Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Ginecologa
Embarazo Mltiple
Docente: Dr. Eduardo Corrales.
Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Expositor: Dr. Marco Antonio Bolaos Gutirrez.
Mdico Interno
Managua, Nicaragua. 21 de abril de 2017
INTRODUCCIN. Su frecuencia ha aumentado en las ultimas dos dcadas por la utilizacin de inductores de la ovulacin y de tcnicas de reproduccin asistida. La ecografa sigue siendo el pilar fundamental para el diagnostico de embarazo mltiple. El embarazo gemelar requiere una atencin prenatal mas estricto y medidas especiales ( reposo, alimentacin, suplementos alimenticios.) DEFINICIN Desarrollo de mas de un feto en la cavidad uterina como producto de una alteracin en la fecundacin , si se produce : Unin de dos vulos con dos espermatozoides se denomina gestacin dicigotica. La gestacin monocigotica ocurre despus de la fecundacin de un solo ovulo y posterior divisin del huevo en 2 o mas embriones completos. INCIDENCIA. De gestacin gemelar es de 1/80 nacidos vivos. De la gestacin triple es de 1/ 1000 nacidos vivos. De la gestacin cuadruples 1/512,000 nac. Vivos. Dentro de la modalidad de gestacin gemelar el gemelismo monocigotico ocurre 2.3 a 4% /1000 embarazos en todas las razas. La frecuencia de gemelismo dicigotico representa 2/3 partes del total de gestaciones gemelares. GESTACION DICIGOTICA.
Surge cuando son fecundados 2 vulos
diferentes por 2 espermatozoides distintos. Son gestaciones bicoriales ( 2 placentas) y bi amniticas ( 2 bolsas). Los fetos no son genticamente idnticos y pueden ser de igual o diferente sexo. Suelen estar asociados a factores geogrficos, externos y hereditarios. GESTACION DICIGOTICA. Las mujeres que han tenido gemelos dicigotico tienen la posibilidad 10 veces mayor de embarazo mltiple subsecuente.
Probablemente se hereda como
carcter autosmico recesivo a travs de descendientes femeninos de madre de gemelas la contribucin gentica paterna es poca o nula. GESTACION DICIGOTICA. Nacen principalmente de mujeres multparas que oscilan entre los 35 y 40 aos y que provienen de la raza caucsica. El gemelismo dicigotico es mas frecuente en mujeres que se embarazan poco despus de suspender los ACO por periodos prolongados. La produccin excesiva de gonadotrofinas hipofisarias, coito frecuente y la incapacidad de un folculo de Graaf para inhibir otros se postulan como razones para una mayor frecuencia de gemelismo dicigotico. GESTACION MONOCIGOTICA.
Los gemelos monocigoticos
siempre derivados de un solo ovulo fecundado, pueden desarrollarse en forma diferente dependiendo del momento de la divisin previa a la implantacin.
Los gemelos idnticos
(monocigoticos) que resultan de la fecundacin de un solo ovulo por un solo espermatozoide siempre son del mismo sexo. GESTACION MONOCIGOTICA.
Sin embargo hay detalles diferentes
entre ellos por ejemplo:
Uno puede ser zurdo y el otro
diestro.
Huellas dactilares son diferentes
entre ambos.
Tienen las mismas caractersticas
fsicas y genticas ( iguales genes histocompatibles por lo que es posible el injerto de piel). GESTACION MONOCIGOTICA. Los trillizos monocigoticos resultan del gemelismo repetido de un solo ovulo, los trillizos tricigoticos se desarrollan por la fecundacin individual de 3 vulos expulsados de forma simultanea. Los cuadrupletos pueden ser monocigotos, dicigotos pareados o cuadricigoticos es decir fecundacin de 1 a 4 vulos. MECANISMO DE PLACENTACION EN EMBARAZOS GEMELARES. DICIGOTICOS 70% de los casos. 2ovulos y 2 espermatozoides. Bicorial biamniotico. MONOCIGOTOS 30% de los casos. Un solo ovulo fecundado. Dependiendo del momento de la divisin: 1 a 3 da: bicorial, biamniotico. 4 a 8 da: monocorial, biamniotico. 8 a 13 da: monocorial, monoamniotico. Despus: siameses. Embarazo gemelar Bicorial , Biamniotico: 1 3 da Embarazo gemelar monocorial , Monoamniotico: 8- 13 da Embarazo cuatricigotico monocorial Biamniotico: 4- 8 da FACTORES PATOLOGICOS RELACIONADOS CON EMBARAZO GEMELAR Complicaciones Maternas. Parto pretermino. 1. Hiperemesis Gravdica. Parto distcicos. 2. Anemia. Hemorragia post parto. 3. Compresin aorto- cava 4. Aumento de edemas. 5. Sd. Varicoso. 6. Dolores de espalda. 7. Dificultad de movimientos. 8. Sd. Hipertensivo gestacional. 9. Alteracin de la tolerancia a los CHO. 10. DPPNI. 11. Polihidramnios. FACTORES PATOLOGICOS ASOCIADOS CON GEMELISMO. COMPLICACIONES CUADROS ASOCIADOS A GESTACIONES FETALES. MONOCORIALES. Aborto. Prematuridad. Gemelo evanescente. Muerte fetal nica. Perdida fetal mayor de 20 sem. Sd. Transfusin feto fetal. RPM. Sd. De embolizacion del Hidramnios. gemelo. Prolapso de cordn. RCIU. RN de bajo peso. Malformaciones congnitas. Entrelazamiento de cordones. Siameses. SINDROME DE TRANSFUCIN FETO FETAL: Normalmente comparten irrigacin y el gemelo donante presenta retardo en el crecimiento intrauterino y el gemelo receptor presenta hipertrofia cardiaca y macrostomia DATOS CLINICOS. Sntomas y Signos. Exageracin de todas las molestias comunes del embarazo: Presin temprana de la pelvis. Dorsalgia. Varicosidades. Hemorroides. Distensin abdominal. Disnea. DATOS CLINICOS. Los siguientes Signos deben alertar sobre la posibilidad de embarazo mltiple:
tero de mayor tamao que el esperado.
Aumento excesivo de peso materno que no se explica por el edema o la obesidad. Contorno o peloteo de mas de un feto. tero que contiene 3 o mas partes grandes. Registro simultaneo de diferentes frecuencias cardiacas fetales. Palpacin de un feto en el fondo uterino una vez nacido el primer feto. DIAGNOSTICO. Es muy importante el diagnostico temprano de una gestacin gemelar.
Posterior a la sospecha clnica la certeza diagnostica lo
dar la ECOGRAFIA.
El diagnostico en el I trimestre debe hacerse por
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL para mejor visualizacin.
El embarazo gemelar puede diagnosticarse desde las 10
semanas por ecografa. DIAGNOSTICO. La presentacin podr valorarse despus de las 20 semanas. Ambos gemelos tendrn presentacin de vrtice en el 50% de los casos, Uno tendr presentacin de vrtice y el otro plvica en mas del 33%. Ambos fetos tendrn presentacin plvicas en 10% de los casos. Y casi la misma proporcin 10% tendrn presentaciones transversas simples. En los ltimos tres casos se justifica la cesrea electiva. Ultrasonido Trasvaginal de embarazo gemelar biamniotico, bicorial de 10 semanas de gestacin DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Embarazo sencillo. Polihidramnios. Mola hidatidiforme. Tumores abdominales que complican el embarazo. ASISTENCIA AL PARTO. La va del nacimiento se realizara en funcin de las caractersticas obsttricas de cada caso teniendo presente: Numero de Fetos. Presentaciones fetales. Edad gestacional. Peso estimado de cada feto. Patologa materna o fetal. Capacitacin y medios de cada centro hospitalario. ASISTENCIA AL PARTO. En general se recomienda la va de nacimiento s: Ambos gemelos en ceflica: va vaginal. Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin: Menor de 32 semanas y con peso menor a1500 gramos: cesrea electiva. Mayor de 32 semanas y peso mayor de 1500 gramos: va vaginal. Primer gemelo no ceflico: cesrea electiva. No se me duerman, viene la mejor parte, donde el doctor me pregunta porque ustedes fingen demencia.