Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Definitie
Astmul bronsic : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care
participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele,
eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele
epiteliale.
Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili
episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si
tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme.
Manifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai
aeriene, variabila si reversibila spontan sau sub tratament.
Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.
In Romania:
-procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5%
-decese 14,7 la 100.000 astmatici .
Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
Raspunsul imun la alergen
Trei componente ale sistemului nervos autonom au rol in controlul tonusului cailor
aeriene si al secretiilor acestora:
- sistemul colinergic, via nervul vag;
- sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau
- sistemul peptidergic.
Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in geneza
astmului
Macrofage/
Celule dendritice Mastocite
Eozinofile
Dop de mucus
Descuamare epiteliala
Activare nervoasa
Fibroza
subepiteliala
Extravazare
Activarea nervilor
plasmatica senzitivi
Vasodilatatie Reflex colinergic
Hipersecretie Angiogeneza
de mucus
Hiperplazie Bronhoconstrictie
Hipertrofie / hiperplazie
• Infiltrat inflamator
• Bronhoconstrictie celular
• Hiperreactivitate • Edemul mucoasei
• Hipertrofie/hiperplazia • Proliferare celulara
• Eliberare de mediatori • Distrugeri epiteliale
inflamatori • Ingrosarea
membranei bazale
Simptome/Exacerbari
GINA 2009
Distrugerea epiteliala in
astm
Normal Astm
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.
Consecintele inflamatiei pe termen
lung,
inclusiv in formele usoare de astm
Epiteliu Epiteliu fragil,
intact fragmentat
Integritatea
musculaturii
netede Grosime
normala a
membranei
bazale
Ingrosarea membranei
bazale reticulare –
inceputul remodalarii
cailor aeriene
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.
Fiziopatologie
Elementul central in astm este limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca
urmare a ingustarii calibrului lor,
Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt:
- bronhoconstrictia (pe fondul HRB);
-hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
- exudatul inflamator intraluminal;
- edemul peretelui bronsic;
- remodelarea peretelui bronsic.
Corespondentul functional resp. este sindromul obstructiv definit prin:
- cresterea rezistentei la flux
- scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii.
Obstructia din astmul bronsic se caracterizeaza prin:
- reversibilitate spontan sau dupa un medicament bronhodilatator
(ameliorarea cu peste 12% fata de valorile initiale) si
- variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, ore,
inclusiv pe parcursul aceleiasi zile).
In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatia cand
- cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special)
- volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)
O alta caracteristica a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o
varietate de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a
arborelui traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns ingustarea
lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia. (14)
Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de hipoxemie iar
hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul
PaCO2 (hipocapnie).
Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod
caracteristic nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential cu
BPOC ( transfer gazos scazut proportional cu gradul de emfizem).
Inflamaţia în astm
Inflamaţia determină:
bronhoconstricţie
hiperreactivitate/răspuns
exagerat al căilor aeriene
rezultă simptome
Prevenirea si combaterea
inflamaţiei – de primă intenţie în
astmul bronsic
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide
for Physicians and Nurses. Updated 2005. Publication No. 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005; Bjermer L Respir Med
2001;95:703–719.
Tabloul clinic
Tabloul clinic in astm este polimorf,
relativ nespecific si
intotdeauna foarte variabil in timp.
- Dispneea, descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie)
de obicei simptomul dominant in astm
rareori absenta (astmul tusiv).
Wheezingul - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la gura,
- simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului (prezent si in
alte boli obstructive).
Tusea este -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv).
- neproductiva si chinuitoare, sau
-uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica,spre sfarsitul
crizei de astm.
- sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect aparent
purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii (eozinofile), pretand
la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.
Senzatia de constrictie toracica : descrisa ca apasare sau strangere la nivelul
cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal.
Simptomele astmatice apar impreuna si au
urmatoarele caractere:
- variabilitate in timp (apar sau se declanseaza in
prezenta unui factor declansator sau aparent
spontan si se amelioreaza sau dispar spontan
sau sub tratament);
-aparitia mai frecventa noaptea si dimineata
devreme (dar si ziua);
- prezenta unui factor declansator (efort fizic,
expunerea la un alergen, rasul puternic, la locul de
munca etc).
Examenul fizic pune in evidenta:
Semnele de obstructie bronsica
-expirul prelungit,
- raluri sibilante si uneori ronflante difuze,
Semnele de hiperinflatie
-torace cu diametrele anteroposterior si lateral marite
-diminuarea murmurului vezicular in obstructiile severe.
Frecventa respiratorie normala, usor scazuta sau usor
crescuta.
Examenul fizic normal nu exclude astmul (fie se afla in afara
perioadelor de obstructie, fie obstructia este foarte usoara).
Testarea spirometrica a
functiei pulmonare
Ideala in toate cazurile de astm bronsic
Modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul
obstructiv reversibil
Sindromul obstructiv este definit prin:
-VEMS scazut si
- Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%.
- CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin
cresterea volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane intotdeauna
<70%.
Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea
VEMS cu peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiune
( 400 mg salbutamol ).
Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii clinice
de astm este suficient pentru diagnosticul de astm
Hiperreactivitatea bronsica (HRB) la o varietate de stimuli :
- evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent bronhoconstrictor
care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau PD20).
- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml
Masurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsice
- se realizeaza in laboratoare specializate,
- cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator nu a
putut fi pus in evidenta.
Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in BPOC, dupa
infectii virale la atopicii nonastmatici).
Variabilitatea PEF.
- este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului.
- PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf
- poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic numit
peakflowmetru.
-Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula:
DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2.
O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru astm in
contextul unei suspiciuni clinice de astm.
Diagnosticul functional al astmului:
Spirometria
Volum
VEMS
Normal
Astmatic (Post-
Bronhodilatator)
Astmatic (Pre-
Bronhodilatator)
GINA 2009
Functia pulmonara:
spirometrie
GINA 2009
Diagnosticul astmului
Fără exacerbări
_________
* Minim = de două ori sau mai puţin pe săptămână
Functia pulmonara
Normal < 80%
(PEF sau VEMS)