimus: anticalcineurnico
Rituximab: Ac monoclonal anti CD20
Galactosa: alta afinidad por CLC 1
Pirfenidona: inhidor oral del TGF-
Glomerulopata Membranosa
Es
Es idioptica
idioptica en nios y adultos jvenes
Causas
Causas secundarias:
secundarias: virus
virus de la hepatitis B y C, crioglobulinemia
mixta,
mixta, LES,
LES, endocarditis
endocarditis bacteriana subaguda o infeccin
infeccin en
en shunt
shunt
ventriculoatrial,
ventriculoatrial, SIDA, enfermedad heptica crnica, cncer
cncer de
de
pulmn,
pulmn, mama
mama yy ovario,
ovario, leukemia linfoide crnica, mieloma mltiple
Patogenia:
Patogenia: antigenemia
antigenemia crnica que lleva a activacin de la va
clsica
clsica del complemento con depsito de complejos inmunes
inmunes
Complemento
Complemento srico
srico bajo: activacin va clsica
GN Membranoproliferativa Tipo II
Los
Los de cido rico slo
slo en pH cido
cido
Los
Los de oxalato
oxalato de
de calcio en
en pH
pH de
de 5.4
5.4 aa 6.7
6.7
Los
Los de fosfato de calcio son pleomrficos y precipitan en
orina
orina alcalina
alcalina
La
La persistencia
persistencia de cristaluria de oxalato de calcio y de
cido
cido rico
rico puede
puede reflejar
reflejar patologa
patologa
Los
Los cristales de colesterol y de cistina son siempre
patolgicos
patolgicos
Cristales
Cristales por drogas: sulfadiazina, indinavir, vitamina C,
amoxicilina
amoxicilina
Cristales de cistina
Tubulopatas