ABORDAJE POR IMAGEN DEL HIGADO

GRASO.
DR. JAVIER BLANCA DIAZ
MEDICO RADIOLOGO
CRIEP.
 ECO

• Es un fenómeno acústico que se

produce cuando un sonido
choca contra una superficie que
lo refleja.
 SONIDO

• Es el resultado del recorrido de la energía mecánica a través de la

materia en forma de una onda que produce alternativamente los
fenómenos de compresión y rarefacción.
• Existe un espectro de vibraciones acústicas, en el cual la gama de
frecuencias audibles ocupa un mínimo porcentaje.
• Las comprendidas entre 500 MHz y 20 MHz se llaman Ultrasonidos.
El sonido audible se encuentra entre los 20 KHz y los 15 Hz
 FRECUENCIA
• Es el número de ciclos completos por unidad de tiempo y se mide en
Hertzios (Hz), de manera que 1Hz=1 ciclo por segundo.
• El rango de frecuencias acústicas se encuentra entre menos de 1 Hz y
más de 100.000 Hz.
• En el ser humano la capacidad de audición se limita al área más baja
de ese rango, el que oscila entre 20 Hz y 20.000 Hz.
BASES FÍSICAS

• Los ultrasonidos son sonidos (vibraciones mecánicas) que tienen

una frecuencia por encima del nivel audible.

• El diagnóstico por ultrasonidos depende del medio físico en el que el

sonido se propaga y de cómo las onda ultrasónicas interaccionan
con los materiales biológicos que atraviesan
• Las frecuencias en Mhz que se emplean en las
aplicaciones diagnósticas se generan y detectan
por el "efecto piezoeléctrico".

• Los materiales piezoeléctricos se llaman

transductores porque son capaces de relacionar
energía eléctrica y mecánica
 EFECTO PIEZOELÉCTRICO

• El “efecto piezoeléctrico” se produce si se aplica un campo

eléctrico al transductor, el cual puede así generar y detectar
ondas ultrasónicas.
 DIAGNÓSTICO POR ULTRASONIDO

• El diagnóstico por ultrasonido se basa en la detección de los ecos

que provienen del interior del organismo

• La atenuación del sonido durante su propagación se debe a

desviación de la onda del sonido, y a la pérdida de energía o
absorción.
• Efecto piezoeléctrico, (modo receptor ) tiene efecto cuando una
presión comprime la superficie del cristal en el transductor y lo hace
liberar un voltaje en su superficie.
• Efecto piezoeléctrico inverso, (modo emisor) ocurre cuando de aplica
un voltaje a la superficie del cristal del transductor, produciendo
una expansión del cristal.
• La mayoría de equipos de ultrasonido emiten entre 500 y 3000
pulsos/s, con un promedio de 1000/s, lo cual se conoce como
frecuencia del pulso de recepción.
¿ Qué es el Ultrasonido?

• El llamado ultrasonido abarca el espectro de frecuencias sonoras

que superan los 20.000 ciclos, el cual es el límite máximo de
frecuencia percibida por el oído humano.
Ecógrafo
• Sonda exploratoria
Es la pieza fundamental del ecógrafo.
• Unidad de procesamiento
Recoge la información que le suministra la sonda, la transforma en
impulsos eléctricos y la expresa en una imagen.
• Monitor
Es la pantalla en la cual se refleja la imagen que nos da la Unidad de
procesamiento.
COMPONENTES APARATO U.S.
 SONDAS

• Transforma la energía
eléctrica que les llega en
energía sonora (ultrasonido)
y el eco que dicho ultrasonido
produce al atravesar los
diferentes tejidos en energía
eléctrica.
TRANSDUCTOR
 Sondas lineales

• Proporcionan un formato de
imagen rectangular

• Se usan para el estudio de

estructuras más superficiales como:
Músculos, tendones, mama,
tiroides, escroto, vasos superficiales,
etc.
 Sondas Sectoriales

• Proporcionan un formato de
imagen triangular o en abanico
con una base de inicio de la
emisión de los ecos mínima.

• Se usan en la exploración
cardiaca y abdominal ya que
permiten tener un abordaje
intercostal.
 Sondas Convexas
• Tienen una forma curva y
proporcionan un formato de
imagen de trapecio.

• Se usan en la exploración
abdominal general y
obstétrica.
 Sondas intracavitarias
• Pueden ser lineales y/o
convex.
• Se usan para exploraciones
intrarectales e intravaginales. Transductor endocavitario
• Las frecuencias de trabajo
suelen ser entre 5 y 7.5 MHz.

Próstata endocavitario
 IMÁGENES HIPOECOICAS

• Se producen cuando en el interior

de la estructura anormal existen
interfases de menor ecogenicidad
•
Suele ser de este tipo las
correspondientes a tumores muy
celulares, con poca fibrosis y sin
estructuras glandulares muy
desarrolladas y con vasos de
paredes finas.

Adenoma hepático
 IMÁGENES ANECOICAS
• Se producen cuando el haz de
ultrasonido atraviesa un medio
sin interfases reflectantes en su
interior.
• Suelen ser de este tipo las
Lesiones Ocupantes de Espacio
(LOES), totalmente líquidas
como los quistes

Quiste renal
 IMÁGENES HIPERECOICAS
• Se producen cuando en el interior
de esa estructura existen interfases
muy ecogénicas.
• Son de este tipo las ocupaciones
tumorales que tiene estructuras
glandulares desarrolladas en su
interior, que tienen vasos de
paredes gruesas y estructura
tortuosa o que tiene gruesos septos
fibrosos.

Hemangioma hepático
 Reverberaciones
• Se producen
cuando el haz de
ultrasonidos incide
sobre una interfase
que separa dos
medios de muy reverberación
diferente
impedancia
acústica, como por
ejemplo entre
sólido y hueso.
 REFUERZO ACUSTICO
POTERIOR
• Se produce cuando el
ultrasonido atraviesa un medio
sin interfases en su interior y
pasa a un medio sólido
ecogénico. Es casi característica
exclusiva de imágenes quísticas
en el seno de estructuras sólidas.
reforzamiento

Quiste de mamario
 SOMBRA ACÚSTICA
• Se produce cuando el
ultrasonido choca
con una interfase
muy ecogénica y no
puede atravesarla no
detectándose
ninguna imagen
detrás de esta
interfase tan
ecogénica. Es muy ss
característico de las
litiasis biliares y
renales y de las
calcificaciones Litiasis vesicular

musculares.
 COLA DE COMETA

• Ocurre cuando el haz

de ultrasonidos choca
contra una interfase
estrecha y muy
ecogénica apareciendo
detrás de esta interfase
una serie de ecos
lineales. Es muy
característico de los
adenomiomas de pared
vesical, cuerpos
extraños muy
ecogénicos y también
pequeñas burbujas de
aire en el seno de un
medio sólido.
 IMAGEN EN ESPEJO

• Se produce cuando una interfase

muy ecogénica se encuentra
delante de otra imagen curva tan
ecogénica como ella
produciéndose una sobra
acústica posterior.
 ANISOTROPIA

• Es la propiedad que
tienen algunos tejidos
de variar su
ecogenicididad
dependiendo del
ángulo de incidencia
del haz ultrasónico
sobre ellos. La
estructura
anisotrópica por
excelencia es el
tendón.
 Modo A

• La ventaja del modo A es

que brinda información
posicional de una manera
rápida con un
equipamiento mínimo. Su
desventaja es que sólo
ofrece información
unidimensional.

• Se lo utiliza en
electroencefalografía .
También en oftalmología
para la determinación del
tamaño de las estructuras
del ojo.
ETAPAS DE LA ECOGRAFÍA

• 1)Producción de trenes de ondas ultrasónicas.

• 2)Penetración de los ultrasonidos en los tejidos y reflexión de

los mismos: En cada interfase la energía del ultrasonido se
refracta, pero una pequeña parte que incide
perpendicularmente se refleja constituyendo el eco.

• 3)Recepción de las ondas reflejadas.

• 4)Procesamiento de las señales (amplificación)

• 5)Presentación adecuada de las señales, las cuales pueden ser
realizadas de tres maneras diferentes:

A. Modo A

B. Modo M

C. Modo B

D. Modo C
 TIPOS DE ECOGRAFÍAS

• 1) Estáticas: son las inicialmente utilizadas.

• 2) Dinámicas: son las llamadas de tiempo real, las

más utilizadas actualmente.
 Modo A

Este modo está basado en la técnica de ecos,

donde se emite un pulso de ultrasonidos
desde un transductor hacia el interior de la
región a estudiar. Las reflexiones en cada
interfase entre tejidos son recibidas por el
mismo transductor.

Lo que distingue al modo A de los otros

métodos es la forma en que se muestran los
resultados. En el modo A se grafican las
amplitudes de los ecos recibidos.
 Modo B
El desarrollo de este modo puede comprenderse
mejor considerando una línea de modo A
modificada de tal manera que la amplitud del
eco no causa un desplazamiento vertical del
tubo de rayos catódicos del osciloscopio,
produciendo en cambio un aumento o
decremento proporcional en el brillo
 Modo B

• La parte superior es por donde

ingresan los ondas de ultrasonido
al cuerpo. La imagen completa se
obtiene moviendo el transductor
(manual o automáticamente) en
todas las direcciones radiales de
interés, formando la típica imagen
con forma de abanico.

• Los instrumentos de modo B

representan hoy por hoy la mayoría
de los dispositivos utilizados
clínicamente. Esto se debe a la gran
variedad de regiones anatómicas
que pueden ser escaneadas
exitosamente y a la fácil
interpretación del mapa
bidimensional de tejidos que
produce.
 Modo M

• Esta configuración se utiliza para analizar

cualitativa y cuantitativamente el movimiento de
las estructuras del cuerpo, como las válvulas del
corazón. Este modo es un híbrido de los modos A y
B.
Modo M

En la figura se muestra un
diagrama explicativo del
funcionamiento del modo M. El
transductor emite las ondas que
serán reflejadas por las
interfases entre los tejidos.
 Modo C
• Este método difiere de los anteriormente
descritos en el sentido que no utiliza los ecos
de las ondas reflejadas en las interfases entre
los tejidos. En cambio, el modo C aprovecha
las ondas transmitidas. El emisor de
ultrasonidos se coloca sobre el objeto a
estudiar y el receptor en el extremo opuesto.

• La exploración va acompañada de una

translación de los dos transductores (unidos
mecánicamente entre sí). se puede obtener
una imagen bidimensional similar a la
producida por los rayos X convencionales.
 Modo C
Como el pulso de ultrasonidos
debe atravesar toda la
distancia a través del tejido,
las regiones de anatomía
compleja son difíciles de
estudiar, debido a las
múltiples pérdidas por
reflexión.
DOPPLER

INICIO
ANTECEDENTES HISTORICOS

El efecto Doppler fue descrito en 1842

por el físico austriaco Johann Christian

Doppler para explicar la aparición de

cuerpos celestes. El principio doppler fue

verificado en 1845 por el matemático

holandés Buys Ballot.

ECOGRAFIA - DOPPLER
 EFECTO DOPPLER
Es el fenómeno por el cual la frecuencia de una onda recibida

después de la reflexión por un objeto en movimiento se cambia por

aquélla que tenía al salir de su fuente.

EFECTO PIEZOELÉCTRICO

La fuente de sonido utilizada para los

estudios doppler en los seres humanos es

un cristal piezoeléctrico ubicado dentro del

transductor que transmite el sonido y recibe

el eco de regreso.
 ECUACIÓN DOPPLER

Al cambio evidente de frecuencia del

sonido emitido (transmisor) cuando
el receptor se encuentra en
movimiento se le conoce como
cambio de frecuencia doppler.
 MECANISMO FÍSICO DEL EFECTO
DOPPLER
DIAGRAMA

EFECTO EFECTO REPRESENTACIÓN

PIEZOELÉCTRICO DOPPLER ESPECTRAL

Este proceso se lleva a cabo mediante 4 posibilidades o fenómenos

físicos que inciden sobre el haz del sonido transmitido

1. TRANSMISIÓN
2. DISPERSIÓN
3. DIFRACCIÓN
4. REFLEXIÓN
MODALIDADES DOPPLER
 MODALIDAD DE ONDA CONTÍNUA
 MODALIDAD DE ONDA PULSADA

INSTRUMENTACIÓN

 DOPPLER DUPLEX
 DOPPLER COLOR
 POWER DOPPLER
 ANGIO-DOPPLER
 ESPECTRO DOPPLER
ANALISIS ESPECTRAL
Varios índices han sido descritos para estimar la
impedancia del lecho vascular

SISTEMA ARTERIAL SISTEMA VENOSO

a) FLUJO
b) INDICE DE RESISTENCIA a) FLUJO
(Indice de Pourcelot)
c) INDICE DE PULSATILIDAD b) VELOCIDAD
d) RELACION DE VELOCIDAD
SISTOLE/DIASTOLE
 ESPECTRO DOPPLER

ANÁLISIS ESPECTRAL

 ARTERIAL: Flujo craneal bifásico, uniforme,

laminar y pulsatil

 VENOSO: Flujo fásico, unidireccional de

velocidad baja, no pulsatil (que puede
modificarse por factores fisiológicos
 Fenómeno de sobrerango
ALIASING
Este término designa una limitante que tienen los sistemas
de doppler pulsado para medir el flujo en vasos situados en
la profundidad del cuerpo cuando las velocidades de flujo
que se están explorando son muy altas.

MANIOBRAS DE CORRECCIÓN
1. Descender el nivel de la línea basal.
2. Aumentar el ángulo doppler con el que disminuye el
cambio de frecuencia.
3. Utilizar un trasductor de menor frecuencia.
APLICACIONES US DOPPLER
1) Sistema Arterial: cerebrovascular
2) En higado e hipertensión portal
3) En patología renal
4) Doppler color en escroto
5) Trasplante de órganos
6) Sistema venoso
7) Doppler color y duplex en isquemia de MsIs
8) Doppler pulsado y en flujo en tumores
9) Doppler color y pulsado en GO
 El escáner dúplex

Se denomina de esta
forma la combinación
de imagen ecográfica
en tiempo real y las
técnicas de doppler.
Lo más frecuente es
que los ecógrafos
dúplex combinen
ultrasonidos en
tiempo real con
sistemas de doppler
pulsado.
INTERPRETACIÓN

• La cantidad de color que se muestra en una

imagen depende de una amplia variedad de
factores instrumentales y físicos, además de la
cantidad de sangre. La imagen en color
simplemente muestra donde se detecta sangre
en movimiento, y por tanto la cantidad de color
refleja el volumen de sangre en movimiento en
las estructuras examinadas, más que su tasa
de flujo.
• El color de las imágenes codifica un parámetro
doppler estimado, relacionado con el cambio
de frecuencia doppler que se detecta en cada
elemento de área (o pixel) de la imagen y se
superpone a la imagen convencional en escala
de grises.

• La información en estas imágenes y

presentada al operador en tiempo real es, por
tanto, una combinación de datos anatómicos y
de flujo.
• "La imagen en color simplemente muestra
donde se detecta sangre en movimiento, y
por tanto la cantidad de color refleja el
volumen de sangre en movimiento en las
estructuras examinadas, mas que su tasa de
flujo".
 Hígado
graso

Abordaje por ULTRASONIDO y otros

métodos de imagen.
 Consideraciones clínicas

• La esteatosis hepática es un diagnóstico que, en ecografía ha

incrementado su frecuencia en los últimos años, creando confusión
entre médicos y pacientes, debido a que el real significado y
pronóstico de los hallazgos ultrasonográficos no es enteramente
conocido.
• Se ha tratado de diagnosticar hígado graso por diferentes
modalidades imagenológicas, como TC, RM y ultrasonografía.

Wilson SR, Rosen IE, Chin- Sang HB, et al. Fatty

infiltration of the liver: An imaging challenge. J Can
Assoc Radiol 1982; 33: 227-232.
 Consideraciones clínicas

• El hígado graso es una entidad patológica que se caracteriza por

acumulación de glóbulos de grasa (triglicéridos) en los hepatocitos.
• Dentro de sus causas existen dos grandes grupos, alcohólica y no
alcohólica.
• En este último hay diversidades de factores que lo predisponen tales
como; obesidad, hipertrigliceridemia, quimioterapia,
alimentaciónparenteral, corticoides, diabetes mellitus.

Poniachick J, Castro S, Smok G, et al.

Esteatohepatitis no alcohólica: características clínicas
e histológicas. Gastroenterología Latinoamericana1998;
9(3): 264.
 Consideraciones clínicas

• Es la causa más importante de elevación de transaminasas de causa

desconocida.

• El grado de esteatosis, en ausencia de hepatitis y cirrosis, también se

ha correlacionado con la activación de las células estrelladas del
hígado, que son las responsables de la fibrosis hepática. La cirrosis
secundaria a la esteatosis hepática fluctúa entre un 7 y 16%.

• Incidencia mundial fluctúa entre el 19 y el 33%.

Poniachick J, Castro S, Smok G, et al.
Esteatohepatitis no alcohólica: características clínicas
e histológicas. Gastroenterología Latinoamericana1998;
9(3): 264.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• La esteatosis hepática es uno de los hallazgos mas frecuentes en el

examen abdominal cotidiano. La infiltración grasa puede adquirir un
patrón difuso o focal.

• Los problemas diagnósticos pueden surgir en los casos de

infiltración con patrón multinodular o perivascular, simulando una
masa tumoral, procesos inflamatorios o vasculares.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• En ecografía la infiltración grasa se caracteriza por el aumento de la

ecogenicidad glandular, con perdida de su arquitectura.

• La elastografía evalúa el grado de fibrosis hepática, por lo que su

uso esta restringido a estadios avanzados de la enfermedad.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• La esteatosis hepática se manifiesta como un aumento difuso de

ecogenicidad del parénquima hepático (riñón como referencia).

• Los criterios son: la ecogenicidad del parénquima hepático debe ser

mayor que la de la corteza renal, atenuación de la onda de US, mala
definición diafragmática y de la arquitectura intrahepatica
(borrosidad vascular).

Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, Lavine JE, Woenckhaus M, Sirlin

CB. Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls. RadioGraphics 2006;
26:1637-
1653.
Abordaje por imagen del hígado graso.

Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, Lavine JE, Woenckhaus M, Sirlin

CB. Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls. RadioGraphics 2006;
26:1637-
1653.
Abordaje por imagen del hígado graso.
Abordaje por imagen del hígado graso.
Abordaje por imagen del hígado graso.
Abordaje por imagen del hígado graso.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• La elastografía es un método de imagen en el cual se caracteriza la

rigidez o la deformación de los tejidos blandos.

• La elastografía ARFI (Acústico Radiación Force Impulse) de

ultrasonido produce, automáticamente, un pulso acústico que genera
ondas de corte y se propaga dentro del tejido.

Sporea I, Sirli R, Popescu A, Danila M. Acoustic radiation force

impulse (ARFI) – a new modality for the evalution of liver
cirrosis. Medical Ultrasonography 2010;12(1):26-31.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• El desplazamiento del tejido es inversamente proporcional a la

rigidez del mismo y, por lo tanto, una región rígida de tejido muestra
menor desplazamiento que una suave.

• El pulso acústico se aplica en una región de interés, elegida por el

examinador, produciendo ondas de corte que se propagan a lo largo
de dicha región perpendicular al pulso acústico. Mediante el registro
de las ondas de corte de diversos sitios se puede medir la velocidad
de la onda de corte y cuantificarla en metros por segundo.
Generalmente la región mas rígida presenta mayor velocidad.
Popescu A, Sporea I, Sirli R, et al. The mean values of liver
stiffness assessed by acoustic radiation force impulse elastography
in normal subjects. Medical Ultrasonography
2011;13(1):33-37.
Abordaje por imagen del hígado graso.
Abordaje por imagen del hígado graso.
Abordaje por imagen del hígado graso.
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• En tomografía computada sin contraste, la densidad hepática normal

es levemente superior a la del bazo.

• La esteatosis muestra una disminución de la atenuación del

parénquima hepático, con una densidad menor o igual a 40 UH.

• En casos severos las venas suprahepáticas se presentan con mayor

densidad al parénquima circundante.

i
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• A la TC sin contraste, la densidad del parénquima hepático debe ser

menor a 40 Hounsfield Units (HU) (5), y/o tener una densidad de 10
HU menos que el bazo. Sin embargo la sensibilidad es baja (43-
95%), con alta especificidad.

i
 Abordaje por imagen del hígado graso.

• La RM es el examen más sensible (81%) y específico (100%) en el

diagnóstico de esteatosis hepática
• El diagnóstico se realiza con secuencias T1 “en fase” y “fuera de
fase”, no se necesita administrar contraste.
• Sin embargo, en presencia de esteatosis, la señal hepática en la
secuencia “fuera de fase” cae significativamente (se ennegrece o
baja su intensidad de señal).

i
 Conclusiones.

• La ecografía es el método de estudio por imagen DE ELECCION en

la evaluación inicial en pacientes con sospecha de esteatosis
hepática.

• Considerar sus limitaciones (obesidad, esteatosis leve).

• Evaluación semicuantitativa de la esteatosis, NO evalúa

esteatohepatitis/fibrosis.
 Conclusiones.

• En desarrollo métodos que puedan solventar las limitaciones de la

ecografía.

• No podemos determinar la causa de la esteatosis.

• Si hay sospecha de lesiones asociadas o comorbilidades evaluar por

TC o RMN.