Universidad Nacional de Ucayali Facultad

de Medicina Humana

Curso: Medicina II
Cap. GASTROENTEROLOGA

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL

Dr. ngel Terrones Marreros

Mdico Internista Hospital Regional Pucallpa
Prof. Pcpl. Facultad Medicina Humana-UNU

Pucallpa, Diciembre 2017

 Enfermedad Inflamatoria
Intestinal: Definicin

Es un proceso inflamatorio multifactorial secundario a

una respuesta inmunitaria inapropiada, en un husped
genticamente suceptible.1
Se identifican 2 subtipos:
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerativa crnica inespecfica(CUCI)

1.Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med
2009;361:2066-78.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Primera vez descrito por Morgagni 1761

Publicado por primera vez como entidad
patolgica 1932 (Crohn, Ginzburg, Oppenheimer)
CUCI primera vez descrito por Wilks 1859
Ambas patologas comparten muchas
caractersticas
Compromiso inflamatorio recurrente y activacin
inmunolgica del intestino
 Enfermedad de Crohn: Definicin

Es un proceso inflamatorio panintestinal, crnico, que

se caracteriza por afeccin focal, asimtrica,
transmural y granulomatosa,1 de la mucosa digestiva,
condicionado por la alteracin inmunolgica.
Ms comn en mujeres. Se detecta en la tercera y
sexta dcada de la vida. Un familiar directo.
Fumadores.

1. Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J

Gastroenterol. 2009
 Colitis Ulcerativa: Definicin

Es un trastorno crnico inflamatorio

caracterizado por afeccin de la mucosa y
submucosa limitado al colon.1

1.-Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523
 EPIDEMIOLOGIA

Ms frecuente en paises nrdicos

Discreta diferencia en sexos: Crohn en hombre y CUCI
en mujeres
Cualquier edadms frecuente entre 15-30a
Ms frecuente en raza blanca y en judos
CUCI ms frecuente que Crohn
Incidencia CUCI 6-8/100000
Incidencia Crohn 2/100000
Incidencia familiar de 2-5%
 Epidemiologa E.Crohn
EE.UU.
EEI afecta 1.4 millones de personas.
2 picos de presentacin: 15-30 aos y 60 a 80.1
Pases occidentales prevalencia de 5-50/100,000.2

La incidencia mundial3:
Europa:0.7-0-98 /100,000.
Asia: 0.5-4.2/ 100,000.
Sudfrica: 0.3-2.6/100,000
Amrica Latina: 0-0.03/100,000

1.-Abraham C. Cho J. Mechanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.
2.-Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J Gastroenterol. 2009
3.-Panes J, Gomollon F, Taxonera C, et al. Crohn's disease: a review of current treatment with a focus on
biologics. Drugs. 2007;67(17):2511-37.
 Epidemiologa E.Crohn

Ms comn en reas urbanas que

rurales.
Mayor prevalencia en estratos
socioeconmicos altos1
Raza blanca
Judos
Mujeres 1.2:1.2

1.-Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Nov 2007;133(5):1670-89.

2.-Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders
Co; 1998:1708-34
 Epidemiologa CUCI

EE.UU
Ms comn en EE.UU. y Europa
Menos en Asia, frica y Sudamrica
5.48 a 5.87 por 100,000 en EE.UU.
Herencia no mendeliana
Historia familiar positiva 1-29%

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon,
Rectum and Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Epidemiologa comparativa

CUCI CROHN
Incidencia 11 en 100,0000 7 en 100,000
Edad de inicio 15-30 a 60-80 aos
Etnia Judos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiticos
Sexo M:H 1:1 1.2 a1.8: 1
Tabaquismo Protector De riesgo
Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo
Gemelos homocigotos 20% concordancia 67% concordancia
Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill.
Mxico 2006. Pp 1957-71.
 ETIOLOGIA

GENTICO
Ms comn en blancos y judos con cierta
correlacin familiar
15 veces ms riesgo en familiares de primer grado
Ms importante en Crohn que en CUCI
Anticipacin genticasobretodo en Crohn
Concordancia entre gemelos monocigotos
67% Crohn
13-20% CUCI
 ETIOLOGIA

INMUNOLOGICO
Compromiso de la inmunidad celular
Citotoxicidad autologa contra clulas
epiteliales colnicas
Falla en el sistema supresor de inmunidad
 ETIOLOGIA

AMBIENTAL
Lactancia materna protege
Se asocia a ACO y AINES ??
CUCI extabaquistas o no fumadores
Crohn fumadores ms ciruga y ms
recada postquirrgico
No hay asociacin demostrada con
trastorno del comportamiento
 FISIOPATOLOGA: EC-CUCI

Factores Exgenos: Defecto en mecanismos

Agentes infecciosos: inmunitarios reguladores:
Chlamydia Exceso de cel. T de la
Listeria monocytogenes mucosa a antgenos
Pseudomonas derivados de la flora
Reovirus entrica.
Mycobacterium Componentes anormales
paratuberculosis en la luz intestinal
Escherichia Coli.
 Funcin anormal barrera epitelial y disregulacin
inmunitaria: exposicin inapropiada de linfocitos de la
lmina propia a estmulos antignicos de la luz intestinal

Genticos: Locus en cromosoma 16 (locus IBD1) gen

NOD2
 Ubicacin
Intestino delgado: 30 40%
Intestino delgado + grueso: 40 50%
Colitis: 15 25%
Porcin terminal leon: 90%
 Anatoma Patolgica CUCI
Macroscpico:
40-50% limitada a recto y sigmoides
30-40% ms all de sigmoides

20% colitis total

La extensin es continua

Se extiende 1 a 2cm en leon terminal en el

10-20% de los pacientes
Mucosa granular fina, eritematosa, aspecto de
lija

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill.
Mxico 2006. Pp 1
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.
Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523 957-71
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp 1
 Anatoma Patolgica CUCI

Microscpico:
limitado a mucosa y submucosa superficial, las
criptas son bfidas y escasas, con clulas
plasmticas basales y agregados linfoides basales.
infiltrado por neutrfilos, linfocitos, cels. plasmticas
y macrfagos.
Criptitis y absceso de las criptas por neutrfilos.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill.
Mxico 2006. Pp 1
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth and Sachar. Ulcerative
Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523 957-71
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed.
McGraw Hill. Mxico 2006. Pp 1
 Anatoma Patolgica E.Crohn

Macroscpico:
Cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta
el ano.
El 30-40% slo en ID

40-50% en ID

Colon15-25% slo colitis.

En el 75% de los afectados en ID se afecta el leon

terminal en el 90%.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill.
Mxico 2006. Pp 1
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth and Sachar. Ulcerative
Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523 957-71
 Anatoma Patolgica E.Crohn

El recto generalmente es respetado.

La afeccin es segmentaria.
El 30% forman fstulas perirrectales, fisuras,
estenosis o abscesos anales, puede afectar
hgado y pncreas

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16
ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp 1
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth and
Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523 957-71
 Anatoma Patolgica E.Crohn

Microscpica:
lceras aftoides y abscesos crtpticos focales,
agregados de macrfagos que forman granulomas
en todas las capas intestinales, pueden localizarse
en ganglios, mesenterio, peritoneo, hgado,
pncreas y son patognomnicos.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina
Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp 1
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth
and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523 957-71
Criterios Lennard-Jones
 Cuadro clnico CUCI

Diarrea secretora
Rectorragia
Tenesmo, urgencia
Dolor abdominal (clico)
Diarrea sanguinolenta
Motilidad de colon alterada por inflamacin
Anorexia, nusea, vmito, prdida peso

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006
 Estudios de Imagen

Rectosigmoidoscopia: Para evaluar actividad de

enfermedad y extensin
Rx simple abdomen de pie: necesaria en crisis graves.
Enema de bario: granulacin fina de la mucosa, ulceras
profundas broche de collar (penetra mucosa)
TC: engrosamiento ligero de pared ( <1.5cm),
incremento grasa perirrectal y presacra, recto en diana.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa
Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Complicaciones

Hemorragia masiva 1%
Megacolon txico 5%
Perforacin: + peligrosa
Estenosis 10% (+recto)
Fisuras anales, abscesos perianales,
hemorroides

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Cuadro clnico E. Crohn
2 patrones
Fibro - obstructivo
Penetrante fistuloso

Ileocolitis
Yeyunoileitis
Perianal
Manifestaciones Extraintestinales

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Ileocolitis
+ frecuente en leon terminal
Episodio crnico de: dolor cuadrante inferior derecho
con diarrea
Clico
Precede defecacin y alivia con ella
Febrcula
Prdida de peso10-20%
En ocasiones masa en cuadrante inferior derecho

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison.

Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Yeyunoileitis

Malabsorcin y esteatorrea
Carencias nutricionales
Hipoalbuminemia
Bajo Ca y Mg
Hiperoxalurianefrolitiasis
Fracturas vertebrales
Anemia megaloblstica

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Enfermedad perianal.

30% de los casos

Diarrea
Dolor abdominal clico
Hematoquezia
Rectorragia
Estenosis anorrectal

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp 1
 Estudios de imagen

Endoscopia: recto normal, lceras aftosas, fstulas,

lesiones en placas
RX: aspecto empedrado. Signo de la cuerda.
TC: engrosamiento mural >2cm, grasa trepadora
mesentrica, enfermedad perianal, adenopatas.
til para detectar fistulas, absceso

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Complicaciones

Fstulas
Perforaciones 1-2%
Peritonitis
Obstruccin intestinal 40%
Hemorragia masiva, malabsorcin,
enfermedad perianal grave

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. Mxico 2006. Pp
 Manifestaciones extraintestinales

Disfuncin heptica
Esteatosis 50%
Cirrosis 3-4 %
Colangitis esclerosante primaria* 7.5%
Artritis
Tipo 1 (pauciarticular) 3.6%
Tipo 2 ( poliarticular) 2-5%
Espondilitis Anquilosante 3-5%

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.
3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Manifestaciones extraintestinales

Sacroileitis 65%
Eritema nodoso 10-15%
Pioderma gangrenoso 50%
Epiescleritis, uveitis, iriditis,
conjuntuvitis <10%

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon,
Rectum and Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Marcadores Serolgicos

CUCI
60-70% pANCA+: se asocia a pancolitis,
inflamacin de bolsa postanastomosis, colangitis
esclerosante primaria.
Crohn
60-70% ASCA + :se asocia ms a yeyunoileitis

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.
3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Tratamiento E.Crohn

Leve a moderada
sulfasalazina es efectiva para afeccin ileocolnica
(grado A)
Budesonida es efectiva cuando el proceso est
limitado a ileon o colon derecho (grade A)
Mesalamina oral es mnimamente efectiva comparada
con placebo (grado A)

Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice

guidelines. Am J Gastroenterol. 2009
 Tratamiento E.Crohn

Moderado a severo:
Utilizar prednisona hasta la resolucin de los
sntomas o recuperacin (grado A).
Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para
mantenimiento mientras se retira el esteroide
(grado A)

Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J

Gastroenterol. 2009
 Tratamiento E.Crohn

Infliximab con azatioprina son ms efectivos que

azatioprina sola en quienes el tratamiento con
mesalamina y esteroides ha fallado (gradoA)
Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con
procesos refractarios o dependientes de esteroides.
(grado B).
El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es efectivo en
pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento
convencional y aquellos que han tomado anti-TNF.

Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J

Gastroenterol. 2009
 Tratamiento E.Crohn
Mantenimiento:
El mantenimiento con infliximab, adalimumab y
certolizumab pegol es efectivo (grado A).
Sulfasalazina y mesalamina no tienen beneficios
consistentes despus de la terapia de inicio (grado A).
Los esteroides no se recomiendan como terapia a
largo plazo (grado A).

Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J

Gastroenterol. 2009
 Tratamiento E.Crohn

La terapia de mantenimiento con natalizumab es

efectiva (grade A)

Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y

metotrexate (grado B) tienen mejor resultado
despus de la terapia con esteroides.

Lichtenstein et al. Management of Crohn s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J

Gastroenterol. 2009
 Tratamiento CUCI

Leve a moderado
Pacientes con colitis distal a moderada pueden ser tratados
con aminosalicilatos, mesalamina tpica o esteroides
tpicos. (Evidencia A).
Mesalamina tpica es ms efectiva que los esteroides y/o
aminosalicilatos (Evidencia A).
La combinacin de aminosalicilatos tpicos y orales son ms
efectivas que por slo una va de adminsitracin (Evidencia A).
En pacientes refractarios a aminosalicilatos o esteroides
tpicos, los enemas con mesalamina o supositorios an
pueden ser efectivos. (Evidencia A).

Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol

2010; 105:501523
 Tratamiento CUCI
Mantenimiento:
Los supositorios de mesalamina son efectivos en proctitis, los
enemas son efectivos en colitis distal, cada tercer noche.
(Evidencia A).

Sulfasalazina, mesalamina, balsalazida son efectivos en

mantener la remisin, la combinacin con mesalamina tpica es
ms efectiva que cualquiera de los anteriores solos (Evidence
A).

Cuando las medidas anteriores fallan, las tipourinas (6-

mercaptopurina (6-MP) o azatioprina) e infliximab, pero no los
esteroides, pueden ser efectivos (Evidencia A)

Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523
 Tratamiento CUCI

Moderada a severa:
En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral o alternar
aminosalicilato (Evidencia A)
6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que no
responden a esteroides orales. (Evidencia A).
Infliximab es efectivo en pacientes que son refractarios a
esteroides o tipurinas y/o que son dependientes a
ellos.(A)

Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010;
105:501523
 Tratamiento CUCI

Mantenimiento:
Sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y balsalazida
son efectivos en reducir las recadas. (EvidenceA).

Infliximab es efectivo en mejorar y evitar

remisiones en pacientes con induccin previa del
mismo. (Evidence A).

Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J

Gastroenterol 2010; 105:501523
 Indicaciones quirrgicas CUCI

Colitis fulminante
Megacolon Txico
Sangrado masivo
Profilaxis de carcinoma
Carcinoma
Severidad de manifestaciones
extraintestinales.

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa
Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Indicaciones quirrgicas Crohn

Obstruccin intestinal
Absceso intraabdominal
Fstula Interna
Fstula colocutnea o enterocutnea
Colitis fulminante
Megacolon txico
Perforacin
Sangrado masivo

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.
3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Pronstico CUCI

En el 92.8% de los casos ser incapacitante

despus de 10 aos
El 77% recidiva
La mortalidad por colitis es baja (0.8%)
Ciruga necesaria en el 9% al ao de
evolucin.

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa
Healthcare. USA 2007 pp 756-811
 Pronstico E.Crohn

Cncer como primera causa de muerte.

Una vez que los pacientes empiezan con esteroides, el

30% requiere ciruga al ao.
La mortalidad es mayor a los 4-5 aos, el 93.7%
sobrevive a los 15 aos. En el 10% de los casos la
enfermedad ser incapacitante.

Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co