PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.
Carlos Armando Núñez
Francisco Leonel Ramirez
Javier Mauricio Mercado
Quinto, UNICAH
DATOS GENERALES

 Nombre: DAMS.
 Edad: 4 meses.
 Sexo: Hombre.
 Raza: Mestizo.
 Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa (HMI) 6 de Julio de 2017.
 Lugar de residencia actual: Colonia Villa Cristina, MDC, FM.
 Religio: Evangelica.
 Informante: (Madre) Dilia Sánchez.
 Sala: medicina pediátrica.
 Expediente: 178-3823.

NAC caso clínico, pediatría ll, grupo 3

ANTECEDENTES
 APP: madre niega.

 AHTQx: madre niega.

 AFP: madre niega comorbilidades dentro de la familia.

 Antecedentes Inmunológicos: esquema de vacunación completo. Porta carnet.

 Alimentación: Lactancia materna exclusiva, manzanilla y miel.

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ANTECEDENTES PRENATALES

 Edad de la madre: 29 años.

 Duración del embarazo: 40 semanas.
 G: 1 P: 0 C: 1 A: 0 HV: 1 HM: 0 O: 0
 Controles prenatales: 5
 Enfermedades durante el embarazo: infección vaginal en el primer trimestre
(resuelta).
 Parto: cesárea en HMI, atendido por ginecólogo, sin complicaciones.

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HEA

 Madre refiere tos de 4 días de evolución, de tipo húmeda, emetizante,

cianotizante, sin predominio de horario, acompañada de rinorrea hialina de
cantidad abundante, concomitantemente refiere fiebre no cuantificada,
subjetivamente alta, atenuada con acetaminofén 5gts c/6hrs, hace 1 día decide
llevarlo al centro hospitalario Alonzo Suazo donde se realizaron 3 nebulizaciones
con salbutamol y manejo ambulatorio con acetaminofén 2ml vo c/6hrs y
azitromicina 2ml/ vo c/ día
 Al llegar a su casa madre refiere dificultad respiratoria de pequeños esfuerzos( al
alimentarse) , sin presentar mejoría decide llevarlo a hospital matero infantil
donde se recibió con SWD: 3 por sibilancias y tiraje marcado, saturando a 93%,
con temperatura de 39.0G, a la rx de tórax se observa con escaso infiltrado
paracardiaco derecho, sin realización de exámenes se decide enviar a HESF.

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EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

 Antropometría: • Signos Vitales:

 Peso: 6.1 kg. FC: 138x’.
 Talla: 61cm FR: 41 x´.
SatO2: 82%.
Tº: 38.5 C.

• Examen físico segmentario.

Pulmones: Entrada de aire asimétrica, base pulmonar derecha hipoventilada,

sibilancias de predomino basal derecho, crepitos bilaterales y presencia de
tiraje intercostal marcado.

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EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

 Corazón: R1 y R2 de bueno tono e intensidad, ritmo regular, sin R3 y R4, sin

galopes y sin soplos.

 Neurológico: activo y reactivo, sin convulsiones, fontanelas normotensas, sin

alteraciones en reflejos y tono.
DIAGNÓSTICOS

 Etario: lactante menor masculino

 Nutricional: crecimiento inadecuado según OMS (P/E -2)
 Inmunológico: esquema de vacunación completo para la edad según PAI Honduras.
 Socioeconómico: pobre.
 Patológico: NAC + SBO, Transgresión alimentaria.

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ÓRDENES MÉDICAS AL INGRESO (10/11/17)

 1. Ingreso a sala de M/P.

 2. SVxT/AD.
 3. LME c/3hrs supervisada.
 4. Líquidos IV: S.M 0.3% 500ml + 5ml de KCl a pasar a 26 ml por hora.
 5. Semifowler.
 6. o2 en puntas nasales a 2l x min.
 7. Medicamentos:
Penicilina cristalina 305,000 UI IV c/6hrs (200,000 UI/kg/día).
Metilprednisolona 12mg IV STAT y luego 3mg IV c/6hrs (2mg/kg/día).

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ÓRDENES MÉDICAS AL INGRESO
Sulfato de magnesio 300mg IV c/6hrs (50mg/kg/dia) #4 dosis y omitir.
Dipirona 130mg IV c/6hrs PRN (T° mayor de 39).
Acetaminofén 4ml VO c/6hrs PRN (T° mayor de 38).
 8. Nebulizaciones:
Salbutamol 0.2 ml + SSN 3ml c/3hrs.
Ipratropio 0.5ml + SSN 3ml c/hrs.
 9. Exámenes: Hemograma, PCR, rx PA de tórax.
 10. Kinesioterapia.
 11. Lavados nasales c/3hrs.
 12. Reportar anormalidades.
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EVOLUCIÓN: 10/11/17

 Nota de guardia 21:30

 SV: FC: 175x`. FR:45x´, SO2:95%, SWD:2 (TIC, Sibilancias).
 Se evalúa a Px de 4m de edad con dx ya consignados. Madre refiere que el
lactante ha estado irritable, rechazo a la lactancia materna. Al examen físico hay
presencia de tiraje intercostal. Se auscultan crépitos y sibilancias de
predominancia en hemitórax derecho, hipoactivo, irritable, presento fiebre de
39°C por lo que se aplicó dipirona.
 Presentó soplo cardiaco grado II, por lo cual se presenta a cardiología.
OM: 1. OM iguales, 2. Presentar a cardiología.

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EVOLUCIÓN 11/11/17

 SV: FC: 175x`. FR:42x´, SO2:95%, SWD:1 (Sibilancias)

 Se evalua paciente con diagnósticos ya consignados. Se presenta hiporéxico, por
lo que sigue con los líquidos IV.
OM: 1. omitir el sulfato de magnesio. 2. Dar nebulizaciones combinadas.

 Nota de la tarde: 16:45 hrs.

OM: 1. OM iguales 2. Omitir líquidos IV.

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EVOLUCIÓN 11/11/17

 01:00hrs
 SV: FC: 142x`. FR:31x´, SO2:94%,.

 Se evalua paciente con diagnósticos ya consignados. Se presenta

hiporéxico, por lo que se le reanudan los líquidos IV.

OM iguales.

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 3-6 meses.
Hb. 11,5.
Hcto. 35.
RBC. 3,8.
VCM. 91. (74)
WBC. 11.9
NEUT. 3.8 32%.
LYMPH. 7.3 61&.

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EVOLUCIÓN 12/11/17

 SV: FC: 126x`. FR:31x´, SO2:95%,

 Se le agregan los dx: 1. Anemia normocítica normocrómica, 2. Soplo inocente.

OM iguales.

 Nota de guardia: salbutamol + bromuro de ipratropio, misma dosis cada 8 hrs.

Resto de OM igual.

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EVOLUCIÓN 13/11/17

 SV: FC: 138x`. FR:38x´, SO2:97%, SWD: 0

 Se evalua paciente con diagnósticos ya consignados. Se solicita IC con nurología,
ya que presenta cierre prematuro de fontanelas, desvación de la mirada hacia la
izquierda y desviación de la comisura labial hacia la izquierda.
OM iguales.

 Nota de la tarde: se le agrega el dx: sospecha de estrabismo en OD.

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EVOLUCIÓN 14/11/17

 Nota de guardia:
 SV: FC: 130x`. FR:29x´, SO2:97%, SWD: 0
 Madre refiere diarrea, 4 deposiciones, acuosas, amarillentas.
OM: SRO 2onz VO por c/evacuación
 -Sulfato de zinc 5ml VO c/día.
 Probióticos 2 sobres VO c/12 hrs.
 Resto igual.

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EVOLUCIÓN 15/11/17

 SV: FC: 111x`. FR:32x´, SO2:99%, SWD: 0

 Madre refiere que a presentado 4 evacuaciones diarreicas por la noche y 5 en el
día.
 Hoy cumple su 5to día con esteroide por lo que se decide hacer traslape a
inhaladores por la tarde.
 OM1. omitir metil prednisolona.
 OM2. omitir nebulización con salbutamol .

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EVOLUCIÓN 16/11/17

 SV: FC: 120x`. FR:35x´, SO2:99%, SWD: 0.

 Madre refiere que ha estado afebril, tolerando vía oral, su última evacuación fue el
día anterior a las 7pm y no presentó más episodios.
 OM: alta médica, medicamentos:
 1. Amoxicilina + ácido clavulánico, 3cc c/12 hrs (250/5).
 2. Beclometasona 2 puff (50mg) c/12 hrs x 15 días.
 3. Salbutamol 2 puff c/8hrs (100mg) x 15 días.
 Referencia a cardiología y neurología en HMEP.

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 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE NAC

 Neumonía por aspiración .

 Neumonía nosocomial.
 Embolia pulmonar.
 Neoplasia pulmonar.
 Tuberculosis.

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DIAGNÓSTICO- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

 La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes
no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de
tórax.

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 CLASIFICACIÓN DE NAC

 La NAC se clasifica clásicamente en dos grandes síndromes:

1) NAC típica o bacteriana.
2) Atípica No clasificable.

 En muchas ocasiones es difícil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que
se han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios
clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten la orientación diagnóstica:

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DIAGNOSTICO DE NAC TÍPICA Y ATÍPICA

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ETIOLOGÍA DE NAC

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 CLÍNICA DE LA NAC BACTERIANA

 Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo súbito con escalofríos,

afectación del estado general y ocasionalmente aparición de herpes labial.

 Se puede acompañar de dolor torácico de características pleuríticas y

expectoración purulenta.

 También puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumonía
“silente” característica de la NAC neumocócica.

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 CLÍNICA DE LA NAC BACTERIANA

 La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es

escasa.

 Los niños pequeños rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparición de
meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnóstico.

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COMPLICACIONES

 Las dos complicaciones más frecuentes son el derrame pleural y la neumonía

abscesificada o necrotizante.

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