ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

COLITIS ULCERATIVA
DRA. LISBETH ACORDA SIFUENTES
MEDICO GASTROENTEROLOGA - HNAL
 COLITIS
ULCERATIVA

EII
COLITIS
MICROSCOPICA : COLITIS
Colitis colgena INDETERMINADA
Colitis linfoctica

ENFERMEDAD DE
CROHN
 INCIDENCIA

TASA INCIDENCIA CU : 0.5 24.5/100000 HAB.

TASA INCIDENCIA EC: 0.1-16/100000 HAB.
TASAS + ALTAS DE EII PASES MAS DESARROLLADOS DEL HEMISFERIO NORTE ( EUA, INGLATERRA,
ESCANDINAVIA)
TASAS MAS BAJAS ASIA, AMERICA LATINA Y AFRICA.
EII PROCESO DINMICO.
 FACTORES DE RIESGO
Agentes microbianos Raza :
Prdida de la tolerancia Caucsicos afroamericanos
Aumento Ac bacterias, virus y hongos Hispanos asiticos
Aumento de respta. De Cel T Varios aos - Tasa similar inmigrantes
relacin 2da y 3ra generacin
Flora intestinal
Infecciones intestinales
Edad : bimodal alteran la tolerancia
llevando respuesta
2da 3ra / 5ta 7ma inmune crnica a la
flora del mismo
AINES mayor individuo Apendicectomia
riesgo proteccin CU y
exacerbacin reduce curso

Dieta Flujo fecal estasis

bacteriana

Tabaco :
CU factor protector Permeabilidad intestinal : aumentada
EC factor predisponente y agravante Aumento absorcin antignica por
Relacin enfermedad fistulizante - estenosante estimulacin inmune exagerada e incremento
Evitar desarrollo CEP - pouchitis de Cel. B maduras
 DEFINICIONES

COLITIS ULECRATIVA : condicin inflamatoria crnica que causa inflamacin continua de la mucosa colonica sin
granulomas en la biopsia, que afecta al recto 95% de casos y en extensin variable al colon contiguo, que se caracteriza
por tener un curso con recadas y remisiones.

EII no clasificada : minora de los casos . No puede hacerse una distincin definitiva entre CUCI, enfermedad de Crohn u
otra causa de colitis despus de que se han tomado en cuenta los antecedentes, los hallazgos endoscpicos, la
histopatologa de mltiples biopsias de la mucosa y la radiologa adecuada.

Colitis indeterminada reservado para que los patlogos describan una muestra de colectomia que tiene caractersticas tanto de CUCI como de
enfermedad de Crohn.
 CARACTERSTICAS CLNICAS

SNTOMAS DEPENDEN DE LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD Y GRAVEDAD.

INICIO INSIDIOSO, PUEDE DEBUTAR EPISODIOS INTERMITENTES O ATAQUE GRAVE(15%)
DIARREA SANGUINOLENTA (90%), DOLOR ABDOMINAL FII, URGENCIA FECAL Y TENESMO
RECTAL, AUMENTO DEFECACIN NOCTURNA.
SNTOMAS SISTMICOS : ANOREXIA, MALESTAR GENERAL Y FIEBRE ATAQUE GRAVE.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES 10% - RARA VEZ PRECEDEN A LA ENFERMEDAD
 CLASIFICACIN
DE CU
Influye manejo
Tto. : VO y/o
Tpico

EXTENSIN
SEVERIDAD

CLASIFICACION DE
MONTREAL

supositorios

enemas RR aumentado
CA Colon
Colonoscopia
vigilancia
VO - tpico
 INDICE ACTIVIDAD DE CU
Ausencia
Disminucin patrn
patrn vascular
vascular erosiones

Ulceracin

Megacolon
toxico

Puntaje total 0 12 ptos Moderado

Leve Severo
Angulo esplnico -
Remisin : < 2 ptos Sangrado intermitente transverso Pancolitis
Enfermedad Leve : 3 a 5 ptos < 4 dep./ da Hasta 10 dep. 6 dep. da
Enfermedad Moderada : 6 a 10 ptos dolor abdominal, sanguinolentas da Dolor abdominal
tenesmo, estreimiento Anemia leve
Enfermedad Grave : 11 a 12 ptos Dolor - fiebre
Signos toxicidad
 MARCADORES DE GRAVEDAD CLNICOS Y
LABORATORIO
CALPROTECTINA
PCR FECAL
OTROS MARCADORES

Liberada en situaciones de VSG

> Valor colitis aguda grave
EC > valor que CU
PCR>45mg/dl en el da 3
hospitalizacin junto de 3 a
8 depo./da colectomia < 50 ug/gr : ausencia de
dao celular PROCALCITONINA
Marcador que se ALBUMINA
correlaciona muy bien con el
ndice de actividad clnica,
endoscpica e histolgica.
inflamacin
50 150 ug/gr inflamacin
moderada
> 150 ug/gr severa
> 250 ug/gr enfermedad
activa inflamacin severa
 DIAGNSTICO

Combinacin de la historia clnica,

Examen fsico evaluacin clnica y hallazgos
endoscpicos e histolgicos
Funciones vitales tpicos, excluyendo causa
Inspeccin oral infecciosa.
Historia clnica
Revisin de ojos piel
TR Afectacin articular Duda dx. a veces es
Episodios recurrentes
necesario confirmar por
Inicio de sx.
endoscopia e histologa
Urgencia, tenesmo
despus de un intervalo de
Dolor abdominal
tiempo
Manifestaciones
extraintestinales
 ESTUDIOS INICIALES

Pruebas
microbiolgicas

Toxina A y B C.
Laboratorio
Difficile
Campilobacter spp Marcadores serolgicos
Perfil heptico pANCA positivos hasta
E. Coli 0157:H7
Hemograma 65%
Sat. De transferrina ferritina Sensibilidad baja por lo
Anlisis en fresco
Vit. B12 ac flico cual no se recomienda su
amebas parsitos
VSG PCR uso para el diagnostico
Electrolitos
PCR para CMV en
Urea Creatinina
colitis severa o
refractaria
 DIAGNSTICO
CPSULA ENDOSCPICA EN PACIENTES
ENDOSCOPIA CON COLITIS SIN CLASIFICAR
COLONOSCOPIA + ILEOSCOPIA CON MLTIPLES RMN TIL PARA DISTINGUIR ENTRE
BIOPSIAS ( 2 BX EN 5 LUGARES DISTINTOS
ESTENOSIS INFLAMATORIA Y FIBROTICA,
INCLUYENDO LEON Y RECTO )
ALTA SENSIBILIDAD PARA DETECCIN DE
ATAQUE GRAVE : SIGMOIDOSCOPIA Y RX.
ABDOMINAL ( DILATACIN > 5 CM )
LESIONES EXTRALUMINALES

EL ENEMA CON FOSFATO SE CONSIDERA SEGURO ECOGRAFA ALTA SENSIBILIDAD PARA

EN COLITIS AGUDA SEVERA EXCEPTO EN DETECTAR LA ENFERMEDAD SOBRE TODO EN
AQUELLOS CON DILATACIN COLONICA. LEON TERMINAL
EDA SI COEXISTE DISPEPSIA
LA REEVALUACIN ENDOSCPICA ESTA INDICADA
EN UNA RECADA, O PARA CU DEPENDIENTE O
REFRACTARIA A ESTEROIDES O CUANDO SE VA A
CONSIDERAR UNA COLECTOMIA
 diagnstico confiable de CUCI debern obtenerse
mltiples biopsias de 5 sitios alrededor del colon
(incluyendo el recto) y el leon. Mltiple implica un mnimo
de 2 muestras

CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS -
HISTOLOGIA
Caractersticas de la arquitectura
Anomalas epiteliales Caractersticas inflamatorias
Ramificacin de las criptas
(regeneracin por dao previo o Metaplasia de las clulas de paneth Plasmocitosis basal ( clulas
destruccin ) ( regeneracin y reparacin ) plasmticas alrededor o por debajo
Irregularidades del tamao, Deplecin de mucina : disminucin de las criptas )
orientacin y forma de la cripta del # clulas caliciformes Infiltrado celular difuso y
Atrofia de la mucosa transmucoso
Irregularidad de la superficie
 DEFINICIONES IMPORTANTES

REMISIN : RESOLUCIN COMPLETA DE SNTOMAS Y CICATRIZACIN ENDOSCPICA DE LA MUCOSA

RESPUESTA : MEJORA CLNICA Y ENDOSCPICA, DISMINUCIN DEL SANGRADO RECTAL Y SU PUNTUACIONES
DE ENDOSCOPIA
RECADA : EXACERBACIN DE LOS SNTOMAS EN UN PACIENTE CU ESTABLECIDA QUE SE ENCUENTRA EN
REMISIN CLNICA
RECADA TEMPRANA : < DE 3 MESES DESPUS DE LOGRAR REMISIN
PATRN DE RECADA : POCO FRECUENTE : < 1/ ANO
FRECUENTE : > 2 RECADAS / ANO
CONTINUA : SX. PERSISTENTES SIN EL PERIODO DE REMISIN
CU DEPENDIENTE DE ESTEROIDES :
I) INCAPACES DE REDUCIR LA DOSIS DE ESTEROIDES POR DEBAJO DEL EQUIVALENTE DE
PREDNISOLONA DE 10 MG/DA DENTRO DE LOS PRIMEROS 3 MESES CON TRATAMIENTO, SIN
ENFERMEDAD ACTIVA RECURRENTE, O
II) QUE TENGAN UNA RECADA EN LOS PRIMEROS 3 MESES DESPUS DE HABER SUSPENDIDO
LOS ESTEROIDES.
CU REFRACTARIA A ESTEROIDES :
TIENEN ENFERMEDAD ACTIVA A PESAR DE UNA DOSIS DE PREDNISOLONA DE HASTA
0.75MG/KG/DA EN UN EL PERIODO DE 4 SEMANAS
COLITIS ULCEROSA CRNICA IDIOPTICA REFRACTARIA A INMUNOMODULADORES
SON PACIENTES CON ENFERMEDAD ACTIVA O RECADA A PESAR DE TERAPIA CON TIOPURINAS
EN UNA DOSIS ADECUADA DURANTE AL MENOS 3 MESES
LA DEFINICIN ES ARBITRARIA, PERO TIENE UNA MAYOR RELEVANCIA CLNICA CUANDO SE TOMA
EN CUENTA PARA LA DECISIN DEL INICIO DE TERAPIA BIOLGICA O CIRUGA.

COLITIS ULCEROSA CRNICA IDIOPTICA DISTAL REFRACTARIA

SNTOMAS PERSISTENTES DEBIDO A INFLAMACIN COLONICA CONFINADA AL RECTO
(PROCTITIS) O AL COLON IZQUIERDO, A PESAR DE TRATAMIENTO CON ESTEROIDES ORALES Y
TPICOS, Y 5-ASA DURANTE 4-8 SEMANAS.
 OPCIONES TERAPEUTICAS

Factor asociado peor Evidencia confusa y

Malnutricin fcte pronostico EC, mayor controversial
Intolerancia lactosa numero de recadas, > Induce dao mucoso ?
Dosaje vit. B12 (EC) # recurrencias y >
Investigar dficit vit. riesgo de cirugas
Liposolubles Factor protector en CU
Probioticos - prebiticos

Soporte Tabaco AINES

nutricional
 ATB : no evidencia que
apoye su uso, solo en
enfermedad infecciosa
sonbreagregada

Dosis mayores a 3 gr/ da mejora clnica

Dosis 2.4 4.8 gr/ da

Terapia mas efectiva: asociacin de VO y tpica

AMINOSALICILATOS
1 dosis da = efectiva dosis dividida>
Efectivo que los corticoides tpicos en colitis
distal
Principal rol mantener la remisin
Reducen riesgo de Ca colon 75%
Efectos adversos :

10 a 15%
Cefalea, nauseas,
epigastralgia diarrea,
oligoesperma
 VO : prednisolona, prednisona,
budesonida
Dosis : 40 mg/d,
> efectos adversos 60 mg/d
dosis menores 15mg/d no efecto en
CU activa
CORTICOIDES
efecto rebote retiro rpido

Prednisona 40 mg DI, reduccin

PARENTERAL : 5mg/ d cada semana
hidrocortisona, Prednisona 20 mg/d por 4 semanas
metilprednisolona , reduccin de 5 mg/d cada semana

ESPUMA ENEMAS :
budesonida,
betametasona,
hidrocortisona
 Mielotoxicidad 2 a 3 ss
Pueden ser usadas
gestacin
Debe ser corregida en
AZA MP enfermedad renal
Agentes induccin de remisin
Demora en la respta 8 12 semanas
TIOPURINAS Beneficio es la reduccin de esteroides
AZA mas efectiva 5 ASA en la induccin
de remisin clnica y endoscpica de CU
dependiente de esteroides terapia 1era Monitorizar :
eleccin
Hemograma
cada 2 4 ss
AZA 2 2.5 mg/kg/d
por 2 meses
MP 0.75 1.5 mg/kg/d
luego cada 4 a
No aumenta el riesgo 8 ss
de tasa de
complicaciones post
Riesgo
operatorias > Linfomas
> Cncer piel
no melanoma
 Monitoreo
Hemograma
P.F. Heptica inicio, 4ta
semana y mensual

Inmunosupresor de segunda lnea

Metrotexate Efectivo induccin y mantenimiento
Mas efectivo administracin EV-IM que
la VO

No en gestantes teratgeno no en
lactancia
Efectos adversos :
Uso con ac. Flico 5mg/ sem Suspenderse 3 a 6 m antes de
reduce efectos GI considerar concepcin
Hepatotoxicidad Dosis : 25 mg / sem
Neumona
Infecciones oportunistas
 Complicaciones
IR
Infecciones
neurotoxicidad

Inhibidor calcineurina

Manejo de colitis severa refractaria a corticoides

ciclosporina salvataje en pac. Requieren colectomia

Alta toxicidad poca respuesta a largo plazo

Terapia de puente para AZA / mximo por 3 a 6 meses

Monitorizacin
PA/Hemograma
Funcin renal
Colesterol/ Mg
 Efectos adversos
Infecciones patgenos
intracelulares
TBC
Infecciones oportunistas
Autoinmunidad
Infliximab EV Rx. Transfusionales
Adalimumab golimumab SC
IFX a las 0,2 y 6 ss fueron mas efectivas para inducir
TERAPIAS anti TNF remisin clnica y endoscpica y respta clnica a la
Ac monoclonales semana 8 ( 5 o 10mg/kg)
contra el factor de
necrosis tumoral ADA 160/80/40 mg logra remisin clnica a la >Riesgo LNH
semana 8 >Cncer de
Remisin clnica semana 8 y a la semana 52 mama, baso
Respuesta mas alta pac. Vrgenes a anti TNF que en celular, pulmn
aquellos con exposicin previa escamoso
TBC: despistaje pre tto.
HC, rx. Trax PPD Hepatitis B, despistaje previo y
TBC latente 12 ss tto. vacunacin en individuos no inmunes
Previo al inicio de anti TNF VHC no evidencia de efecto curso
de HC crnica
 Nauseas, cefalea, anemia,
dolor abdominal infecciones
respiratorias
(LMP / NATALIZUMAB)
ANTICUERPO MONOCLONAL
HUMANIZADO QUE RECONOCE
ESPECFICAMENTE EL HETERODMERO
47 , BLOQUEA SELECTIVAMENTE EL
VEDOLIZUMAB TRFICO DE LINFOCITOS INTESTINALES
(GEMINI 1) SIN INTERFERIR CON EL TRFICO HACIA
Induccin y mantenimiento 40-45%vs EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
15 a 25%
DOSIS : 300MG EV ( SEMANA 0,2,6,
LUEGO CADA 8 SEM / EVALUAR SEMANA
12)
La integrina 47, es una
glicoprotena de superficie
celular, expresada de forma
variable en los linfocitos B y T
circulantes, interacta con la
molcula de adhesin de
clulas endoteliales de la
mucosa (MAdCAM-1) sobre la
vasculatura intestinal.
 MANEJO COLITIS ULCERATIVA
Fr. Recadas
Curso enfermedad
ndice actividad
Respta tto. Previos
clnica TRUELOVE y
Efectos secundarios
WITTS
Clasificacin de Manifestaciones
ndice de actividad y
Montreal extraintestinales
endoscpico
CLINICA MAYO

Actividad Patrn de
Extensin enfermedad

Severa :
Edad de Duracin de Moderada
hospitalizacin

inicio la leve : manejo

ambulatorio

enfermedad
 PROCTITIS ACTIVA

LEVE MODERADA Resistencia Terapia de 2da

lnea :
Sup. Mesalazina 1 Mesalazina tpica
gr/da + Mesalazina VO Se puede asociar a
2 a 4 gr/da esteroides tpicos

Proctitis refractaria
Tto. Esteroides VO 40
Inmunosupresores mg/da
y/o biolgicos
COLITIS ULCERATIVA ACTIVA IZQUIERDA O EXTENSA

Dosis
2.4 4.8 gr/ da

LEVE - MODERADA

Enemas aminosalicilatos 1gr/da Mesalazina oral > 2gr/da

Corticoides sistmicos Dosis

mesalazina 1
Sx. No responden a Mesalazina VO vez al da =
dosis
fraccionada

COLITIS IZQUIERDA GRAVE

Hospitalizacin Tto. Sistmico
 COLITIS ULCERATIVA ACTIVA EXTENSA
Prednisona oral 40
mg/d x 1 ss
Semana 8
64%
COLITIS LEVE - MODERADA disminuir la dosis
5mg/ss 8 semanas
5 ASA > 2gr/da
Fracaso respta o Recada
Asociarse a mesalazina tpica / > tasa de remisin

Transfusion
ndice Valorar Heparina BPM es Hb.
prevenir
Troulove y estado tromboembolismo
Entre 8
10 gr/dl
Witts nutricional
COLITIS EXTENSA GRAVE
Corticoides EV : Hidrocortisona 100mg 4v/da vs metilprednisolona 60mg/ da ( 5 das/ 7
HOSPITALIZACION tto. EV manejar desequilibrio hidroelectrolitico a 10d )
ATB alta sospecha de colitis infecciosa
Valorar
Coprocultivo respta PCR > K+
Mg
Sigmoidoscopia 72hr tomar Bx. 45MG/GL
Bsqueda C. al 3er Deterior MEGAC
Buscando CMV sobre todo en Albumina <
casos refractarios ( Bx. + PCR difficile da 3mg/dl o del OLON
VSG> 75 paciente TOXICO
para el DNA viral )
DEPO > 12
ULCERAS
PROFUN
Terapia de rescate V/DIA Antidiarreicos
AINES
DAS Opiceos
7 DIAS anticolinrgicos
Ciclosporina : 2mg/kg/da Terapia Biolgico
Mg / colesterol/Cr. 48 hrs del inicio COLECTOMIA Infliximab
Induccin remisin > ciclosporina oral 3 6 m Adalimumab
 MANTENIMIENTO DE LA REMISIN

DEBEN RECIBIR TERAPIA MANTENIMIENTO CON 5 ASA, AZA O MP PARA REDUCIR EL RIESGO DE
RECIDIVA
TERAPIA 1ERA LNEA : 1.2 A 2.4 GR / DA
ENFERMEDAD DISTAL : 1GR MESALAZINA TPICA CON O SIN MZ ORAL
SUPERVISAR FUNCIN RENAL ( CREATININA) ANUAL
NO DEBERA MANTENER TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON CORTICOIDES

Retirada despus de 4 aos de

remisin total
 PACIENTES DEPENDIENTES DE CORTICOIDES

Azatriopina 2 a 2.5 gr/kg/da o mercaptopurina 0.75 a 1.5 mg/kg/da

Pacientes con recada severa o frecuentes

Quienes requieren dos o mas cursos de corticoides dentro del ano
Recadas cuando se reduce la dosis corticoides por debajo 15 mg
Recadas dentro de las 6 semanas de suspender corticoides
 Metrotexate en pacientes que no responden o intolerantes a las tiopurinasas

CU activa dependiente de corticoides y refractaria a tiopurinas : TERAPIA anti - TNF

Pacientes que responden a induccin con anti-TNF, continuar tto.

Mantenimiento con anti TNF con o sin tiopurinas
 CIRUGIA COLITIS ULCERATIVA

Enfermedad que no responde a tto.

Mdico intensivo Presencia de displasia o carcinoma
Enfermedad mal controlada

CIRUGIA

Retencin de mun rectal posterior a Episodios recurrentes de actividad

colectomia enfermedad
 50% PAC. POUCH ILEO ANAL

DX. : clnico, endoscpico e

histolgico
POUCHITIS
Tto. Metronidazol 400 mg c/ 8 h o
ciprofloxacino 250 mg c/ 12 h por
2 semanas

Dosis bajas ATB tto. Crnico

Probioticos ?
TENER EN CUENTA

PACIENTES DX. ANTES 16 ANOS CURSO INICIAL MAS AGRESIVO - INMUNOMODULADORES

DX. A EDAD AVANZADA ASOCIA A MENOR RIESGO DE COLECTOMIA.
CEP CONCOMITANTE > RIESGO ASOCIADO CA COLORECTAL.
TRANSPLANTE FECAL ? ESTUDIOS CLINICOS / BAJO NIVEL DE EVIDENCIA
PROBITICOS : EN ASOCIACION INCREMENTA EL RANGO REMISION / BAJO NIVEL DE
EVIDENCIA
GUIA PRACTICA MANEJO CU : CONSENSO TORONTO 2015
 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
LA LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP) ES CAUSADA POR LA REACTIVACIN DE UN VIRUS COMN DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN LAS PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS (VIH ), TRANSPLANTE DE RGANOS.
LA ENFERMEDAD OCURRE RARA VEZ EN PACIENTES QUE HAN RECIBIDO TRASPLANTES DE RGANOS; PERSONAS SOMETIDAS
A TERAPIA CRNICA CON CORTICOSTEROIDES O AGENTES INMUNODEPRESORES; Y PERSONAS CON CNCER, COMO LA
ENFERMEDAD DE HODGKIN, LINFOMA Y SARCOIDOSIS.
PORTADORES DEL VIRUS POLIOMAVIRIS JC
LOS SNTOMAS DE LA LMP SON CAUSADOS POR UNA INFECCIN QUE OCASIONA LA PRDIDA DE LA SUSTANCIA BLANCA
(QUE EST COMPUESTA POR MIELINA, UNA SUSTANCIA QUE RODEA Y PROTEGE A LAS FIBRAS NERVIOSAS) EN VARIAS
ZONAS DEL CEREBRO. SIN LA PROTECCIN DE LA MIELINA, LAS SEALES NERVIOSAS NO PUEDEN VIAJAR EXITOSAMENTE DEL
CEREBRO AL RESTO DEL ORGANISMO. LOS SNTOMAS ASOCIADOS CON LA LMP SON DIVERSOS YA QUE ESTN
RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIN Y LA EXTENSIN DEL DAO DEL CEREBRO Y SUELEN EVOLUCIONAR EN EL CURSO
DE VARIOS DAS A SEMANAS.
LOS SNTOMAS MS PROMINENTES SON TORPEZA, DEBILIDAD PROGRESIVA Y TRASTORNOS VISUALES, DEL HABLA Y EN
OCASIONES DE LA PERSONALIDAD. EL AVANCE DE LOS DFICITS CONDUCE A UNA DISCAPACIDAD POTENCIALMENTE
MORTAL Y A LA MUERTE EN EL CURSO DE SEMANAS A MESES. EL DIAGNSTICO POSITIVO DE LA LMP SE PUEDE HACER CON
UNA BIOPSIA DEL CEREBRO O COMBINANDO LA OBSERVACIN DE UN CURSO PROGRESIVO DE LA ENFERMEDAD, ES DECIR,
LESIONES CONSISTENTES DE LA SUSTANCIA BLANCA VISIBLES EN LAS IMGENES POR RESONANCIA MAGNTICA (IRM), Y LA
DETECCIN DEL VIRUS JC EN EL LQUIDO CEFALORRAQUDEO.