PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Objetivos
Enumerar los diferentes usos de las pruebas diagnsticas y los
personajes importantes en la epidemiologa clnica.
Determinar la utilidad de pruebas diagnsticas vlidas que confirmen
una sospecha clnica.
Indicar las condiciones que una prueba diagnstica ideal debe incluir,
as como tambin las caractersticas operativas que nos orientaran en
los diferentes enfoques para saber la aplicabilidad de una prueba
diagnstica.
Determinar la importancia de la interpretacin de resultados en las
pruebas diagnsticas aplicadas en la medicina.
Distinguir la diferencia entre sensibilidad y especificidad de las pruebas
diagnsticas.
USO DE PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Diferenciar

Sanos Enfermos

DIAGNSTICO PRECOZ
 Conocer
eficacia
tratamiento

Validacin
diferentes
puntos de
corte

Deteccin
precoz
enfermeda-
des

Medicin
valores
predictivos

Precisin
diagnstica
RICHARD K. RIEGELMAN (MD, MPH,
PHD)

Intento de tomar decisiones adecuadas a pesar

del uso de informacin inadecuada
Fundador de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad George Washington
Doctorado en Servicios de Salud

Maestra en Salud Pblica (Epidemiologa) 1975

DAVID SACKETT (MD, PHD)

Fund el primer Departamento de

Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de
Canad
Pionero de la Medicina basada en
evidencia
Eficacia de la aspirina y la endarterectoma
carotidea

Evidencia de la eficacia sobre prcticas de cuidado

 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Con frecuencia la informacin que se tiene en un caso particular no es
suficiente para la formulacin de un diagnstico y para la toma de
decisiones.

Por lo que se recurrir al uso de pruebas diagnosticas las cuales se

definirn como:

Cualquier proceso, ms o menos complejo, que pretenda determinar en

un paciente la presencia de cierta condicin, supuestamente patolgica,
no susceptible de ser observada directamente
 La decisin y seleccin de la prueba que se har depende del uso
que se vaya a dar a la informacin y del objetivo de la bsqueda.

En general podra decirse que en el proceso de toma de decisiones se aplica la

ecuacin propuesta por AS Go:

Resultado Lo que se
Lo que se de las piensa
pensaba pruebas despus
Se reconocen cinco usos bsicos
de las pruebas diagnsticas:
Tamizado o
cribado

Confirmacin
Bsqueda de
de diagnostico
casos
y seguimiento

Confirmacin Descarte de
de diagnostico diagnostico
Tamizado:
Es el nivel mas bsico de exmenes en el que se hace la
bsqueda de una patologa o condicin en una poblacin con
baja probabilidad de tenerla.

Bsqueda de casos:
Es un nivel ms avanzado se utiliza cuando se busca una
condicin o enfermedad en un grupo de personas con factores
de riesgo o con la probabilidad de padecer la enfermedad.
Descarte de diagnstico
En ciertas situaciones de estudio, sobre todo cuando es una enfermedad
grave, es preferible que la condicin especfica buscada no est presente.
Lo que lleva a descartar la presencia de un diagnstico

Confirmacin del diagnstico y seguimiento

Si se tiene alta probabilidad de un diagnostico se recurre a una prueba que
lo asegure. El uso confirmatorio de las pruebas debe ser empleado con
cuidado, ya que el gasto en la atencin en salud puede elevarse en personas
o equipos no experimentados.

Cuando se tiene una certeza o existe muy alta probabilidad de que

existe una condicin, puede ser innecesario realizar una prueba
diagnstica.
En algunos casos las pruebas diagnsticas se utilizan para el
seguimiento como ser:

Asegurarse de que ha Repetir un urocultivo despus de

desaparecido el diagnstico una infeccin urinaria

Corroborar la evolucin con el Glicemia en un diabtico en

tratamiento tratamiento

Controlar la aparicin o Creatinica srica en quien recibe

desarrollo de una reaccin aminoglucosidos
adversa
Seguimiento de la actividad de la Niveles de complemento en una
enfermedad. enfermedad autoinmune
 Condiciones de una prueba diagnostica
ideal
Una prueba diagnstica perfecta necesita, segn Riegelman, tres condiciones
fundamentales:

Que todos los individuos con la

enfermedad tengan resultado uniforme en
el examen.

Que todos los individuos sin la enfermedad

tengan tambin un resultado uniforme en
el examen.

Que todos los resultados del examen

pertenezcan a la categora de individuos
con la enfermedad o la categora de
individuos sin enfermedad.
 CARACTERSTICAS OPERATIVAS
Hay dos enfoques diferentes de las pruebas:

El deseo de evaluar una

nueva prueba diagnstica.

El deseo de interpretar el
resultado de una prueba en
un paciente concreto.
 EVALUACION DE LA PRUEBA

Hay dos aspectos a evaluar:

1. la evaluacin de un examen nuevo o de una
intervencin diagnostica
2. Interpretacin de los resultados de una
prueba diagnostica
EVALUACIN DE UNA NUEVA
PRUEBA DIAGNSTICA
Ante la disponibilidad de una nueva prueba diagnstica
se debe realizar un estudio que brinde validez antes de
introducirla en la prctica clnica.
Los dos objetivos principales son:

1. EL PRIMERO Y MS HABITUAL ES EL DE DETERMINAR L A

VALIDEZ DIAGNSTICA

2. EL SEGUNDO OBJETIVO CONOCER EL RENDIMIENTO

DIAGNSTICO DE LA PRUEBA . PRETENDE EVALUAR EL
I MPACTO QUE TENDRA EL USO DE UNA U OTRA PRUEBA O
ESTRATEGIA DIAGNSTICA SOBRE EL MANEJO CLNICO, L AS
DECISIONES TERAPUTICAS Y, EN LTIMO TRMINO, SOBRE
LOS RESULTADOS DE SALUD DE LOS PACIENTES.
Para determinar la validez se realiza:

Una prueba de referencia (patrn oro o gold-standard) en la cual se clasifica

de forma vlida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una
condicin clnica.

Una prueba diagnstica que se somete a evaluacin. El resultado de la

comparacin se suele expresar con los ndices sensibilidad y especificidad.
La primera condicin para evaluar una nueva prueba o tcnica diagnstica es
que exista un mtodo confiable para hacer el diagnstico que se intenta
realizar.
Para poder evaluar una nueva prueba que diagnostique la condicin debe
tenerse un mtodo muy preciso y confiable que pueda detectar esa condicin.
El patrn de oro es el mtodo que tiene mayor validez y corresponde a lo que
tenga mayor probabilidad de encontrar el valor real.

La calidad de una prueba diagnstica se mide en trminos de validez y

seguridad.

La validez se mide a travs de la sensibilidad y la especificidad de la prueba. La

seguridad de una prueba es la capacidad para predecir la presencia o ausencia
de enfermedad y se mide en trminos de los valores predictivos, positivo y
negativo.
 APLICACIN DEL PATRN DE ORO

Para la evaluacin de una prueba nueva, el patrn de oro debe aplicarse

de manera independiente de la prueba y del patrn de oro establecido
hasta el momento.
La poblacin en la que se evalan las pruebas debe tener
varias condiciones:

1. Tener un espectro de severidad variable representados en el estudio

los extremos de la enfermedad, tanto la etapa inicial como en final
de la misma.
2. Adicionalmente se debe haber inclusin del sujeto para la
aplicacin de la prueba con cuadros similares al que se estudia.
Tipos de Pruebas

Pruebas con respuesta dicotmica.

Pruebas con respuesta policotmica.
Pruebas con respuesta cuantitativa.
Criterios de calidad de las pruebas
diagnsticas
Capacidad de la prueba para medir efectivamente lo que se quiere medir.
Una prueba diagnstica es considerada de buena calidad si es capaz de
clasificar correctamente la poblacin, dando resultados positivos en las
personas enfermas y negativos en las carentes de la enfermedad de estudio.

No se debe depositar la confianza plena a una prueba debe de existir puntos

sujetos a estudiar si no ayudan a afianzar el diagnostico .
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Cuando un paciente llega a un consulta en hospital o institucin
prestadora de servicios y es atendido por un mdico, presenta un motivo
de consulta y una serie de sntomas por lo cual se le pide uno o varios
exmenes. stos se debern analizar, basndose en el resultado y luego
se harn las requeridas interpretaciones para generar un tratamiento.
Si se atiende a un paciente con muchos factores de riesgo para una
enfermedad y sus exmenes son positivos, la interpretacin de estos
resultados es diferente al de un sujeto sin los factores de riesgo y con
baja probabilidad de tener la condicin.
Al utilizarse un estudio nuevo, debe asegurarse que cumpla con
los criterios de calidad, es decir que mida lo que pretende medir,
lo que se conoce como validez interna. Debe asegurarse que se
utilizaran los mtodos adecuados para el informe de resultados
y que se garantice que los resultados pueden ser aplicados a la
poblacin de inters, lo que se conoce como validez externa.
La probabilidad de 1. Determinantes genticos
tener una 2. Determinantes ambientales
enfermedad est
determinada por la 3. Factores de riesgo
presencia de
algunos elementos: 4. Hallazgos clnicos
 En la
Generalizacin de la prueba y de sus
interpretacin de resultados
los resultados Criterios de admisin
hay que analizar Toma de decisiones
Aplicacin
los siguientes
aspectos:
MEDICIN DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
DE LAS PRUEBAS
La capacidad para clasificar correctamente al
enfermo como enfermo y al sano como sano.

Se selecciona una poblacin de individuos que

tenga, con certeza, la condicin y otra que no la
tenga.

Para realizar los clculos de la sensibilidad y de la

especificidad se utiliza la Tabla de Contingencia
 Medidas Sensibilidad
tradicionales
del valor
diagnostico de
una prueba
Especificidad
Sensibilidad
Mide la proporcin de enfermos que nos identificados
correctamente por la prueba

Negativa 10 Falsos Negativos

100 enfermos Prueba Positiva 90

Sensibilidad 90%
Especificidad
Mide la proporcin de sanos que son identificados
correctamente por la prueba.

Positiva 10 Falsos positivos

100 sanos Prueba Negativa 90

Especificidad 90
 Utilidad de la Sensibilidad y
Especificidad
En 1947, Yerushalmy introduce los trminos de sensibilidad y
especificidad como indicadores estadsticos que evalan el grado
de eficacia inherente a una prueba diagnstica.
La sensibilidad y la especificidad son las medidas tradicionales y
bsicas del valor diagnstico de una prueba. Miden la
discriminacin diagnstica de una prueba en relacin a un criterio
de referencia, que se considera la verdad.
Sensibilidad
Las Pruebas de alta sensibilidad recomiendan cuando hay
consecuencias en los recursos humanos y materiales si no se hace un
buen diagnstico.

Las pruebas de alta sensibilidad son ms tiles cuando sus resultados

son negativos, lo que significa que hay una baja tasa de falsos negativos.

Las pruebas de alta sensibilidad se utilizan en las etapas iniciales de un

estudio a un paciente, en los casos de tamizado, cuando la probabilidad
de que la condicin sea baja y el propsito sea descubrirla.
Especificidad
Las pruebas con muy alta especificidad tienen mayor utilidad cuando
sus resultados son positivos, ya que tienen una baja tasa de falsos
positivos y se usan principalmente para la confirmacin de diagnstico.

Las pruebas de alta especificidad deben emplearse cuando haya

grandes costos o riesgos (incluidos los efectos emocionales) en un
resultado falso positivo .
 Valores Predictivos

Son los datos que se obtienen acerca de los resultados positivos o

negativos a una prueba antes la posibilidad que dichos valores sean
realmente lo que parecen ser.
Los valores predictivos representan la aplicacin de los conceptos de la
sensibilidad y de la especificidad que brinda una prueba diagnstica en
el ejercicio de la medicina clnica.
 Los valores predictivos brindan informacin y se edifican a
partir de datos de prevalencia de una enfermedad para la
poblacin. Se emplea una tabla de 2 x 2 para organizar los
datos.
Valor predictivo positivo (VPP): Es la probabilidad de que un
individuo con resultado positivo en la prueba, tenga la
enfermedad: a/(a + b).

Condicin de inters (ENFERMEDAD)

Presente Ausente

Positivos a b a+b Datos para el

Resultados de la prueba
clculo de valores
Negativos c d c+d predictivos

800 200 1000

EJEMPLO: En una poblacin de 1,000 habitantes se estima que el 80%
tendr la enfermedad. Se aplica una prueba que tenga una sensibilidad
90% y especificidad del 95%.
Segn esos datos, de los 800 sujetos enfermos 720 sern verdaderos
positivos y 80 sern falsos positivos. De los 200 restantes 190 sern
verdaderos negativos y 10 sern falsos negativos.

Condicin de inters
Presente Ausente
Clculo de
720 10 730 valores
Positivos
Resultados de la prueba predictivos
a b
positivos

Ejemplo: 720/(720+10) = 98.6%

Interpretacin: ante un resultado positivo, en el paciente con 80% de
probabilidad pre-examen de tener la enfermedad hay una probabilidad de
98.6% de que el resultado positivo corresponda a la presencia de la
enfermedad y solamente 1.4% de que corresponda a un valor falso.
Valor predictivo negativo (VPN): Es la probabilidad de que un
individuo con resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad:
d/(c + d). Se trata de los sujetos libres de enfermedad y con test
negativo dentro de todos aqullos con prueba negativa.

Condicin de inters

Presente Ausente
Clculo de
80 190
Negativo 270 valores
Resultados de la prueba predictivos
c d
negativos

Ejemplo:
190/(190+80) = 70.3%
Interpretacin: ante un resultado negativo, en el paciente con 80% de
probabilidad pre-examen de tener la enfermedad, hay una probabilidad
de 70.3% de que el resultado negativo corresponda a la ausencia de la
enfermedad y 29.7% de que corresponda a que el sujeto tenga la
enfermedad.
Esta interpretacin de los valores predictivos positivos y negativos
permiten tomar las decisiones adecuadas con respecto a la
interpretacin de los resultados.

Los valores predictivos, tanto el positivo como el negativo

dependen de forma muy importante de la prevalencia de la
enfermedad. Al aumentar la prevalencia crece el valor predictivo
positivo para una misma sensibilidad y especificidad; lo cual se
debe, fundamentalmente, a que disminuye el nmero de falsos
positivo. Por otra parte, cuando disminuye la prevalencia, se
reduce tambin el valor predictivo positivo y aumenta el negativo,
dado que para una misma sensibilidad y especificidad, disminuyen
los falsos negativos.
 Conclusiones
Las mltiples utilidades de las pruebas diagnsticas facilitan el determinar en un
paciente la presencia de cierta condicin, supuestamente patolgica, no susceptible
de ser observada directamente.

Las pruebas diagnsticas son de mucha utilidad en el campo de la medicina clnica,

sin embargo debemos considerar que no siempre las pruebas sern totalmente
certeras pues se necesita de varios requisitos o condiciones que se deben cumplir
para que cada examen nos ayude adecuadamente a apoyar el diagnostico.

La sensibilidad, especificidad y valores predictivos, tienen aplicaciones en los casos

cuando se usan variables cualitativas y se puede hacer la clasificacin dicotmica de
los resultados, como positivo y negativo o presente o ausente.