AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT

PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN

AUDIT KLINIS MEDIS
Pertemuan 6
 PENDAHULUAN
• Dalam upaya memberikan pelayanan prima kepada
pasien maka pihak rumah sakit harus terus menjaga
kualitas kerjanya
• Untuk menjaga kualitas tersebut cara terbaik adalah
dengan melaksanakan audit medis secara berkala.
• Sehingga kualitas layanan dapat dipantau dengan
akurat
• Hambatan dan kesulitan selama proses pelayanan
dapat diidentifikasi dengan cepat dan menyeluruh
• Secara umum tujuan dari audit medik adalah
tercapainya pelayanan medis prima di rumah
sakit.

• secara khusus bertujuan untuk melakukan

evaluasi mutu layanan medis, mengetahui
penerapan standar pelayanan medis dan
melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan
medis sesuai kebutuhan pasien dan standar
pelayanan medis.
 Tim pelaksana audit medis
• Pada pelaksanaannya wajib melibatkan
kelompok staf medis dan bagian rekam medis
• Audit medis erat kaitannya dengan rekam
medis dimana Audit medis merupakan peer
review
• tim pelaksana audit medik dibentuk oleh
pihak rumah sakit , berada dibawah Komite
Medik atau panitia khusus untuk itu
 Langkah-langlah Persiapan audit medis
Adalah sebagai berikut :
1. Rumah sakit menyusun pedoman audit medis, SOP audit serta
standar dan kriteria jenis kasus atau jenis penyakit yang akan
dilakukan audit.
2. Rumah sakit membudayakan upaya self assessment pada pelayanan
medis.
3. Rumah sakit membuat ketentuan bahwa setiap dokter/dokter gigi
wajib membuat rekam medis.
4. Rumah sakit melakukan sosialisasi tentang pelaksanaan audit medis
5. persiapan lain yaitu ;
1. penetapan standar pelayanan medis,
2. penentuan literatur untuk rujukan,
3. pengumpulan data (memastikan bahwa data yang diperlukan
telah tersedia)
6. Tim audit berkomitmen untuk melakukan audit secara objektif dan
penuh tanggung jawab
 Langkah-langkah Pelaksanaan Audit
• Pemilihan topik,
– bisa tentang penanggulangan penyakit tertentu,
– penggunaan obat atau tentang infeksi
• Penetapan standar dan kriteria profesi yang jelas
– sehingga ada acuan dalam melakukan audit
• Penetapan jumlah sampel / kasus yang akan diaudit atau periode
waktu audit
• Membandingkan standar dengan pelaksanaan di lapangan.
– Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan standar,
– Apa penyebab penyimpangan tersebut.
• Tindakan korektif untuk memperbaiki penyimpangan-
penyimpangan yang terjadi.
• Membuat rencana re-audit untuk mengetahui pelaksanaan
tindakan korektif yang telah direncanakan.
 Beberapa hal penting yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan audit

• Bahwa kegiatan ini adalah untuk mencari

solusi bersama
• Tidak ada yang harus dipersalahkan
• Budayakan tepat waktu dalam setiap jadwal
pembahasan kasus
• Harus fokus pada permasalahan inti
 Standar Pelaksanaan Penugasan
• Pelaksanaan penugasan harus meliputi :
– perencanaan,
– pelaksanaan pekerjaan lapangan
– pengevaluasian informasi
– pengkomunikasian hasil.
 Standar Pelaksanaan Penugasan
1. Internal Auditor harus merencanakan setiap
kegiatan penugasan dan mendokumentasikan
rencana penugasan tersebut.

2. Internal Auditor harus mempelajari dengan seksama

seluruh bisnis proses dan pengendalian internal yang
berhubungan dengan penugasan, sehingga diperoleh
dasar yang memadai untuk penentuan sifat, saat dan
luas pengujian atau penelitian yang harus dilakukan
serta sumber-sumber pembuktian yang kompeten
dan relevan.
3. Internal Auditor harus mengumpulkan bukti-bukti yang cukup,
kompeten, dan relevan melalui observasi, inspeksi, konfirmasi dan
tanya jawab serta menganalisa, menafsir kan dan
mendokumentasikan bukti-bukti yang diperoleh untuk mendukung
hasil penugasan
4. Ketua Tim mengkoordinasikan dan mereview pelaksanaan
penugasan di lapangan untuk memperoleh kepastian bahwa proses
penugasan dilaksanakan sesuai dengan perencanaan dan tujuan
penugasan.
5. Pengawas Tim melakukan pengawasan terhadap pelaksana an
dilapangan, menelaah kertas kerja penugasan, dan draft laporan
hasil penugasan
6. Sebelum dituangkan ke dalam laporan, matrik temuan penugasan
harus diklarifikasi terlebih dahulu dengan pihak obyek penugasan
dan harus diteguhkan oleh penanggung jawab bidang yang
menjadi obyek penugasan.
7. Bila dalam pelaksanaan penugasan, terutama penelaahan
(review), evaluasi ataupun audit diperoleh indikasi kuat bahwa
diperlukan tindakan yang lebih mendalam ataupun diperlukan
suatu investigasi tertentu, maka hal itu harus segera dikomuni
kasikan oleh ketua tim kepada Komite medis / panitia khusus .
– Bilamana menurut pertimbangan panitia khusus temuan itu
cukup beralasan untuk ditindak lanjuti dengan penugasan
khusus, maka laporan Tim harus diteruskan sebagai laporan
Interim panitia khusus kepada Direktur Utama, dan Direktur
Utama dapat menerbitkan Surat Perintah Kerja tersendiri
untuk penugasan temuan tersebut
8. Dalam setiap temuan penugasan khusus yang berisi indikasi
kemungkinan adanya kerugian keuangan Perusahaan ataupun
menyangkut pelanggaran terhadap ketentuan perundangan
tertentu, Internal Audit dapat meminta Internal Legal Opinion.
 PEDOMAN PELAKSANAAN AUDIT MEDIS

1. tahap rancangan
2. tahap koleksi data
3. tahap mengaudit audit.
4. tahap rapat tim untuk diskusi dan analisis data /
info.
5. tahap menyusun laporan dengan kesimpulan.
6. tahap presentasi kepada pimpinan.
7. menjalankan instruksi selanjutnya.
 1. TAHAP RANCANGAN
1. Membentuk Tim Audit,
2. Tentukan tujuan; Apa yang ingin anda ketahui dgn audit ini?
3. Tentukan seperangkat standar sebagai tolok ukur / tolok
banding untuk fakta yang akan ditemukan pada audit,
4. Lakukan studi kepustakaan, untuk referensi tentang audit,
5. Pastikan anda dapat mengukur kegiatan – kegiatan klinis
yang terkait,
6. Pastikan proyek audit ini terdaftar pada Bagian Audit.
7. Buat formulir- formulir untuk koleksi data,
8. Tetapkan jumlah pasien yang layak (appropriate) utk sample,
9. Tentukan tentang bagaimana data yang terkumpul akan
dianalisis dan di presentasi kan,
10. Buat perkiraan tentang berapa lama waktu yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan audit,
 2. KOLEKSI DATA

1. Lakukan ujicoba pada jumlah terbatas (pilot

project) untuk menilai apakah standar-standar
yang dipakai jelas dan data dapat dikoleksi,

2. Data dikoleksi pada komputer (spreadsheet),

3. Hanya dikoleksi data yg dibutuhkan,

4. Jaga kerahasiaan.
 3. MENGAUDIT AUDIT
(Auditing Audit).
1. Sekali setahun perlu dilakukan evaluasi
tentang seluruh kegiatan audit dalam
institusi.
2. unit mana / siapa saja yang telah
melaksanakan audit,
3. siapa saja yang aktif menghadiri pertemuan-
pertemuan audit,
4. perubahan – perubahan apa yang sudah
dilaksanakan sesuai rekomendasi Tim Audit,
5. dan apa hasilnya terhadap mutu asuhan.
 4. TAHAP RAPAT TIM UTK DISKUSI
DAN ANALISIS DATA / INFO
• Berdasarkan hasil temuan dan masukan dari
tim Audit dirapatkan dengan pimpinan RS dan
Governance Body untuk dapat ditindak lanjuti
• Dibuat rangkuman hasil rapat dan dibuat
keputusan atau kebijakan – kebijakan agar
dapat meluruskan kembali temuan dari tim
auditor
• Rencana kerja tim untuk perbaikan prosedur
dan membentuk budaya mutu
 5. TAHAP MENYUSUN LAPORAN
DENGAN KESIMPULAN.
• Dengan dilakukannya monitoring dan evaluasi
kegiatan audit medis tersebut maka pencatatan
dan pelaporan kegiatan perlu dilakukan
dengan baik.
• Notulen rapat,hasil pembahasan/penelitian
kasus yang di audit perlu dilakukan secara
tertulis dan dilaporkan ke Direktur Rumah
Sakit
 6. TAHAP PRESENTASI KEPADA
PIMPINAN.
• Tahap presentasi kepada Direktur rumah sakit
tetap perlu dilakukan walaupun audit medis
merupakan peer review, karena mungkin ada
hasil analisa dan rekomendasi, ada yang perlu
ditindak lanjuti oleh Direktur Rumah Sakit,
berupa penambahan sarana, prasarana dan
peralatan.
 7. MENJALANKAN INSTRUKSI
SELANJUTNYA
• Menjalankan instruksi dan pengawasan untuk
memantau apakah intruksi dapat dilaksanakan
dilapangan
 Standar Pelaporan dan Tindak Lanjut
1. Internal Auditor harus membuat laporan hasil pelaksanaan
penugasan
2. Dan mengkomunikasikan laporan tersebut kepada Direktur
Utama.
3. Laporan hasil pelaksanaan penugasan harus dibuat
secara tertulis dan harus memuat :
– Intisari (Abstrak),
– Badan Laporan , yang berisi :
• Pendahuluan,
• Uraian Hasil Audit,
• Kesimpulan dan
• Saran/Rekomendasi
– dan Lampiran-lampiran.
4. Laporan Hasil Penugasan harus disampaikan kepada Direktur
Utama dan Komite Audit serta tembusannya disampaikan
kepada Direktur terkait. .
5. Laporan hasil pelaksanaan penugasan harus diperlakukan
sebagai dokumen rahasia baik oleh penyusunnya, maupun
penerimanya
6. Internal Audit harus berkoordinasi dengan Komite Audit
mengenai Laporan Hasil Penugasan yang telah disampaikan
kepada Komite Audit untuk
– Membahas temuan audit guna mengidentifikasi
kemungkinan adanya kelemahan pengendalian internal;
– Jika diperlukan, memperluas review untuk menilai sifat,
lingkup, besaran dan dampak kelemahan signifikan
pengendalian internal yang ikut berpengaruh pada laporan
7. Internal Auditor harus membuat laporan periodik mengenai
aktivitas penugasan yang dilakukan.
– Dalam laporan tersebut Unit Internal Audit harus memberi
kan pernyataan bahwa aktivitas penugasan telah dilaksana
kan sesuai dengan Standar Profesi Internal Audit
– serta didukung oleh hasil penilaian program pengendalian
kualitas (Quality Assurance).
8. Apabila dalam pelaksanaan penugasan terdapat ketidakpatuhan
terhadap standar dan kode etik yang berpengaruh signifikan
terhadap ruang lingkup dan aktivitas Internal Audit, maka dalam
laporan hasil penugasan kepada Direktur Utama dan Komite
Audit perlu diungkapkan:
– Standar yang tidak dipatuhi,
– Alasan ketidakpatuhan, dan
– Dampak yang ditimbulkan dari ketidakpatuhan terhadap
standar
9. Internal Auditor harus memantau dan melaporkan kepada
Direktur Utama /Direktur terkait tentang tindak lanjut yang
dilaksanakan oleh pihak yang menjadi obyek penugasan atas
saran-saran perbaikan yang telah dikemukakan oleh Internal
Audit, untuk mendapatkan kepastian bahwa langkah yang
tepat atas temuan penugasan telah dilakukan sesuai dengan
saran perbaikan yang diberikan kepada obyek penugasan.
10. Dalam hal Direktur Utama menginstruksikan kepada obyek
penugasan (Auditee) untuk menindak lanjuti saran-saran
perbaikan, maka Internal Audit berkewajiban memantau
pelaksanaan instruksi Direktur Utama tersebut.
11. Apabila dikemudian hari ternyata laporan hasil penugasan
mengandung kesalahan dan kealpaan, maka Tim panitia
harus mengkomunikasikan kembali laporan hasil penugasan
yang telah dikoreksi kepada semua pihak yang telah
menerima laporan hasil penugasan
 Standar Mutu Pengelolaan Unit Internal Audit
1. Tim audit harus menyusun rencana kerja pelaksanaan tugas
kewajiban unitnya dan harus mendapatkan pengesahan dari
Direktur Utama, setelah direview Komite Audit. Untuk itu, hal
berikut harus dipenuhi, yaitu :
a. Penyusunan rencana kerja jangka panjang sejalan dengan Charter
Internal Audit dan tujuan perusahaan.
b. Penyusunan rencana kerja tahunan yang prioritasnya telah
disusun berdasarkan pendekatan risk-based, yang meliputi
• penetapan tujuan,
• obyek penugasan,
• jadwal kerja penugasan,
• rencana pemakaian dan pengembangan sdm
• budget keuangan,
• dan sarana pendukung lainnya
2. Semua pelaksanaan kegiatan Unit Internal Audit harus mengikuti
rencana yang telah disahkan.
3. Dalam hal ada instruksi Direktur Utama untuk melaksanakan
sesuatu kegiatan yang belum tercakup dalam rencana kerja dan
menyebabkan tidak seluruh rencana kerja dapat dijalankan dengan
sumber daya manusia yang ada, maka panitia dapat tidak
melaksanakan atau menunda pelaksanaan rencana kerja yang telah
disahkan yang menurut pertimbangannya memiliki prioritas yang
paling rendah.
4. Program/ kegiatan yang sudah tercantum dalam rencana kerja,
namun tidak dapat dilaksanakan karena adanya tugas lain atas
instruksi Direktur Utama, harus diberitahukan kepada Direktur
Utama
5. Perubahan-perubahan atas rencana kerja yang tidak disebabkan
oleh pelaksanaan instruksi khusus dari Direktur Utama harus
mendapatkan pengesahan Direktur Utama.
6. Direktur operasional harus mempunyai dan melakukan program jaminan
kualitas secara menyeluruh dan berkesinambungan untuk mengevaluasi
kinerja unitnya, dengan tujuan agar memperoleh keyakinan yang memadai
bahwa kinerja Unit Internal Audit telah sesuai dengan Charter, rencana
kerja dan ketentuan lainnya.
7. Untuk memastikan hal tersebut, harus melakukan:
 Supervisi yang terus menerus sejak tahap perencanaan, pelaksanaan evaluasi,
pelaporan, sampai tindak lanjut penugasan.
 Review internal secara periodik oleh pimpinan, staf atau tim internal yang mampu
dan independen untuk menilai tingkat efektivitas penugasan dan kepatuhan internal
auditor terhadap standar profesional internal audit, kode etik, kebijakan dan
ketentuan yang berlaku lainnya.
 Self Assessment. Penelaahan secara berkala seperti dimaksud butir 2) harus
dilakukan sendiri oleh Unit Internal Audit.
 Review eksternal oleh pihak atau individu yang mampu, independen terhadap
Perusahaan, dan tidak mempunyai konflik kepentingan untuk menilai dan
memberikan opini tentang kepatuhan Unit Internal Audit,rencana kerja dan
ketentuan yang berlaku lainnya. harus melaporkan hasil review dari pihak eksternal
ini kepada Direktur Utama dan Komite Audit.
8. Panitia Internal Audit harus menetapkan kebijakan dan
prosedur tertulis termasuk manual penugasan, untuk pedoman
pelaksanaan tugas staf Unit Internal Audit
9. HRD harus mempunyai program pengembangan sumber daya
manusia di unitnya, yang meliputi:
• DJM (Distinct Job Manual) setiap jenjang petugas Internal
Audit
• Penetapan kualifikasi dan kemampuan individu auditor
• Kesempatan pelatihan dan pendidikan berkelanjutan setiap
auditor
• Penilaian kinerja terhadap setiap auditor setiap tahun, dan
• Pemberian kesempatan berkonsultansi kepada auditor tentang
kinerja dan pengembangan profesionalisme mereka.
10.berkoordinasi dengan Komite Audit secara
efektif dan efisien untuk memperoleh hasil
penugasan yang berkualitas. Untuk itu harus
ada rapat berkala dengan Komite Audit
membahas masalah kepentingan bersama
seperti laporan hasil penugasan.
11.Untuk memudahkan pengelolaan penugasan,
diperlukan penggunaan data base guna
menyimpan seluruh aspek penugasan
termasuk monitoring atas rekomendasi.
 Kode Etik
• Para Internal Auditor harus memegang teguh dan mematuhi
Kode Etik – Standar Perilaku berikut, yaitu :
1. Berperilaku dan bersikap jujur, obyektif, cermat dan
sungguh-sungguh serta selalu mempergunakan kemahiran
jabatan (Due Professional Care) dalam melaksanakan tugas
2. Memiliki integritas dan loyalitas tinggi terhadap profesi,
perusahaan dan Unit Internal Audit.
3. Dalam semua hal yang berhubungan dengan penugasan
Internal Auditor senantiasa harus mempertahankan sikap
bebas (Independent).
4. Menghindari kegiatan atau perbuatan yang merugikan atau
patut diduga dapat merugikan profesi Internal Audit atau
Perusahaan
5. Menghindari aktivitas yang bertentangan dengan kepentingan
perusahaan (Conflict Of Interest) atau yang mengakibatkan
tidak dapat melakukan tugas kewajiban secara obyektif.

6. Tidak menerima pemberian dalam bentuk apapun dan dari

siapapun, baik langsung maupun tidak langsung, termasuk dari
obyek penugasan, klien, kastamer, pemasok, rekanan dan atau
pihak yang berkepentingan dengan perusahaan yang
mengganggu atau patut diduga dapat mengganggu
pertimbangan profesional auditor.

7. Mematuhi sepenuhnya standar profesional Internal Audit,

kebijakan perusahaan dan peraturan perundangan

8. Memelihara dan mempertahankan moral, dan martabat

Internal Auditor
9. Tidak memanfaatkan informasi yang diperoleh untuk
kepentingan atau keuntungan pribadi atau hal lain dengan
alasan apapun yang dapat menimbulkan atau patut diduga
dapat menimbulkan kerugian bagi perusahaan baik dari sisi
finansial maupun dari sisi Citra Perusahaan.

10. Tidak dibenarkan mengungkapkan informasi apapun yang

diketahuinya karena menjalankan tugas Internal Audit kepada
siapapun, kecuali melalui ketentuan/prosedur yang berlaku.

11. Melaporkan semua hasil penugasan yang material dengan

mengungkapkan kebenaran sesuai fakta yang ada dan tidak
menyembunyikan hal yang dapat merugikan Perusahaan dan
atau dapat merupakan pelanggaran hukum.
 KESIMPULAN
• Audit medis merupakan hal penting yang wajib dilakukan
oleh rumah sakit.
• Dengan adanya berbagai bentuk audit maka rumah sakit
diharapkan dapat memilih penelitian kasus yang akan
diaudit sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit
• hasil analisa dan rekomendasi, agar ditindak lanjuti oleh
Direktur Rumah Sakit,baik berupa penambahan sarana,
prasarana dan peralatan maupun hal- hal lain untuk
meningkatkan mutu pelayanan
• Monitoring dan evaluasi di tingkat rumah sakit dilakukan
oleh Komite Medik