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INTRODUCCIÓN

El lenguaje se expresa por la palabra y por la escritura. Aunque


traducen una capacidad específica y selectivamente humana, los
mensajes lingüísticos se dirigen al mundo utilizando vías y efectores
no especializados. Los efectores son los músculos del miembro
superior que permiten escribir, pero la escritura es solamente una
actividad motora entre otras y sólo una mayor “destrezas” separa la
capacidad de escritura de una mano dominante de la una mano no
dominante.
La lesión de esos efectores y de estas vías altera la capacidad
de escribir y de hablar. La historia de la afasia comenzó cuando
Dax, Bouillaud y Broca consiguieron aislar los trastornos del
lenguaje en sí mismo (que más tarde se llamarían “afasia”),
relacionados con la lesión de estructuras cerebrales específicas y
distinguiéndolos así de los trastornos del habla y de la voz.
La Afasia (del griego, a, 'sin'; phanai, 'hablar'), es el trastorno del
lenguaje que afecta a la expresión y a la comprensión debido a
lesiones cerebrales en las llamadas áreas del lenguaje.
AFASIAS
1. El lenguaje
El lenguaje es a la vez el instrumento privilegiado de la
comunicación interhumana y el vehículo privilegiado del
pensamiento. El lenguaje se expresa mediante las lenguas,
que pueden concebirse como instituciones sociales
construidas por las comunidades humanas y constituidas “por
un sistema estructurado de signos que expresa ideas” y el
cual “la palabra es su representación”.
1.1 Organización estructural del lenguaje
De la tercera a la primera articulación del lenguaje
•Unidades de la primera articulación: Son los monemas,
que son las unidades más pequeñas dotadas de significado o
sentido). La selección y el agrupamiento de los monemas
según una regla sintáctica permite constituir los sintagmas y
las frases: así se define la primera articulación del lenguaje.
•Unidades de la segunda articulación: Son los
fonemas, que constituyen las unidades más pequeñas de
sonido.
•Unidades de la tercera articulación: Se denominan
“rasgos pertinentes” y son los movimientos elementales
del aparato bucofonatorio.
•Pueden distinguirse dos modos de disposición de las
unidades lingüísticas: el modo (o eje) de la elección (o de
la selección) y el modo (o eje) de la combinación.
1.2 Lenguaje y humanidad
Cuando se dice que el lenguaje es específicamente
humano conviene precisar de qué tipo de lenguaje se
trata.
Popper y Eccles distinguieron cuatro funciones o niveles
de lenguaje:
•La función expresiva manifiesta emociones (un grito, un
gemido).
•La función de señal permite emitir señales destinadas a
provocar una reacción en aquél o aquéllos a los que van
dirigidas, como el silbido o la llamada de un hombre a su perro,
o las señales transmitidas entre animales.
Estas dos primeras funciones son funciones primarias
comunes al hombre y a los animales.
•La función de descripción concierne a los enunciados de
hechos.
•La función de discusión argumentada permite la puesta en
marcha del pensamiento racional y de la discusión crítica.
El lenguaje, de esta manera, añade a su función pragmática
(esencialmente hecha de expresión de emociones y de deseos,
común al hombre y a los animales, y presente exclusivamente
en estos últimos) una función de conocimientos
específicamente humano y que aparece muy pronto en el
desarrollo del lenguaje infantil.
1.3 Ontogenia del lenguaje
La ontogenia del lenguaje está estrechamente relacionada
con la madurez cerebral (mielinogénesis) y con el contexto
sociofamiliar. Es preciso añadir la necesidad de una audición
satisfactoria (puesto que el niño construye sus conocimientos
fonológicos y fonéticos a partir de las percepciones
auditivoverbales que provienen de su entorno).
La adquisición del lenguaje infantil comienza por un período
prelingüístico: el bebé emite primero gritos; el segundo mes,
sonidos; el tercer mes, se organizan en “una gama extendida de
expresiones sonoras” sin relación con el lenguaje hablado, las
lalaciones, que corresponden a conexiones corticosubcorticales
todavía inmaduras. A partir del octavo mes, un comportamiento
ecolálico y después algunos “segmentos articulados”, como
“mamá” o “papá”. En la primera mitad del segundo año, emitirá
“palabras-frases”.
La comprensión del lenguaje precede a su ejecución y ya es
eficaz entre el octavo y el decimotercer mes. Posteriormente, al
niño le queda dominar las técnicas del lenguaje escrito, el
perfeccionamiento de la comunicación social y el desarrollo del
pensamiento conceptual.
La lateralización de las funciones lingüísticas en su hemisferio
(aquel que gestiona la mano más hábil, frecuentemente la
derecha) se organiza entre el decimocuarto mes y los dos años
de edad, y se consolida progresivamente hasta el período de la
pubertad, sobre todo entre los tres y los diez años.
1.4 Organización neuroanatómica del lenguaje
La organización del lenguaje se centra en una zona limitada
del hemisferio dominante: esta asimetría hemisférica es genética,
pero también puede adquirirse durante la vida intrauterina y
podría, al menos parcialmente reposar sobre la más amplia
superficie del planum temporal del hemisferio dominante.
La organización del lenguaje se
distribuye alrededor de dos polos:

•Polo expresivo: puerta de salida que comporta, por un


lado, la fonación o articulación verbal y, por otro, la
escritura.

•Polo receptivo: puerta de entrada que comporta por


un lado, la audición y la comprensión del lenguaje hablado
y, por otro, la visión y la comprensión del lenguaje escrito.
2. Afasias
2.1 Modalidades del examen
El examen de un paciente con trastornos del lenguaje debe
tener en cuenta el hecho de que las tareas cognoscitivas son
complejas, que los resultados de los individuos pueden ser
variables según el momento y que las alteraciones afásicas
pueden agravarse por la fatiga. Así pues, el examen debe ser
metódico, con el fin de explorar las diversas facetas del
lenguaje, adoptando un procedimiento cualitativo o uno
estructurado en etapas de una de las baterías de evaluación
de afasia, como el test para el examen de la afasia de B.
Ducarne, la escala de Goodglass y Kaplan, la batería de afasia
de Kertesz (Western Aphasia Battery) o el protocolo Montreal-
Troulouse de examen lingüístico de la afasia.
El primer contacto con el enfermo ya permite detectar
algunas características de sus alteraciones: ¿habla con soltura
o con dificultad?, ¿está silencioso?, ¿comprende lo que se le
dice?
2.2 Formas clínicas de las afasias
2.2.1 Afasia de Wernicke y otras afasias que no comportan
trastorno de la realización fonética
2.2.1.1 Afasia de Wernicke propiamente dicha
Se relaciona con una lesión del área de Wernicke. Se
denomina afasia de Wernicke de tipo I en la clasificación de
Roch-Lecours y Lhermitte, afasia sensorial en la clasificación de
Wernicke, afasia sensorial central (Goldstein), afasia sensorial y
afasia acusticomnésica (cuyos síntomas son menos masivos)
No existen problemas en la realización fonética, ni reducción
del lenguaje. Por el contrario, la expresión oral se caracteriza por
logorrea y emisión de numerosas parafasias.
Ciertas afasias de Wernicke se caracterizan por un predominio
de los trastornos que afectan al lenguaje escrito; pueden
compararse a un síndrome alexia-agrafia descrito por Hecae, que
se asocia a un trastorno del reconocimiento de palabras más que
de letras, a un déficit de comprensión del lenguaje escrito a una
pérdida de la estrategia perceptiva de la lectura, que puede
comenzar a veces por el medio o por el final de las palabras, y a
una agrafia. Este síndrome corresponde a una lesión parietal.
2.2.1.2 Afasias amnésicas o anómicas
Afasia amnésica: La afasia amnésica de Pitres se
caracteriza por una falta de vocablo con definición por el uso,
sin déficit de comprensión y sin parafasia. Puede constituir el
modo de presentación de las afasias progresivas, y en
particular tumorales, como la forma evolutiva de una afasia de
Wernicke.
La afasia amnésica aparece ante la lesión de múltiples
centros. Las afasias amnésicas más puras se observan con
lesiones temporales y, en particular, con lesiones de la
circunvolución temporal inferior (Goodglass), mientras que las
afasias amnésicas relacionas con una lesión de la
circunvolución angular añaden a la falta de evocación de la
palabra un déficit semántico, alterando la comprensión del
sentido de la palabra. En ese caso, la afasia anómica asocia
con frecuencia una alexia y una agrafia, e incluso un síndrome
de Gertsmann. No obstante, faltas de vocablo pueden
asociarse con numerosas lesiones, por ejemplo con lesiones
frontales izquierdas que acompañan, por lo tanto, a una afasia
transcortical motora, o incluso con lesiones del hemisferio
derecho.
Otros aspectos de las anomias
Las anomias afásicas se deben a una incapacidad para acceder a la
selección lexical y deben diferenciarse de las anomias relacionadas con
un déficit del tratamiento perceptivo o asociativo de las informaciones
sensoriales. La dificultad de denominación de las afasias es
independiente de la modalidad sensorial de presentación de las
informaciones (la vista, el tacto, la audición); se dice entonces que la
anomia afásica no depende del canal utilizado. No obstante,
excepcionalmente pueden observarse afasias específicas de una
modalidad sensorial, como una afasia táctil o una afasia óptica, que se
consideran más bien síndromes de desconexión entre el tratamiento
asociativo de las informaciones sensoriales y las áreas del lenguaje.
Existen, en el mismo campo de desconexiones, anomias para los
colores. Las lesiones del cuerpo calloso pueden provocar anomias
táctiles izquierdas por desconexión interhemisférica.
Así, pueden observarse anomias para las partes del cuerpo, para los
objetos familiares de una sala, para los ítems animados, disociaciones
semejantes o inversas que pueden observarse en las afasias amnésicas
o sensoriales. También existen anomias para los nombres propios
(nombres de personas, nombre geográficos) que se observan en
lesiones de topografía variable en el hemisferio izquierdo; los centros
selectivamente implicados pueden ser, aunque no con certeza absoluta,
la parte anterior del lóbulo temporal (área 38) y el tálamo izquierdo
(Semejanza).
2.2.1.3 Afasia de conducción
También denominada afasia motora aferente o afasia
central, se caracteriza por importantes trastornos del lenguaje
espontáneo y sobre todo de la repetición, que comporta
numerosas parafasias fonémicas y verbales morfológicas, si
bien no existe desintegración fonética y la comprensión es
normal. Lesiones que van más allá del área de Wernicke
pueden provocar una afasia de conducción (pueden ocasionar
que el otro hemisferio se responsabilice de la comprensión).
2.2.1.4 Afasia transcortical sensorial
Se define por el contraste entre los trastornos de la
comprensión y la integridad de la repetición con tendencia
ecolálica en una afasia, en cierto modo similar, en cuanto al
lenguaje oral, a una afasia de Wernicke. Esta afasia permite
disociar anatóicamente el área de Wernicke, concebida como
un área de descodificación fonémica, de una zona de
integración semántica, cuya alteración obstaculizará la
comprensión preservando la repetición, que llega al psitacismo.
2.2.2 Afasias con reducción del lenguaje
2.2.2.1 Afasia de Broca
Las lesiones, de localización anterior, afectan no sólo la parte
triangular y la parte opercular de la tercera circunvolución
frontal, sino también las regiones corticales próximas y sobre
todo la ínsula, que se extienden en profundidad hacia la
sustancia blanca de las cápsulas interna y externa y hacia los
núcleos grises centrales.
Los problemas neurológicos asociados más frecuentemente
son una apraxia ideomotora de la mano izquierda y, por
supuesto, una apraxia bucofacial, caracterizándose por una
reducción del lenguaje con dificultades en la articulación de las
palabras, cierta facilitación por el esbozo oral y problemas de
escritura, mientras que la comprensión está alterada de manera
más discreta que en la afasia de Wernicke.
Los trastornos de expresión oral provocan un síndrome de
desintegración fonética acompañado a menudo de apraxia
bucofacial.
2.2.2.2 Anartria pura de Pierre Marie
Las anartrias puras de Pierre Marie provocan mutismo o
síndrome de desintegración fonética: habitualmente, uno y otro
se suceden, y se caracterizan por la preservación de la
comprensión y de la expresión escrita, lo que permite la
comunicación con los pacientes. Se asocia apraxia bucofacial.
Algunas desintegraciones fonéticas relativa o completamente
aisladas pueden representar el modo evolutivo de una afasia
de Broca. Las lesiones limitadas al área de Broca originan
frecuentemente un mutismo que se sigue rápidamente de una
desintegración fonética sin otro déficit significativo del lenguaje.
2.2.2.3 Afasia total de Déjerine o gran afasia de Broca
Se caracteriza por suspensión del lenguaje, comprensión
nula e imposibilidad de leer y de escribir. A veces corresponde
a amplias lesiones hemisféricas izquierdas pre y retrosilvianas
que se acompañan de hemiplejiía sensitivomotora. Mas
excepcionalmente puede relacionarese con lesiones no
contiguas a las áreas de Broca y de Wernicke, con lo que no
se acompaña de hemiplejia y está, en ocasiones, relacionada
con una embolia cerebral.
2.2.3 Otras afasias
2.2.3.1 Afasia transcortical motora
La afasia transcortical motora (afasia frontal dinámica,
según Luria) se caracteriza por el contraste entre una
reducción masiva del lenguaje espontáneo (que puede llegar
hasta el mutismo).
Esta afasia se caracteriza por un déficit en el inicio de la
elocución, se relaciona con lesiones situadas delante o
encima del área de Broca, que pueden estar afectada
parcialmente; también puede deberse a lesiones del área
motora suplementaria en la cara interna del hemisferio
izquierdo, en particular por infartos de la arteria cerebral
anterior.
Efectivamente, el área motora suplementaria es la
estructura de más alta jerarquía dentro del conjunto funcional.
2.2.3.2 Afasia transcortical mixta
La afasia transcortical mixta (con suspensión del
lenguaje e incapacidad de comprensión) provoca una
afasia global con preservación de la repetición.
También se denomina síndrome de aislamiento del área
del lenguaje, relacionada con amplias lesiones de la
corona perisilviana, y puede observarse tras
intoxicaciones oxicarbonadas, infartos de zonas
confluentes después de oclusión carotídea e infartos
extendidos a las zonas frontoparietales internas del
territorio de la arteria cerebral anterior. Las capacidades
de repetición que persisten después de la lesión
conjunta del fascículo arqueado quizá reflejen una
actividad del hemisferio derecho.
2.2.3.3 Afasias subcorticales
Las afasias subcorticales pueden relacionarse con una
lesión de: sustancia blanca periventricular y subcortical;
tálamo; y región capsuloestriada.
Afasias por lesiones de la sustancia blanca
periventricular y subcortical: Las lesiones periventriculares
originan un cuadro de afasia transcortical motora más o
menos pura. Una lesión del istmo temporal puede alterar la
compresión o incluso provocar un cuadro similar a la afasia
transcortical sensorial; una lesión del istmo frontal, bajo el
opérculo frontal, puede conllevar un cuadro de afasia de
conducción.
Afasias talámicas y capsuloestriadas: A veces
comparables a las afasias transcorticales debido a la
preservación de la repetición. Deben sospecharse cuando:
Una afasia similar a una de Wernicke se acompaña de
hemiplejía derecha. Existe una disminución de la intensidad
vocal (hipofonía). Trastornos árticos o reducción de la fluencia
verbal se asocian a parafasias verbales. Existen parafasias
“extravagantes” perseveraciones e incoherencia del discurso.
2.2.3.4 Afasia de los zurdos y de los ambidiestros
En el zurdo y en el ambidiestro existe, con más frecuencia y de
manera más acentuada que en el diestro, una dominancia “compartida”
del lenguaje Esto provoca que una afasia pueda aparecer después de
una lesión derecha o tras una lesión izquierda: se trata de afasias
habitualmente moderadas y regresivas, con trastornos moderados de
la comprensión.
2.2.3.5 Afasias cruzadas
Se designan con este término las afasias por lesión del hemisferio
derecho en el diestro, a condición de que no haya antecedentes de
zurdera familiar y que la integridad del hemisferio izquierdo pueda ser
documentada sólidamente.
2.2.3.6 Afasia de los sordomudos o afasia del lenguaje de
signos
Las lesiones del hemisferio izquierdo del sordomudo pueden
entrañar alteraciones del lenguaje oral, si se ha adquirido, y
paralelamente del lenguaje de los signos, así como la comprensión del
leguaje de los signos puede alterarse al mismo tiempo que la
comprensión del lenguaje labial. La especialización del hemisferio
izquierdo para el lenguaje aparece, por lo tanto, independiente de los
canales sensoriales que han permitido su elaboración.
2.2.3.7 Afasia de los políglotas
Las afasias de los sujetos que hablan dos o más lenguas se
caracterizan a menudo por la mayor resistencia de la lengua
materna, aunque no se trata de una constatación habitual, así,
en el momento de la instalación de la afasia la lengua usual
puede recuperarse más rápidamente; la lectura y la escritura
pueden explicar la recuperación más rápida de una lengua
aprendida secundariamente con relación a un dialecto
vehiculado únicamente de forma verbal.
2.2.3.8 Afasia del niño
Las afasias del niño aparecen después de que haya
adquirido ciertas capacidades lingüísticas y son consecutivas
a una lesión que afecta, en la mayoría de los casos, al
hemisferio izquierdo: se oponen a las disfasias del desarrollo,
que alteran incluso la elaboración del lenguaje y aparecen en
ausencia de lesión.
2.2.3.9 Síndrome de Landau-Kleffner o síndrome
de afasia adquirida con epilepsia
Aparece entre los 18 meses y 13 años. La afasia
asocia problemas de expresión verbal y trastornos de la
comprensión oral, a veces asociados a una agnosia
auditiva (que afecta a las voces y a los ruidos familiares
y que hace creer que le niño es sordo). A estos
problemas se añaden crisis epilépticas parciales o
generalizadas y problemas del comportamiento
(inestabilidad, déficit de carácter, enuresis, trastornos
del sueño). El pronóstico de la afasia es mejor cuando
los problemas aparecen tardíamente, mientras que los
casos que tienen peor pronóstico son aquéllos de
pacientes con edad inferior a 6 años.
2.3 Etiología y pronóstico
Las causas más frecuentes de afasia son los accidentes vasculares
cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos y los tumores
intracraneales. Las afasias pueden formar parte de la semiología de las
demencias, al igual que de las atrofias “loburales”, provocando afasias
“progresivas”. Las afasias breves pueden aparecer tras accidentes
isquémicos transitorios y migrañas acompañadas de crisis epilépticas
focales.
El pronóstico de la afasia depende de su etiología, si las causas
están estabilizadas, como las secuelas de una contusión traumática del
lóbulo temporal izquierdo, o son evolutivas, como un tumor intracraneal.
Las afasias de los zurdos y de los ambidiestros son a veces menos
masivas y de tendencia más regresiva que las de los diestros.
La evolución será mejor cuando el sujeto sufre trastornos
moderados de la comprensión y cuando supera una tendencia
depresiva, reacciones de catástrofe o manifestaciones de carácter
secundario a su angustia al participar activamente en su reeducación.
La rehabilitación del lenguaje dispone de múltiples métodos: empírico,
operante, de enseñanza programada, socioterapéutica y pragmática,
tendiendo esta última a utilizar todo modo no verbal de comunicación.
Conclusión
Las causas más frecuentes de la afasia son los accidentes
cerebrovasculares (ACV), los traumatismos, los tumores, las infecciones,
las demencias y los episodios epilépticos.
La afasia motora, también denominada afasia de Broca o afasia
expresiva, se caracteriza por un déficit en la expresión del lenguaje, no
viéndose comprometida, por lo general, la comprensión. Esta afasia se
debe a lesiones en el área de Broca, que se encuentra en el hemisferio
cerebral izquierdo y es la responsable de los movimientos de articulación
del habla. Los pacientes con este trastorno no pueden nombrar los objetos
que se les presentan, pese a que saben lo que son. Tampoco pueden
responder a las preguntas, aunque las comprendan.
En la afasia sensorial o afasia de Wernicke se ha perdido la capacidad
para comprender el lenguaje hablado. Este trastorno se produce como
consecuencia de una lesión en el área de Wernicke, en la primera
circunvolución temporal del hemisferio cerebral izquierdo. Esta zona es la
encargada del análisis auditivo, por lo que al dañarse, el sujeto deja de
percibir las palabras como conjuntos de sonido con significado.
La afasia global o total se caracteriza por un deterioro tanto en la
comprensión como en la expresión del lenguaje. La expresión puede verse
reducida a mutismo en una fase inicial, y la comprensión suele mejorar
con la terapia. Esta afasia está causada, principalmente, por una
obstrucción de la arteria cerebral media.

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