TRATAMIENTO

DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS
ASOCIACIONES
Dr. CARLOS DERLIS ABATE
PROFESOR EXTRAORDINARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CUYO CONSULTO EN FARMACOLOGIA
PROFESOR TITULAR DE FARMACOLOGÍA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE MENDOZA
 INFLAMACIÓN
REACCIÓN O CONJUNTO DE RESPUESTAS GENERADAS
POR DISTINTOS MECANISMOS PATOGÉNICOS, UBICADAS
PRINCIPALMENTE EN EL TEJIDO CONECTIVO E
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA.
MECANISMO DEFENSIVO ELEMENTAL, GENERALMENTE
BENEFICIOSO
LA INFLAMACIÓN SOLO DEBE SER TRATADA CUANDO ES
UN PROCESO DESPROPORCIONADO O CRÓNICO
SISTEMA PROINFLAMATORIO SECUNDARIO

QUININOGENO

KALICREINA

QUININAS

ECA BRADIQUININA KALIDINA

 CASCADA DEL ÁCIDO
ARAQUIDÓNICO

Fosfolípidos de
membrana

Fosfolipasa A2

Acido Araquidónico
Vía ciclooxigenasa Vía Lipooxigenasa

Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos

 CICLOOXIGENASAS
COX - 1 COX - 2

Constitutiva en: Constitutiva en:

• Mucosa gástrica S.N.C.y Riñón
• Plaquetas
• Vasos sanguíneos Inducible en:
• Riñón tej. con inflamación

Needleman P, Science and Medicine Jan/Feb 1998

 FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Antiinflamatorios esteróides o corticoides
1. Hidrocortisona o cortisol
2. Dexametasona, betametasona, meprednisona

Antiinflamatorios no esteróides: AINES

1. Convencionales, inespecíficos o clásicos
Indometacina, diclofenac, piroxican,
ibuprofeno, ketorolac, aspirina.
2. Selectivos de COX 2
Meloxican
3. Específicos de COX 2
Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
etoricoxib, lumiracoxib
 Corticoides, corticoesteroides
o glucocorticoides
Indicaciones
 Reacción alérgica aguda

 Edema de glotis

 Shock anafiláctico

 Crisis asmática aguda

 Corticoides, corticoesteroides o
glucocorticoides
PREPARADOS
 FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 4 mg
DECADRÓN
 FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA 4 mg
CELESTONE
 FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA + ACETATO DE
DEXAMETASONA 10 mg
DUODECADRÓN
 FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA + ACETATO DE
BETAMETASONA 7 mg
CELESTONE CRONODOCE
 DEXAMETASONA 0,5 mg comprimidos DECADRÓN
 MEPREDNISONA 4 Y 40 mg comprimidos DELTISONA B
 FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Antiinflamatorios esteróides o corticoides
1. Hidrocortisona o cortisol
2. Dexametasona, betametasona, meprednisona

Antiinflamatorios no esteróides: AINES

1. Convencionales, inespecíficos o clásicos
Indometacina, diclofenac, piroxican,
ibuprofeno, ketorolac, aspirina.
2. Selectivos de COX 2
Meloxican
3. Específicos de COX 2
Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
etoricoxib, lumiracoxib
 CUADROS CLINICOS REUMATOLOGICOS
QUE REQUIEREN TRATAMIENTO CON
ANTIINFLAMATORIOS
I) Cuadros clínicos agudos: ejemplo síndrome ciático
Asociaciones farmacológicas parenterales:
Antiinfl esteroide dexametasona betametasona
AINES piroxican diclofenac
Antineuríticos hidroxocobalamina hidroxocobalamina
piridoxina

FLEXICAMIN B12 OXA B12

FLOGIATRIN B12
 CUADROS CLINICOS REUMATOLOGICOS QUE
REQUIEREN TRATAMIENTO CON
ANTIINFLAMATORIOS

II) Cuadros clínicos subagudos:

• Artritis, artrosis, fibromialgias, traumatismos.-

• Asociaciones medicamentosas por vía oral.

• AINES: diclofenac 50 mg 50 mg
• Analgésico no opiaceo: paracetamol 500 mg 300 mg
Tafirol Artro Oxagesic
Paracetamol Forte
 CUADROS CLINICOS REUMATOLOGICOS
QUE REQUIEREN TRATAMIENTO CON
ANTIINFLAMATORIOS

III) Cuadros clínicos crónicos:

• Dolores osteo artro musculares persistentes

• Artritis, artrosis, fibromialgias,espondilitis
• Meloxican 7 – 15 mg Flexium Sidus
Mobic Boehringer
• Diclofenac 50 mg Voltaren Novartis
 Ibuprofeno - Farmacocinética
ABSORCIÓN
ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO efecto 1ra P 15%
85%
VM 2 hs
RIÑON SANGRE UPP 99 %
B 75 %
METABOLISMO Pico C 1 – 2 hs
90 % metabolitos HEPÁTICO
10 % Ibuprofeno barrera HE

90 % dosis encéfalo

hidroxilación leche materna placenta

1% 1%
conjugación

ác. Glucurónico, sulfato, cisteina

 Clorzoxazona
• Relajante muscular de acción central
zonas subcorticales cerebro, medula espinal
• Inhibe arcos reflejos multisinápticos
generan y mantienen el tono músculo
esquelético
espasmos musculares y contracturas
movilidad articular
• Buena absorción GI
inicia efecto 30` concentración Mx 2 horas
duración del efecto 6 – 8 horas
Clorzoxazona + Ibuprofeno
250 MG 600 MG

INDICACIONES
• Lesiones traumáticas y no
traumáticas
• Luxaciones - Lumbago
• Tortícolis - Mialgias
• Cérvicobraquialgias – Síndrome
Cervical
• Espondiloartrosis - Osteoartritis
• Cefalea tensional - Disminorrea
 ¿ CÓMO SE MANIFIESTAN LAS
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ?

•
 DOLOR
 CALOR,
 COLOR Y
 TUMEFACCIÓN
MALAS POSTURAS
LIMITACIÓN en las
actividades cotidianas
 DOLOR
Es una sensación específica y subjetiva,
desagradable, que expresa lesión tisular
actual o inminente.
El dolor agudo es una señal de alarma para
la integridad del organismo.
Un mecanismo protector que aparece cada
vez que se lesiona cualquier tejido y
determina que el paciente reaccione
eliminando el estímulo doloroso.-
El dolor crónico no posee ningún rol
fisiológico, se acompaña de destrucción de
tejidos y puede provocar sufrimiento
prolongado e intolerable.
TIPOS DE DOLOR
 SOMÁTICO: se origina en estructuras:
huesos, articulaciones, músculos
analgésicos no opiáceos: paracetamol
analgésicos opiáceos: tramadol, nalbufina
AINES: meloxican, diclofenac, ibuprofeno
 VISCERAL: origen vísceras huecas: esófago
estómago, intestino, vías biliares, uréteres
vejiga, útero.
antiespasmódicos: camilofina, propinoxato
 NEUROPÁTICO: lesiones nervios, ganglios
coanalgésicos o coadyuvantes farmacológicos
anticonvulsivantes: ác valproico,
carbamazepina, DFH
antidepresivos: amitriptilina, imipramina
 QUÉ ES
oARTROSIS LO QUE
TENGO ??
o Osteoporosis
oARTRITIS
oFibromialgia
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor y los síntomas

asociados.

Aliviar la rigidez e inflamación.

Mantener la función articular.
Reducir la discapacidad
Mejorar la calidad de vida
ARTRITIS REUMATOIDEA
ARTROSIS
 FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDES
Acciones farmacológicas

Efecto analgésico.
Efecto antitérmico.

Efecto antiinflamatorio.
 Efecto antiagregante plaquetario.
 Estudio comparativo de las
acciones de los aines
Fármaco Analgesia Antipirésis Antiinflamatorio Efectos
adversos

Aspirina ++ ++ +++ +++

Diclofenac ++ ++ +++ ++

Dipirona +++ +++ + +

Paracetamol +++ +++ + +

 Paracetamol - Farmacocinética
ABSORCIÓN
ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO efecto 1ra P 25%
100%
VM 1 – 2 Hs
RIÑON SANGRE UPP 20 – 50 %
B 1 g 90 %
METABOLISMO 0,5 g 69 %
ac. débil liposoluble HEPÁTICO
barrera HE

filtr. Glomerular 90 % dosis encéfalo

reabsorción tubular hidroxilación leche materna

90 % metabolitos conjugación

ác. Glucurónico, sulfato, cisteina

 Paracetamol o Acetaminofeno
Derivado de la anilina.
Efecto analgésico y antipirético significativos.
Efecto antiinflamatorio débil.
Escasa acción sobre COX periférica y
activación de neutrófilos.
Buena absorción intestinal concentración
máxima en 30 – 60 ‘. VM 3 – 4 horas
Metabolismo enzimas microsomales hepáticas.
Dosis 1 g. cuatro veces por día.
Acetil benzoquinona – glutation hepático y
renal.
 Diclofenac – Farmacocinética
ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO efecto 1ra P 50%
100%
C.Mx 2-3 hs V.M. 1 a 2 hs
BIOFASE SANGRE UPP 99%
B 50%

METABOLISMO
35 % bilis HEPÁTICO
65 % riñón citocromo P 450
isoenzima CYP2C
hidroxilación
conjugación ac. glucurónico
sulfato
 FARMACOCINÉTICA: CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS

PARACETAMOL DICLOFENAC

mg/ml 16 2 mg/ml

14
12 1,5

10
8 1

6
4 0,5
2
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TIEMPO - HORAS
 PARACETAMOL – DICLOFENAC
Potenciación de acciones farmacológicas
A nivel central:
paracetamol: analgésico y antitérmico
efecto instantáneo: 15 - 30 min
duración 4 - 6 hs.
A nivel central y periférico:
diclofenac: analgésico, antitérmico,
antiinflamatorio.
efecto máximo 2 hs.
duración 8 – 10 hs.
FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Paracetamol COX 2 diclofenac
Inhibición no competitiva inhibición competitiva
reversible reversible
PGE 2
Neuronas termosensibles centros subcorticales del
Centro termoregulador dolor
núcleos talámicos
tubérculos cuadrigéminos
núcleos periacueductales
núcleos periventriculares

Efecto antipirético efecto analgésico

FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN
TEJIDOS PERIFÉRICOS

paracetamol diclofenac

altas concentraciones Inhibición COX 2

de peróxidos
producción de PG
leve efecto
antiinflamatorio sensibilidad receptores

efecto analgésico
efecto antiinflamatorio
 PARACETAMOL – DICLOFENAC
Potenciación de acciones farmacológicas
• Potenciación del efecto analgésico:
- paracetamol: efecto analgésico central
- diclofenac: efecto analgésico central y
periférico.
• Potenciación del efecto antitérmico:
- paracetamol: efecto centro termoregulador
- diclofenac: efecto centro termoregulador
• Efecto antiinflamatorio:
- paracetamol: leve efecto periférico
- diclofenac: potente efecto periférico
 PARACETAMOL – DICLOFENAC
INDICACIONES
 Dolores óseos, articulares y musculares.
 Artritis en general – artritis reumatoide.
 Artrosis.
 Espondilitis anquilosante.
 Fibromialgia.
 Migraña.
 Dismenorrea.
 Anexitis.
 Dolores post quirúrgicos.
 Dolor dental.
 Fiebre
 PARACETAMOL – DICLOFENAC
POSOLOGIA
 1 comprimido cada 8 hs (3 por día)
 1 comprimido cada 12 hs (2 por día)
 dosis máxima: 1 comprimido cada 6 hs
(4 por día).
 administrar períodos de 20 días como
máximo. Suspender una semana y
reiniciar el ciclo.
 FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Antiinflamatorios esteróides o corticoides
1. Hidrocortisona o cortisol
2. Dexametasona, betametasona, meprednisona

Antiinflamatorios no esteróides: AINES

1. Convencionales, inespecíficos o clásicos
Indometacina, diclofenac, piroxican,
ibuprofeno, ketorolac, aspirina.
2. Selectivos de COX 2
Meloxican
3. Específicos de COX 2
Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
etoricoxib, lumiracoxib
 Mecanismo de Acción de los
AINEs del Grupo Coxib
Acido
Araquidónico
COX-1 COX-2
Constitutiva Inducible
Celecoxib
Rofecoxib
PG Valdecoxib PG

Citoprotección
Mediadores del dolor,
gástrica Hemostasia
inflamación y fiebre

Riñón Tromboxano A2 Prostaciclina

 Mecanismo de Acción de los AINEs

AINES
Acido ESPECÍFICOS
Araquidónico
AINES
COX-1 COX-2
INESPECIFICOS
“Constitutiva” “Inducible”
AINES
SELECTIVOS
PG TX PG TX
Hemostasis

Protección de la Mediadora del dolor,

Función Renal
mucosa gástrica inflamación y fiebre

Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323.

Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.
Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; 422-426.
ANTIINFLAMATORIOS 2007

“¿POR QUÉ
MELOXICAM?”
 ACTIVIDAD DE AINES SOBRE COX-2

100

90
Promedio ponderado
de inhibición (PPI%)

80

70

60

50

40

30

20

10

0
naproxeno
placebo* rofecoxib* meloxicam diclofenac ibuprofeno
- 10 sódico
 Actividad de AINEs* sobre la COX-1
(Generación de tromboxano B2)

10
0

80
Promedio ponderado
de inhibición (PPI%)

60

40

20

–
placebo* rofecoxib* rofecoxib* meloxicam diclofenac ibuprofeno naproxeno
20
(n=15) 12,5 mg qd 25 mg qd 15 mg qd 50 mg tid 800 mg tid sódico
(n=12) (n=12) (n=12) (n=8) (n=8) 550 mg bid
(n=8)

qd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por día
Aines: éxitos terapéuticos en osteoartritis

Estudio IMPROVE impact of Meloxicam on Prescriptions Regimens in Osteoarthritis vs

everyday care.
( multicéntrico en 1309 pacientes con OA).
•Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.
•NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR
2001
• Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.
• NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR
• Singh G., Triadafilopoulos G., Meloxicam has a low risk of serious gastrointestinal complications. Standford
University
 Corticoides, corticoesteroides
o glucocorticoides
Indicaciones
 Reacción alérgica aguda

 Edema de glotis

 Shock anafiláctico

 Crisis asmática aguda

 Corticoides, corticoesteroides o
glucocorticoides
PREPARADOS
 FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 4 mg
DECADRÓN
 FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA 4 mg
CELESTONE
 FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA + ACETATO DE
DEXAMETASONA 10 mg
DUODECADRÓN
 FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA + ACETATO DE
BETAMETASONA 7 mg
CELESTONE CRONODOCE
 DEXAMETASONA 0,5 mg comprimidos DECADRÓN
 MEPREDNISONA 4 Y 40 mg comprimidos DELTISONA B
Mecanismo de Acción de los
AINEs: La Teoría de “VANE”
COOH 1971
Acido araquidónico

COX

Aines
Prostaglandinas
Prostaglandinas

Dolor, inflamación y fiebre pero también afectan

la hemostasis, la protección gastrointestinal y renal
 Opciones para el Manejo Farmacológico
Analgésicos no opiáceos:
paracetamol, dipirona
AINES:
meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina
Asociaciones:
paracetamol - diclofenac
Coxibs:
rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib
Analgésicos opiáceos:
tramadol, morfina, nalbufina

Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis

Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24.
 PARACETAMOL – DICLOFENAC
CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad al paracetamol o
diclofenac.
 Úlcera péptica.
 Hemorragia gastrointestinal.
 Insuficiencia renal grave.
 Embarazo: tercer trimestre, ductus
arterioso.
 Niños
 COX-1 y COX-2 en el Riñón Humano
Cel.granulares
Podocitos: COX-2 secretoras renina Arteriola aferente:
Glomérulo:
COX-1, COX-2
COX-1, COX-2

Túbulo distal

Túbulo
Contorneado
Proximal Mácula densa:
Rama COX-2
ascendente:
COX-2

Asa de Henle
Arteriola eferente: COX-1, COX-2
Nantel et al. FEBS Letters. 1999;457:475-477.
Schnermann et al. J Clin Invest. 1999;104:1007-1009.
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN RENAL
COX 1 COX 2 PGE PGI 2

Flujo plasmático renal – Diurésis

Natriurésis y caliurésis
Excreción Cl Na y H2O

PROSTAGLANDINAS ------ SISTEMA ADRENÉRGICO

SISTEMA RAA

FPR FG Diuresis
Urea K Cl Na H2O
Volemia, Hipertensión arterial, edemas.
TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINES

 Nefritis intersticial crónica.

lesión vasa recta isquemia medular
atrofia tubular - fibrosis peritobular
concentración y acidificación de orina
 Necrosis tubular y glomerular
 Ruptura papilar hidro o pionefrósis
 Insuficiencia renal terminal
 Carcinoma uroepitelial
 Mecanismo de Toxicidad
Gastrointestinal Asociada con AINES
Inhibición COX-1
AINES Daño epitelial
Efectos mediados por la prostaglandina
• Mucina
Efectos • Fosfolípidos activos de superficie
directos
HCl
• Secreción HCO3
• Proliferación de la mucosa
Daño microvascular

• Expresión incrementada de la adhesión

molecular
Erosión HCl
• Adherencia de neutrófilos

• Estasis

• Isquemia microvascular
Ulcera crónica
• Formación de radicales libres

Adaptado de Scheiman JM Gastroenterol Clin North Am 2002;25(2):279-298.

 FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Antiinflamatorios esteróides o corticoides
1. Hidrocortisona o cortisol
2. Dexametasona, betametasona, meprednisona

Antiinflamatorios no esteróides: AINES

1. Convencionales, inespecíficos o clásicos
Indometacina, diclofenac, piroxican,
ibuprofeno, ketorolac, aspirina.
2. Selectivos de COX 2
Meloxican
3. Específicos de COX 2
Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
etoricoxib, lumiracoxib