Laporan Kasus Besar

Kepaniteraan Senior Ilmu Penyakit Dalam

SEORANG WANITA 64 TAHUN
DENGAN OSTEOARTRITIS GENU DEXTRA ET SINISTRA GRADE
III,
DIABETES MELLITUS TIPE II, DAN HIPERTENSI GRADE II
Disusun oleh:
Stella Andriana Putri
22010116220205

Dosen Pembimbing : Residen Pembimbing :

dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD-KR dr. Angela Setya Hardani
ANAMNESIS
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Tanggal Lahir : 12 Desember 1953
Alamat : Karangrejo XI RT 02/02, Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk Poli : 19 Oktober 2017
No. CM : C 220779
Status : BPJS non PBI
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan di Poli Penyakit Dalam RSDK, 19 Oktober 2017 pukul 11.30 secara Autoanamnesisc

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua sendi lutut

Sejak 1 bulan ini pasien mengeluh Onset

dan Nyeri seperti berdenyut dan
nyeri pada kedua lutut.
Kronologis ditusuk-tusuk, tidak menjalar.
Nyeri dirasakan mengganggu
Nyeri dirasakan semakin memberat
aktivitas sehari-hari.
sehingga membuat pasien sulit
Kualitas Dirasakan hilang timbul,
berjalan. dan
± 8 jam sehari saat beraktivitas
Kuantitas
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan di Poli Penyakit Dalam RSDK, 19 Oktober 2017 pukul 11.30 secara Autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua sendi lutut

Nyeri dirasakan memberat

Faktor
Memperberat dengan aktivitas. Saat naik turun
1-2 anak tangga, saat
Nyeri dirasakan berkurang setelah
perpindahan posisi dari duduk
beristirahat,
lalu berdiri ataupun sebaliknya,
rutin meminum obat anti nyeri dan
Faktor serta berdiri dan berjalan lama.
fisioterapi rutin.
Memperingan
 Anamnesis

Demam (-) Gejala Penyerta Tubuh

terasa lemah (-)

BAB dan BAK

Kaku sendi
dalam
pagi hari (+)
batas normal
< 30 menit

Nyeri sendi di tangan (-),

kaki (-), Nafsu makan
pangkal paha (-), menurun (-)
punggung (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat mengalami nyeri lutut pertama kali 5 tahun lalu, dilakukan
foto pada lutut, dikatakan radang sendi (OA Grade II)  1,5 tahun
lalu, nyeri dirasakan memberat, dilakukan foto ulang, dikatakan radang
sendi memberat (OA Grade III). Pasien menolak untuk operasi dan
terapi yang didapat antara lain Paracetamol 500 mg 3 x 1, Kodein 10
mg 1 x 1 (bila perlu), Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 (bila perlu).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat operasi HNP sejak 21 tahun yang lalu.
• Riwayat kencing manis (+) sejak 21 tahun yang lalu, saat ini rutin
minum obat Pioglitazone 15 mg 1 x 1 dan Diamicron MR 60 1 x ½
tablet.
• Riwayat berhenti menstruasi ± 14 tahun yang lalu
• Riwayat darah tinggi (+) sejak 11 tahun yang lalu saat ini rutin minum
obat Amlodipin 10 mg 1 x 1 dan Candesartan 8 mg 1 x 1.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat dikatakan mengalami penyakit gastritis erosif (+) 1,5 tahun
yang lalu (sudah dilakukan EGD)
• Riwayat penyakit asam urat disangkal.
• Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit kencing manis (-)
• Riwayat penyakit darah tinggi (-).
• Riwayat kolesterol tinggi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat keluarga yang dikatakan memiliki
penyakit serupa pasien (-)
•
•
Profesi sebagai ibu rumah tangga
Suami pensiunan TNI
“
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

• Aktivitas sehari-hari terhambat

• Aktivitas terkait makan, mandi, BAB, BAK mandiri
• Biaya hidup berasal dari uang pensiunan ~ Rp. 2.700.000,00
• Anak pertama seringkali memberikan bantuan kebutuhan hidup setiap bulan
• Biaya pengobaan menggunakan BPJS non PBI
Denah Rumah
Dapur

“ Kamar Mandi

Tempat Cuci
Baju

Garasi Motor
Kamar 2 Ruang Makan

Kamar 1
Ruang Tengah

Ruang Tamu
Kamar Utama

Tangga
Teras
Tangga

Pekarangan
 “
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 “
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 “
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 “
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
PEMERIKSAAN
FISIK
 PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan di Rumah Pasien, 25 Oktober 2017

Keadaan umum : tampak baik

Kesadaran : compos mentis,
GCS : E4M6V5 = 15
Tanda vital
Tekanan darah : 170/60 mmHg
Frekuensi nadi : 75x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5oC(aksiler)
VAS :4
 PEMERIKSAAN
FISIK

BB : 68 kg
TB : 155 cm
IMT : 28,30 kg/m2
Kesan : Pre-obese (menurut kriteria BMI Asian Cutoff)
 PEMERIKSAAN
FISIK
Nafas cuping (-), epistaksis (-),
Konjungtiva palpebra deviasi septum nasi (-),
pucat (-), sklera ikterik massa (-), discharge (-).
(-/-).

Nyeri tekan tragus (-/-),

discharge (-/-) Gusi berdarah (-) mukosa kering (-)
sianosis (-), atrofi papil lidah(-),
bibir pucat (-), oral ulcer (-)

Leher : Simetris, Peningkatan

Tenggorok : T1-1, tonsil dan
JVP (-), deviasi trakea (-).
faring hiperemis (-),
perabaan kelenjar tiroid (-)
nyeri telan (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK

Paru Depan dan Belakang

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan
sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi :Suara dasar vesikuler + / +
Suara tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/-.
PEMERIKSAAN
FISIK
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikula sinistra tidak kuat angkat,tidak melebar, pulpasi
epigastrial(-), pulsasi parasternal(-), sternal lift (-), thrill (-).
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-)
, bising (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK

Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
liver span 8 cm, area traube timpani.
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN
FISIK

Ekstremitas

Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Ruam kulit -/- -/-
 STATUS LOKALIS

Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra et dextra

Inspeksi : posisi gait (-), edema(-), hiperemis (-), atrofi otot (-), penonjolan tulang (-),
deformitas(-)
Palpasi : perabaan hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), fluktuasi (-),
nyeri tekan sendi dan periartrikular (+), krepitasi saat digerakkan (+),
nyeri saat digerakkan (+), ROM fleksi genu menurun (+), ROM ekstensi dalam batas normal
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Struktur tulang
tampak porotik
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Tampak osteofit
pada condylus
lateral medial os
femur dextra et
sinistra tampak
meruncing
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Tampak osteofit
pada eminentia
intercondylus os
tibia dextra et
sinistra tampak
meruncing
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Tampak osteofit
aspek
superoposterior,
inferoposterior os
patella dextra
sinistra,
inferoanterior os
patella dextra
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Sela sendi
femoropatella
tampak menyempit
X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

• Sela sendi
femorotibia
baik
• Tak tampak
sklerotik dan
kista
subcondral
 X foto genu dextra et sinistra AP/Lateral (19/4/2016) di RSUP Dr. Kariadi

Kesan : Osteoarthritis genu dextra et sinistra grade 3 (Kellgren Lawrence)

Pemeriksaan Kimia Klinik Glukosa Darah ( 8 Agustus 2017) RSUP Dr. Kariadi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

80-109: Baik
Glukosa puasa 106 mg/dL 110-125: Sedang Baik
≥126: Buruk
80-140: Baik
Glukosa PP 2
177 mg/dL 145-179:Sedang Sedang
jam
≥180: Buruk
Hasil Pemeriksaan Gastroskopi (16 Mei 2016) di RSUP Dr. Kariadi

Hasil :
Esofagus : Mukosa utuh, inflamasi (-), varises (-)
Gaster : Antrum  Mukosa inflamasi (+), erosi (+) multipel,
ulkus (-).
Corpus  Mukosa utuh (+), inflamasi (+) sebagian, erosi
(+), ulkus (+)
Fundus  Mukosa utuh (+), inflamasi (-), erosi (-)
Duodenum : Mukosa utuh, inflamasi (-)

KESIMPULAN : Gastritis erosif antrum dan corpus


 Berdasarkan kriteria klinis
Klasifikasi diagnosis
Osteoartritis
berdasarkan kriteria
American College of
 Berdasarkan kriteria klinis dan radiologis:
Rheumatology (ACR)
Klasifikasi diagnosis OA lutut ICD-10 kode: M1Z
- Nyeri sendi lutut √
Dan
Paling sedikit 3 dari 6 kriteria dibawah ini:
1. Krepitus saat gerakan aktif √
2. Kaku sendi < 30 menit √
3. Umur > 50 tahun √
4. Pembesaran tulang sendi lutut -
5. Nyeri tekan tepi tulang √
6. Tidak teraba hangat pada sinovium sendi lutut √
Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%
Nyeri sendi lutut dan √
Adanya osteofit √
Dan
Paling sedikit 1 dari 3 kriteria dibawah ini:
1. Kaku sendi <30 menit √
2. Umur > 50 tahun √
3. Krepitus pada gerakan sendi aktif √
Sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%
Penilaian Indeks Lequesne untuk derajat beratnya penyakit OA lutut

Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan 4

Jarak Tempuh maksimal dalam 1

berjalan (maximum distance walked)
Besarnya nilai dari Derajat beratnya
Kemampuan beraktivitas fisik sehari- 6
hari Indeks Lequense Osteoartritis
Total 11 0 Normal
1-4 Ringan
5-7 Sedang
8-10 Berat
11-13 Sangat Berat
≥14 Berat sekali (Extremely
Severe)
ASESMEN
GERIATRI
Data Psikologi dan Fungsi
Skala Depresi Geriatri : 0/15 (Keadaan baik/tidak depresi)
MMSE : 30/30 (normal)
Clock Drawing Test : 4/4
Skor Norton : 17 (risiko kecil sekali / tidak terjadi dekubitus)
IndeksBarthel : 18 (ketergantungan ringan)
Indeks Katz(AKS) : Mandiri, untuk 5 fungsi
Frailty Index : 15,625 (No Frail)
DAFTAR ABNORMALITAS,
ANALISIS SINTESIS,
DAFTAR MASALAH
Daftar Abnormalitas

1. Nyeri kedua sendi lutut termasuk osteoartritis derajat

2. Kaku kedua lutut pagi hari<30 sangat berat
menit 7. Riwayat penyakit kencing manis
3. Nyeri lutut saat beraktivitas, (+) rutin minum obat sejak 21
membaik dengan istirahat tahun yang lalu.
4. X foto genu AP/lateral 8. Riwayat penyakit darah tinggi
osteoartritis genu dextra et (+) rutin minum obat sejak
sinistra grade 3 9. Glukosa PP 2 jam 177 mg/dL
5. Berdasarkan kriteria ACR 10. BMI 28,30 kg/m2
osteoartritis lutut 11. Tekanan Darah : 170/60
6. Nilai Indeks Lequense 11 
mmHgSmith
Analisis Sintesis

• 1,2,3,4,5,6 → Osteoertritis genu dextra et sinistra

grade III derajat berat
• 7,8,9, 10→ Diabetes Mellitus tipe II, 6 tahun,
Preobesitas.
• 11 → Hipertensi Stage II
Daftar Masalah
Masalah
No Masalah Aktif Tanggal No Tanggal
Inaktif
Osteoertritis genu dextra et 25/10/2017

1. sinistra grade III derajat berat

Diabetes Mellitus tipe II, 6 25/10/2017

2. tahun, Preobesitas

Hipertensi Stage II 25/10/2017

3.
 RENCANA
PEMECAHAN MASALAH
 Problem 1. Osteoartritis genu dextra et sinistra grade III derajat
sangat berat
Assessment : Derajat Keparahan OA
Status fungsional
Komplikasi OA
Efek samping obat
Dx : X Foto Genu, Skala VAS, Laquesne Index, WOMAC
index, Skala Depresi Geriatri, SGOT/SGPT, Arthroskopi
Rx :
- Terapi non farmakologi
Program fisioterapi pemberian modalitas fisioterapi untuk mengurangi nyeri
lutut  konsul rehabilitasi medik
Total Knee Replacement  konsul bedah
Pengurangan berat badan  atur pola hidup, konsul gizi.
- Terapi farmakologi
Paracetamol 500 mg 3x1 , Kodein 10 mg 1x1 (bila perlu),
Alprazolam 0,5 mg 1x1 (bila perlu)
Mx :

• Evaluasi efek terapeutik : Skala VAS, Laquesne Index, WOMAC index

• Evaluasi efek samping obat : keluhan nyeri ulu hati, keluhan melena
• Berat badan tiap bulan
Ex:
• Edukasi bahwa saat ini pasien menderita osteoartritis yaitu penyempitan
celah sendi lutut disertai peradangan dimana salah satu faktor risikonya
adalah kegemukan  penurunan berat badan.
• Edukasi tentang pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada sendi
lutut
• Terapi pembedahan sebagai terapi definitif
• Arthroskopi sebagai tindakan invasif yang mampu melihat keadaan sendi
langsung.
• Menghindari aktivitas fisik yang berat
 Problem 2. Diabetes Mellitus tipe II, 5 tahun, preobese
Assessment : Status glikemi
Komplikasi organ target (mikroangiopati : retinopati diabetikum, neuropati
diabetikum, nefropati diabetikum; makroangiopati)
Komorbid pada pasien (TBC)
Faktor risiko dari penyakit jantung iskemik
Dx : HbA1c tiap 3 bulan, GDS I/II tiap 1 bulan, funduskopi, EMG,
Rasio Ureum/Kreatinin, urine rutin, mikroalbuminuria, kadar kolesterol total,
trigliserida, LDL-C, HDL-C, EKG, X-Foto Thoraks
Rx :
- Terapi non farmakologi
Diet DM target 1700 kkal (berdasarkan diet DM 25-30kkal/BB)
- Terapi farmakologi
Pioglitazone 15 mg 1 x 1
Diamicron MR 60 mg 1 x ½ tablet
Mx :
HbA1c tiap 3 bulan, GD I/II tiap bulan, tanda-tanda kegawatan
hipoglikemia, tanda-tanda kegawatan hiperglikemia.
Ex :
• Edukasi mengenai gaya hidup pada penderita DM dengan membatasi
asupan makanan yang memiliki kadar glukosa dan karbohidrat tinggi
• Edukasi untuk menjaga kebersihan kaki maupun anggota tubuh yang lain
• Edukasi diet diabetes mellitus pada pasien dengan target 1700 kkal/hari.
Angka kebutuhan target ini bisa dikonsulkan ke gizi atau dengan mengatur
pola makan.
• Edukasi bahwa saat ini pasien menderita penyakit DM dimana
terjadi kenaikan kadar gula darah yang dapat meningkatkan risiko
adanya komplikasi pada organ lain
• Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan beberapa
pemeriksaan tambahan untuk menilai ada atau tidaknya komplikasi
pada organ lain
• Edukasi pada pasien bahwa selain pengaturan gaya hidup, diperlukan
kesadaran untuk meminum obat DM secara teratur agar gula darah
terkontrol.
 Problem 3. Hipertensi Stage II
Assessment : Komplikasi hipertensi stage II (faktor risiko penyakit
jantung kongestif)
Dx : EKG, X Foto Thoraks, Urin Rutin, Ureum/Kreatinin
Mx : Tekanan darah, diuresis harian, tanda-tanda bengkak
Rx : Terapi non farmakologis : - Diet rendah garam
Terapi farmakologis
: - Amlodipin 10 mg 1x1 (pagi)
- Candesartan 8 mg 1x1 (sore)
Ex :
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit darah tinggi harus dikontrol
dengan terapi non farmakologis
• Edukasi mengenai pengaturan gaya hidup berupa diet rendah garam
yakni penggunaan garam <2gram/hari
• Memperbanyak konsumsi buah dan sayur serta konsumsi
rendah lemak untuk menjauhi dari risiko penyakit jantung
koroner.
• Edukasi untuk mengurangi berat badan yakni mengurangi
asupan kalori karena penurunan berat badan berasosiasi
dengan penurunan tekanan sistolik.
 “
TERIMA KASIH