MORNING REPORT

SESAK NAFAS SELAMA 1 MINGGU

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 8 Juni 1989 (28 tahun)
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Mayong Kidul, Mayong, Jepara
Agama : Islam
Pekerjaan : Percetakan
Pendidikan : S1
Tanggal masuk : 27 April 2017
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk pilek, demam, dada terasa tertekan
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS dan terasa tidak tertahankan beberapa waktu
lalu, sesak tidak diperburuk waktu atau posisi

Demam dirasakan 1 minggu yang lalu, sekarang tidak terlalu

Batuk kadang berdahak berwarna putih dan disertai pilek

Dada terasa seperti tertekan

Pasien pernah menderita keluhan yang sesama beberapa bulan yang lalu

Riwayat trauma disangkal pasien

Pasien pernah menderita asma saat SD, keluhan asma tidak dirasakan sekarang

Pasien pernah menderita TB paru saat kuliah, sudah tuntas menjalani pengobatan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sudah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat TB paru (+)

Riwayat Asma Bronkiale (+)

Riwayat Bronkitis (+)

Riwayat trauma (-)

 Tidak ada keluarga pasien yang
mengeluh gejala yang sama seperti
RPK pasien, Asma (-), TB paru (-), DM (-),
HT (-)

Alergi makanan disangkal

R Alergi Alergi obat disangkal

Riwayat Mengkonsumsi Salbutamol

pengobatan setiap terasa sesak
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
LINGKUNGAN
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada
Riwayat minum alkohol tidak ada
Riwayat makan sembarangan tidak ada
Os tinggal serumah dengan kakak perempuan dan orang tua
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : BB 68 kg, TB 171 cm

Tanda-tanda vital

TD 110/80 mmHg
Nadi 111 x/menit
RR 24x/menit
Suhu 36,9C
SaO2 90%
 STATUS GENERALISATA
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), kelembaban normal,
kering (-),berminyak (-), temperatur hangat, tekstur kasar,
turgor kulit normal, lesi tidak tampak adanya lesi.
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi
rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut,
turgor dahi baik
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Deviasi (-), darah (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis bibir (-), atrofi papil lidah (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening maupun tiroid.
Thorax

Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan abdominothoracal, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), pergerakan dada simetris pada keadaan statis.
Pulmo Anterior Posterior
Simetris kanan dan kiri, tidak ada Vertebra : Normal, Kulit tidak ada
Inspeksi dada tertinggal. Lesi kulit (-) lesi patologis. Simetris kanan kiri,
tidak ada dada tertinggal
Sela iga tidak melebar, taktil Sela iga tidak melebar, taktil
Palpasi fremitus kanan kiri simetris, nyeri fremitus kanan kiri simetris, nyeri
tekan (-) tekan (-)
Sonor kedua lapang paru Sonor kedua lapang paru
Batas paru hati Linea
Perkusi midclavicularis dextra ICS V
Peranjakan hati : 2 jari kearah
distal.
Suara nafas dasar vesikular pada Suara nafas dasar vesikular pada
kedua lapang paru. Suara nafas kedua lapang paru.
Auskultasi
tambahan rhonki kering pada
lapang paru kanan atas
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS V, kuat angkat
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Katup Mitral : Bunyi jantung I > II regular, bising murmur (-), gallop (-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung I > II regular, bising murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta : Bunyi jantung II > I regular, bising murmur (-)
Katup pulmonal : Bunyi jantung II > I regular, bising murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Defans muskular (-), Turgor kulit baik
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Bimanual (-), Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube kosong;
nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik

Genital
Tidak dilakukan
 Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
 Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Clubbing finger - -
Turgor kulit Baik Baik
Inferior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
DAFTAR MASALAH

Sesak nafas

Batuk pilek

Dada terasa tertekan

 DAFTAR MASALAH
Assessment
Mencari etiologi sesak : Asthma Bronkiale, Bronkitis, Emfisema, Pneumonia
Initial Plan Diagnostic (IPDX)
Melakukan pemeriksaan Spirometri
Melakukan pemeriksaan sputum
Melakukan pemeriksaan Rontgen Thorax
Initial Plan Theraphy (IPTX)
Bedrest
Nebulizer
Ventolin (Salbutamol)
Pulmicort (Budesonide)
Bisolvon 10 tts (Bromhexine HCl)
Initial Plan Monitoring (IPMX)
Keluhan sesak nafas
Tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan)
Initial Plan Education (IPEX)
Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
TERIMA KASIH