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GLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA

Juan Manuel Medina Rodríguez

Introducción

  • Es una de las causas más comunes del síndrome nefrótico en adultos no diabéticos.

  • El término GM refleja el cambio histológico principal observado en microscopía de luz:

Engrosamiento de la membrana basal glomerular con poca o ninguna proliferación celular o infiltración y

depósitos inmunes perpendiculares en la membrana

basal: Spikes.

Introducción

  • Idiopática

  • Hepatitis B

  • Enfermedades autoinmunes

  • Tiroiditis

  • Tumores malignos

  • Ciertos medicamentos:

    • Oro

    • Penicilamina

    • Captopril

    • AINES

Epidemiologia

  • GM se observa en todos los grupos étnicos y raciales y en ambos sexos, pero la GM idiopática es más común en los hombres blancos mayores de 40 años.

  • GM en mujeres jóvenes debe plantear la sospecha de lupus y se observa con menos frecuencia en niños, en los que a menudo se asocia con la hepatitis B, o menos comúnmente auto-inmune o enfermedad de la tiroides.

Epidemiologia: Frecuencia

  • La biopsia revela una lesión glomerular subyacente:

    • 25 % de los adultos con síndrome nefrótico.

    • 35% en pacientes mayores de 60 años.

  • Recientemente, la frecuencia de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria ha superado la de nefropatía membranosa .

  • Pediatría: poco frecuente pero grave .

  • El pronóstico a largo plazo relata que aproximadamente el 50% de los pacientes pueden tener evidencia de enfermedad renal progresiva .

  • Epidemiologia: Mortalidad / Morbilidad El curso es variable , y los pacientes pueden dividir en 3
    Epidemiologia: Mortalidad /
    Morbilidad
    El curso es variable , y los pacientes pueden dividir en 3 grupos .
    Los pacientes en la primera y segunda categoría mueren por causas
    no renales .
    Remisión completa espontanea : La función renal es normal, con o sin
    recaída posterior .
    Proteinuria persistente de grado variable : La función renal es normal o
    deteriorada , pero estable .
    La enfermedad progresiva , que finalmente llevan a la enfermedad
    renal en etapa terminal ( ESRD) : La tasa de incidencia de la
    enfermedad renal terminal es de 14% a los 5 años , 35 % a los 10
    años , y 41 % a los 15 años.

    Epidemiologia

    • La incidencia de formas secundarias puede estar influenciada por la prevalencia de la hepatitis y la malaria en ciertas áreas .

    • Nefropatía membranosa tiene predilección por los

    varones sobre las mujeres , con una razón hombre -

    mujer de 2:1.

    • El pico es de alrededor de la cuarta y quinta décadas de la vida .

    • El inicio fuera de la gama habitual es más probable que sea un resultado de causas secundarias .

    Fisiopatología

    • La lesión histológica característica en microscopia de luz es un engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular a lo largo de todos los glomérulos en ausencia de hipercelularidad significativa .

    • Sin embargo , los glomérulos puede aparecer completamente normal en los primeros casos de GM.

    • Esclerosis glomerular crónica y cambios tubulointersticiales se desarrollan a medida que la enfermedad progresa.

    Fisiopatología

    • Microscopía de inmunofluorescencia revela un patrón granular difusa de la IgG y la tinción de C3 a lo largo de

    la MBG .

    • Las lesiones características en la microscopía de electrones son :

      • Depósitos densos subepiteliales de electrones sobre el aspecto exterior de la MBG ,

      • Borramiento de los procesos del pie de la podocito superpuesta

      • Expansión de la MBG por la deposición de nueva matriz extracelular entre los depósitos.

    Fisiopatología

    • La enfermedad puede ser efectuada de acuerdo con el grado en que los depósitos inmunes subepiteliales rodeados por la MBG .

    • Esta puesta en escena , sin embargo, no guarda relación con la gravedad de la proteinuria o la respuesta al tratamiento.

    • Estos resultados se ven en tanto idiopática y secundaria, aunque hay ciertas pistas histológicos a la presencia de GM secundaria .

    Fisiopatología

    • La endopeptidasa neutra:

      • Es un antígeno de podocitos que pueden digerir péptidos biológicamente activos.

      • Se identificó recientemente como el antígeno diana de anticuerpos depositados en el espacio subepitelial de los glomérulos en un subconjunto de pacientes con nefropatía membranosa prenatal.

    Fisiopatología Receptor M-fosfolipasa A2 (PLA2R):   Ha sido identificado como un importante antígeno diana en
    Fisiopatología
    Receptor M-fosfolipasa A2 (PLA2R):
    Ha sido identificado como un importante antígeno
    diana en la nefropatía membranosa idiopática en
    adultos.
    Autoanticuerpos circulantes contra PLA2R se han
    encontrado en el 70-80% de los pacientes con
    nefropatía membranosa idiopática. Sin embargo,
    estos anticuerpos no estaban presentes en los
    pacientes con nefropatía membranosa secundaria

    Fisiopatología

    • Muchos de los antígenos asociados con nefropatía membranosa secundaria también se desconocen . Sin embargo , los antígenos de superficie de la hepatitis B y la hepatitis E han sido identificados en los depósitos inmunes.

    • El complejo de ataque de membrana del complemento ( C5b - 9 ) dispara la biosíntesis de enzimas productoras de radicales dentro de las células epiteliales glomerulares .

    • El hallazgo de orina C5b - 9 ha sido sugerido como una prueba de diagnóstico para el seguimiento de actividad de la enfermedad .

    Fisiopatología

    C5b - 9 en cantidades subliticas estimula podocitos :

    • Proteasas

    • Oxidantes

    • Prostanoides

    • Componentes de la matriz extracelular

    • Citoquinas : (TGF - beta ) .

    C5b - 9 causa alteraciones del citoesqueleto que conducen a una distribución anormal de proteínas del diafragma de hendidura y el desprendimiento de los podocitos viables que se desprenden en el espacio de Bowman.

    Ruptura de la integridad funcional de la MBG y la barrera de filtración de proteínas de los podocitos con el posterior desarrollo de proteinuria masiva .

    GM Idiopática vs Secundaria

    • La presencia de estructuras tubulorreticulares en las células endoteliales glomerulares sugiere fuertemente un diagnóstico de la nefritis lúpica membranosa , que puede presentar antes de que las manifestaciones sistémicas y serológica típicos de la enfermedad .

    • Idiopática: depósitos electrón densos en EM son exclusivamente subepitelial e intramembrana . Las formas secundarias de GM se asocian a menudo con depósitos mesangiales y / o subendotelial , que sugieren un complejo inmunológico circulante.

    GM Idiopática vs Secundaria

    • Tinción tubular de membrana basal de IgG en la inmunofluorescencia es raro en idiopática, pero es común en las formas secundarias como el LES .

    • Los depósitos de IgG en idiopática GM son predominantemente IgG4.

    • Como un ejemplo , en el lupus asociada a GM , IgG1 e IgG3 puede predominar , y glomérulos puede marcar de manera positiva para IgA & IgM.

    • En contraste , se ha informado de un predominio de IgG1 e IgG2 en el putativo malignidad asociada a GM. Sin embargo, las marcas de isotipo específicas no están disponibles rutinariamente .

    Etiología

    • Las causas de la nefropatía membranosa puede ser idiopática o secundaria.

    • En nefropatía membranosa secundaria , tales como el lupus y la hepatitis , concomitantes depósitos mesangiales o subendotelial pueden estar presentes .

    • Glomerulopatía membranosa de novo( DNMG ) puede desarrollarse después del trasplante .

    • Esto puede ser en el contexto de un aloanticuerpos donante - específica ( DSA ) dirigido contra HLA DQ7 .

    Etiología

    • Las enfermedades autoinmunes

      • La espondilitis anquilosante

      • Dermatomiositis

      • La enfermedad de Graves

      • enfermedad de Hashimoto

      • Enfermedad del tejido conectivo mixto

      • La artritis reumatoide

      • El síndrome de Sjögren

      • Lupus eritematoso sistémico : De los pacientes con nefritis lúpica , el 10-20% tienen nefropatía membranosa .

      • La esclerosis sistémica

    Etiología

    • Las enfermedades infecciosas

      • Endocarditis estreptococica

      • Filariasis

      • Hepatitis B : Se produce en los niños en las zonas endémicas .

      • La hepatitis C

      • Quiste hidatídico

      • Lepra

      • Malaria

      • Esquistosomiasis

      • Sífilis

    Etiología

    • Malignidad : Es responsable de aproximadamente el 5-10% de los casos de nefropatía membranosa , con el riesgo más alto se produce en los pacientes mayores de 60 años.

      • Carcinoma ( órgano sólido )

      • Leucemia

      • Linfoma

      • Melanoma

    Etiología

    • Drogas

      • Captopril

      • Oro

      • Litio

      • Compuestos que contienen mercurio

      • Medicamentos anti- inflamatorios no esteroideos ( AINE) : Se trata de una causa poco frecuente , que generalmente están asociados con la enfermedad de cambios mínimos .

      • Penicilamina

      • Probenecid

    Etiología

    • Otras:

      • De novo en injertos renales : La tasa de pérdida del injerto puede ser tan alta como 50%. La recurrencia es poco frecuente en el 5-10% de los pacientes.

      • Diabetes (poco común )

      • Sarcoidosis

      • Enfermedad de células falciformes : Este es infrecuente. Por lo general, produce glomeruloesclerosis segmentaria y focal.

      • Mastocitosis sistémica

    Manifestaciones Clínicas

    • El 80% de los pacientes con GM se presentan con el síndrome nefrótico , y el resto se diagnostican después de una evaluación de la proteinuria asintomática .

    • Aumento de peso y edema de miembros inferiores , se desarrollan en un ritmo más lento que el observado en

    los pacientes con enfermedad de cambio mínimo o

    GEFS primaria.

    Manifestaciones Clínicas

    • La cantidad de proteinuria es variable, desde

    subnefrótica a más de 20 g / día . Por lo general , está

    presente desde hace varios meses antes del diagnóstico

    de GM por biopsia renal , que pone de relieve el desarrollo más gradual de este proceso de la

    enfermedad .

    • Hipoalbuminemia e hiperlipidemia severa casi siempre están presentes al momento del diagnóstico.

    Manifestaciones Clínicas

    • 70% de los pacientes tienen presión arterial normal y la tasa de filtración glomerular.

    • La insuficiencia renal aguda ( IRA) es poco común , y puede ser debido a hipovolemia debido a la diuresis agresiva , nefritis intersticial aguda debida a los diuréticos u otros fármacos problemáticos, glomerulonefritis semilunar superpuesta o rara vez de

    trombosis de la vena renal aguda que conduce a infarto renal.

    Manifestaciones Clínicas

    • El inicio es insidioso y el 80% de los pacientes describen edema.

    • Los pacientes pueden presentar quejas inespecíficas como anorexia, malestar y fatiga.

    • La gran mayoría de los pacientes presentan edema generalizado o anasarca. La hipertensión puede estar presente pero no es característico de la enfermedad en sus primeras etapas.

    • Ascitis y derrame pericárdico y pleural son frecuentes, a

    menos que el síndrome nefrótico es grave.

    Diagnostico

    • El diagnóstico de sólo puede hacerse por biopsia renal , y se aconseja la obtención de una biopsia renal en todos los pacientes con síndrome nefrótico inexplicable.

    • En pacientes con GM en la biopsia renal , se recomienda la obtención de las siguientes pruebas con el fin de identificar una posible causa secundaria:

      • Anticuerpos antinucleares - Un resultado positivo alto título sugiere nefritis lúpica membranosa , sobre todo si se asocia con hipocomplementemia y / o estructuras tubulorreticulares en las células endoteliales glomerulares.

      • C3 en suero - los niveles de complemento de suero son normales en GM idiopática , pero puede ser baja en GM asociada con el lupus o la hepatitis B.

      • Serologías de hepatitis B y C

    Diagnostico: Hallazgos Histológicos

    • Microscopía de luz : El mesangio es normal , sin hipercelularidad . Todos los glomérulos están involucrados . Las paredes capilares se engruesan.

    • Depósitos subepiteliales con tricrómico , que se demuestra que tienen picos .

    • Microscopía de inmunofluorescencia : Utilice una fuerte tinción de pared capilar granular para la inmunoglobulina G ( IgG ) , con C3 y ambas cadenas ligeras kappa y lambda.

    Diagnostico: Hallazgos Histológicos

    • Microscopía electrónica:

      • Etapa 1 : Características parecen normales usando microscopía de luz , pero , con microscopía electrónica, unos depósitos electrónes - densos se ven a lo largo de las paredes capilares .

      • Etapa 2 : Numerosos y más grandes depósitos con picos visibles .

      • Etapa 3 : nuevo material extracelular rodea los depósitos .

      • Etapa 4 : depósitos de electrónes - densos iniciales se convierten en electrones - lucidos , y las paredes capilares se engruesan .

    Manejo

    • El éxito del tratamiento de la causa subyacente puede ser curativa en formas secundarias .

    • Una dieta baja en sal es fundamental para reducir anasarca .

    • Restricciones de proteínas pueden o no pueden ser útiles en la reducción de la tasa de progresión de la insuficiencia renal crónica .

    • IECAs disminuyen la proteinuria y la hipertensión

    • En un estudio de la nefropatía membranosa , el riesgo de desarrollar TEV ( tromboembolismo venoso ) aumentó 3,9 veces con una reducción de la albúmina en suero por debajo del umbral de 2.8g/dL y 5,8 veces con una albúmina de suero de menos de 2,2 g/dL. Rutina Antitrombotica

    Manejo

    • Los diuréticos ayudan a controlar el edema. Los diuréticos de asa son los más utilizados .

    • En la nefropatía membranosa asociado a la hepatitis , los antivirales pueden ser útiles .

    • Tratar agresivamente la hipertensión .

    • No tratar a los pacientes con proteinuria no nefrótica asintomática con inmunosupresores .

    • Los pacientes que son asintomáticos y nefróticos pueden

    someterse a la remisión , particularmente si tienen una

    función renal normal y una lesión temprana .

    Manejo

    • La terapia con agentes inmunosupresores está indicado en aquellos pacientes que tienen la siguiente :

      • El aumento del nivel de creatinina en la presentación

      • Progresión de la enfermedad

      • El síndrome nefrótico sintomática grave

      • El síndrome nefrótico persistente

      • Tromboembolismo

      • El síndrome nefrótico persistente , el sexo masculino y la edad mayor de 50 años

      • El aumento de la excreción de IgG , HLA - DR3 + / B8 +, raza blanca , y la elevación de la excreción urinaria de los productos de activación del complemento

      • Cambios tubulointersticiales o esclerosis focal

    Tratamiento

    • Los corticosteroides solos son inefectivos en el

    tratamiento de la nefropatía membranosa.

    • Además, ciclofosfamida y clorambucil deben reservarse para pacientes que presentan características clínicas , tales como nefrosis severa o

    prolongada , insuficiencia renal o hipertensión.

    Tratamiento

    • Alternando el tratamiento mensual con una combinación de clorambucil y esteroides durante 6 meses en pacientes con un nivel de creatinina de menos de 1,7 mg / dl.

    • A 20 años de seguimiento de estos pacientes mostraron una

    remisión completa en 9 de cada 15 pacientes y remisión

    parcial en 4 de cada 15 pacientes, 2 de los 15 pacientes que no respondieron.

    • La tasa de supervivencia a los 10 años de los pacientes

    tratados fue de 100 %, mientras que la de los pacientes no

    tratados fue de 40 %.

    Tratamiento

    • Rituximab: Los anticuerpos monoclonales contra los antígenos de superficie celular CD20 B se han

    utilizado para explorar si la inhibición específica de las células B puede ayudar a mejorar el resultado

    de la nefropatía membranosa idiopática y puede

    evitar los efectos adversos de los esteroides e inmunosupresores .

    Tratamiento

    • Diurético

      • Furosemida (lasix)

    • Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa

      • Zimvastatina y Atorvastatina

    • Corticoesteroides

      • Prednisona

      • Metilprednisolona

  • Inmunosupresores

    • Cliclosporina A

  • IECAs

    • Lisonipril, enalapril

  • Tratamiento  Diurético  Furosemida (lasix)  Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa  Zimvastatina y Atorvastatina

    Complicaciones

    • La mayoría de las complicaciones se asocian con proteinuria intensa .

      • Serositis es una posible complicación .

      • Hipovolemia , con la posibilidad de insuficiencia renal aguda , puede ocurrir en pacientes que están overdiuresed . Hipovolemia exacerba los efectos renales adversos de los IECA , los ARA II , y los AINEs .

      • Aumento de la incidencia de la infección puede estar presente , incluso en pacientes que no reciben inmunosupresores .

      • Hiperfibrinogenemia y eritrocitosis pueden conducir a un estado de hipercoagulabilidad , trombosis de la vena renal en particular . El síndrome nefrótico puede también resultar en la pérdida de la antitrombina III .

      • El letargo y cansancio son complicaciones .

    Pronostico

    • El pronóstico depende de la función renal en el momento del diagnóstico y la cantidad de proteinuria , que van desde la remisión y sin medicamentos hasta ESRD. (End Stage Renal Disease).

    GLOMERULONEFRITIS

    MEMBRANOPROLIFERATIVA

    Juan Manuel Medina Rodríguez

    Introducción

    • Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una causa poco común de nefritis crónica que se presenta principalmente en niños y adultos jóvenes.

    • Esta entidad se refiere a un patrón de lesión glomerular sobre la base de los hallazgos histopatológicos característicos, incluyendo:

      • La proliferación de las células y la expansión de la matriz mesangial y de células mesangiales y endoteliales

      • Engrosamiento de las paredes de los capilares periféricos por depósitos inmunes subendoteliales y/o depósitos densos intramembranosas.

      • La interposición mesangial en la pared capilar, dando lugar a un doble contorno o tram-track aparición en microscopía de luz.

    Introducción

    • GNMP puede ser idiopática o secundaria en la etiología .

    • Los tipos secundarios son más comunes que los tipos idiopáticas y se diagnostican examinando cuidadosamente las características clínicas , pruebas de laboratorio , y la histopatología renal .

    • MPGNs idiopáticas se subdividen en los tipos I , II y III, basada en la apariencia estructural.

      • Tipo I se caracteriza por depósitos subendoteliales

      • Tipo 2 por depósitos densos en la membrana basal glomerular

      • Tipo 3 por los depósitos subepiteliales y subendotelial .

  • Un sistema de clasificación alternativa se ha propuesto basado en el mecanismo patogénico :

    • GNMP Inmunitaria mediada por complejos

    • GNMP mediada por complemento

    • Mecanismos no relacionados con inmunoglobulina o complemento deposición

  • Introducción

    • Hay dos tipos principales de GNMP, en base a microscopía de inmunofluorescencia:

      • inmune mediada por complejos

      • mediadas por complemento.

  • Hipocomplementemia es común en todos los tipos de GNMP.

  • En GNMP inmune mediada por complejos, la activación del complemento se produce a través de la vía clásica y típicamente se manifiesta por una concentración C3 suero normal o ligeramente disminuido y una baja concentración de suero C4.

  • Introducción

    • En GNMP mediada por el complemento, por lo general hay una marcada hipocomplementemia, con bajo C3 suero y niveles normales de C4 debido a la activación de la vía alternativa.

    • Sin embargo, GNMP mediada por el complemento no se excluye por una concentración de suero normal de C3, y no es inusual encontrar una concentración normal de C3 en las fases crónicas de la enfermedad, como en los adultos con enfermedad por depósitos densos

    Epidemiologia

    • En México , GNMP representa el 40 % de todos los pacientes con nefritis . La mayoría de estos pacientes tienen la enfermedad tipo I.

    • Sin embargo , la incidencia de la GNMP tipo I está disminuyendo progresivamente en los países desarrollados , lo que puede explicarse por un cambio en los factores ambientales , en especial la disminución de las infecciones.

    • En los EU GNMP afecta predominantemente a la población blanca. El tipo I afecta a las mujeres más que a los hombres , mientras que una distribución casi igual sexo se ve en la GNMP tipo II .

    • Las formas idiopáticas de GNMP son más comunes en niños y adultos jóvenes (rango, 6-30 años).

    Etiología

    • Condiciones mediadas por complejos inmunes

    • Enfermedades autoinmunes

    • Infecciones crónicas

    • Microangiopatías trombóticas crónicas

    • Enfermedades de depósito de paraproteínas

    • Tumores malignos asociados con un patrón membranoproliferativo.

    Etiología

    • Enfermedad mediada por complejos inmunes: idiopática

    La mayoría de los pacientes en el pasado tenian GNMP idiopática.

    • Con el descubrimiento de las causas secundarias , especialmente la hepatitis C , el número de pacientes se considera que tienen la GNMP idiopática ha disminuido.

    Etiología

    • Las enfermedades autoinmunes:

      • El lupus eritematoso sistémico

      • Síndrome de Sjögren

      • Artritis reumatoide

      • Deficiencias del complemento ( en particular , la deficiencia de C2 )

      • Esclerodermia

      • Enfermedad celíaca se asocia con un patrón membranoproliferativa de lesión renal .

    Fisiopatología

    • Es un patrón de lesión glomerular en microscopía óptica caracterizada por hipercelularidad mesangial , proliferación endocapilar y formación de doble contorno a lo largo de las paredes capilares glomerulares.

    • El término GNMP se deriva de los dos cambios histológicos característicos :

      • El engrosamiento de la membrana basal glomerular debido a la deposición de complejos inmunes y/o factores de complemento , la interposición de la célula mesangial y otros elementos celulares entre la MBG y la célula endotelial , y nueva formación de la membrana basal .

      • El aumento de la celularidad mesangial y endocapilar , a menudo conduce a una apariencia lobular del penacho glomerular.

  • Dos mecanismos principales se han descrito en la patogénesis de la GNMP :

    • Deposición de complejos inmunes que conduce a la activación de complemento

    • La desregulación y persistencia de la activación de la vía alternativa del complemento

  • Fisiopatología: GNMP mediada por

    complejos Inmunes

    • Puede ser visto en las infecciones crónicas , enfermedades autoinmunes, y gammapatías monoclonales; Por lo general se encuentra una causa subyacente.

    • La inmunofluorescencia puede sugerir la etiología subyacente de inmunidad GNMP mediada por complejos :

      • GNMP resultante de infección por virus de la hepatitis C normalmente muestra granular deposición de IgM , C3 , y ambas cadenas ligeras kappa y lambda . IgG puede o no estar presente , y C1q suele ser negativo. Este patrón también se puede ver con GNMP inducida por otras infecciones virales.

      • GNMP resultante de la gammapatía monoclonal se caracteriza por la deposición de monotípico kappa o lambda cadenas ligeras pero no ambos .

      • GNMP resultante de las enfermedades autoinmunes se caracteriza típicamente por la "casa llena “, patrón de deposición de inmunoglobulina incluyendo IgG , IgM , IgA , C1q , C3 y kappa y lambda cadenas ligeras.

    Fisiopatología: GNMP mediada por Complemento  Es menos común que GNMP inmune mediada por complejos y
    Fisiopatología: GNMP mediada por
    Complemento
    Es menos común que GNMP inmune mediada por complejos y es debido a la
    deposición de productos de complemento a lo largo de las paredes de los
    capilares y en el mesangio.
    Microscopía de inmunofluorescencia de secciones de riñón demuestra tinción C3
    brillante.
    Se puede clasificar aún más en función de características estructurales observadas
    en microscopia electrónica como
    Enfermedad de depósitos densos (DDD )
    C3 glomerulonefritis ( C3GN )
    Hipocomplementemia
    Sin embargo , una concentración normal de C3 no excluye GNMP mediada por el
    complemento y no es inusual encontrar concentración normal de C3 en las fases
    crónicas de la enfermedad , como en los adultos con enfermedad por depósitos
    densos

    Clasificación Conforme a ME

     GNMP tipo I - se caracteriza por depósitos discretos inmunes en el mesangio y el
    GNMP tipo I - se caracteriza por depósitos discretos inmunes en el mesangio y el
    espacio subendotelial , similar a la observada en la nefritis lúpica , que se cree que
    reflejan la deposición de complejos inmunes circulantes.
    GNMP tipo II - GNMP tipo II ( enfermedad de depósitos densos ) se caracteriza
    por continuos y densos depósitos en forma de cinta a lo largo de la membrana
    basal de los glomérulos , túbulos , y la cápsula de Bowman.
    GNMP tipo III - GNMP tipo III es similar a la GNMP tipo I , excepto que los
    depósitos subepiteliales se indican , así como depósitos subendoteliales .
    Con base en los hallazgos de EM , GNMP tipo III se clasifica en dos variantes
    principales
    Variante Strife y Anders
    Variante Burkholder

    Manifestaciones Clínicas

    • Los pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa pueden presentar:

      • Proteinuria y hematuria asintomática detectadas en el análisis de orina de rutina (23- 30%).

      • El síndrome nefrótico ( 42-67 %): edema periorbital o dependiente puede presentar en pacientes con presentaciones nefrítico o nefrótico ; anasarca está presente en algunos pacientes

      • El síndrome nefrítico agudo ( 16-30 %): Los pacientes con una presentación nefrítico agudo pueden desarrollar una disminución en la producción de orina ( oliguria )

      • Los episodios recurrentes de hematuria macroscópica (10-20 %): Los pacientes pueden

    tener episodios de hematuria macroscópica similares a los observados con la nefropatía por IgA.

    • Azotemia

    Manifestaciones Clínicas

    • La fatiga también puede ocurrir y es secundaria a la anemia o la uremia . La anemia es a menudo desproporcionada para el grado de insuficiencia renal y se refiere a la lisis mediada por el complemento de los glóbulos rojos . Palidez conjuntival también es indicativo de anemia.

    • La hipertensión está presente en aproximadamente el 80 % de los pacientes en la presentación inicial . Por lo general es leve, aunque algunas pacientes con enfermedad de depósitos densos ( GNMP tipo II) puede presentarse con hipertensión grave .

    Manejo

    • No se ha descrito un estándar terapéutico especifico de GMP.

    • El tratamiento especifico se guarda para pacientes con

      • Proteinuria de 3g/d

      • Enfermedad intesticial activa

  • Primero debemos tratar la patología secundaria si

  • existe una.

    Medidas Generales

    • Recomendada para pacientes con proteinuria mayor a 30mg/d.

    • El objetivo es mantener la presión menor a

    130/80mmHg.

    • IECA + diurético (tiazida)

    • Si presenta hipocalemia de acompañara con espironolactona.

    • Debemos controlar la hiperlipidemia manejando una dieta adecuada y disminuir los LDL a menos de

    70mg/dL

    Medidas Especificas

    • Inmunosupresor + antiagregante plaquetario + antiinflamatorio.

    • Corticoesteroides estabilizan la función renal disminuyendo la perdida de la TFG.

      • Prendisona

    • Antiagregantes plaquetarios como aspirina inhiben la

    proliferación mesangial y alteraciones hemodinámicas.

    Medidas Especificas

    • Ciclofosfamida se usa cuando hay una perdida de la función renal abrupta.

    Se usa en pulsos acompañada de metilprednisolona y con dipiridamol (AT)

    • Se puede usar el micofonelato de mofetilo 2 veces al día en combinación de ciclosporina y metilprednisolona.

    Pronostico

    • Todo depende del rango nefrotico e hipertensión al momento del diagnostico.

    • Como es una enfermedad progresiva:

      • 50% desarrollaran Insuficiencia Renal a 10años.

      • 90% desarrollaran IRC a 20 años.

  • La tipo 2 por ser mas agresiva tiene una sobrevida renal de aproximadamente 10-12 años.