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02 Febrero 2015
Dra. Lourdes González – Servicio de Ginecología
Dr. Francesc Puigventós – Servicio de Farmacia
2015
INCIDENCIA
2003-2014
2
2014 DIAGNÓSTICO
2015
• < 10% de las mujeres con contracciones tienen el parto dentro de 7 días.
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2014 TRATAMIENTO
2015
OBJETIVO
Retrasar el parto al menos 48 horas para poder administrar Corticoides a la madre y
conseguir una mejoría en los resultados perinatales .
NIFEDIPINO
Fármaco bloqueante de los canales del calcio que ha demostrado ser útil en
la inhibición del PP.
Actualización:
2006
2008
2012
2014 inclusión de Estrategias Preventivas del PP:
• Pesario cervical
• Progesterona vaginal
• Cerclaje
EN ESPAÑA
Diciembre 2013: Especialidad de nifedipino en solución oral.
Aprobada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios con la
indicación de APP .
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NIFEDIPINO
PROTOCOLO APP
2012: AJUSTAMOS LA DOSIS DE NIFEDIPINO (Guía Clínica de Tocolisis 2011 del RCOG ):
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2004 AGENTES TOCOLÍTICOS
EFICACIA
Betamiméticos vs Placebo
Anotayanonth S, Cochrane 2004
100,00%
76,80%
80,00%
60,90%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Parto después de 48 h
Tabla 6. Eficacia
Betamiméticos vs placebo
RR p Betamimeticos Placebo RAR NNT
Prolongación < 48 h 0,63 0,00001 23,2 % 39,1% 15,9% 6,2
Prolongación > 48 h 0,79 <0,05 76,8 % 60,9% 15,9% 6,2
CONCLUSIÓN
Se prefieren los bloqueantes de los canales
de calcio a los betamiméticos debido a que
se asocian a:
6 EC – 1.700 gestaciones
(2: Atosiban vs Placebo | 4: Atosiban con otros Tocolíticos)
CONCLUSIÓN
Atosiban causó menos efectos adversos que los betamiméticos.
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2011 AGENTES TOCOLÍTICOS
3 METANÁLISIS
Compared with women receiving β2-adrenergic-
3. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP.
receptor agonists, those using nifedipine:
Nifedipine in the management of preterm labor: • Had a statistically significant reduction in the risk
A systematic review and metananalysis. Am J of delivery within 7 days of initiation of treatment
Obstet Gynecol. 2011; 204: 134 21-20. (37.1% vs 45.0%). NNT is 12
CONCLUSIÓN
• Nifedipino es superior a los beta agonistas y al
sulfato de magnesio.
• Nifedipino presenta mejores Resultados
Neonatales.
• Es mejor tolerado que los beta agonistas y
que el sulfato de magnesio
Overall reduction in:
• Respiratory distress syndrome (10.9% vs 16.8%; NNT 16)
Solo incluye un ensayo comparativo del • Necrotizing enterocolitis (0.4% vs 3.4%; NNT, 37)
nifedipino vs atosibán, sin diferencias en • Intraventricular hemorrhage (8.5% vs 16.5%;; NNT 13)
resultados de eficacia. • Neonatal jaundice (43.2% vs 60.6%; NNT 6)
Caritis SN: Metaanalisys and labor inhibition therapy, Am • Admission to NICU (26.6% vs 34.3%; NNT, 12)
J Obstet Gynecol. 2011; 204: 95-96 • No statistically significant differences were seen for
perinatal mortality, fetal and neonatal death, neonatal
sepsis, neurodevelopmental delay at 2 years of age, and
psychosocial and motor function at 9–12 years of age.
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2009 -2011 SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECCIÓN
OTROS METANÁLISIS:
Solo se dispone de un ensayo clínico (Doyle LW JAMA 2014). El estudio incluyó datos de seguimiento de 669 niños (edad media
de 8,4 años).
-SO4Mg y placebo presentaron tasas similares de parálisis cerebral (8% vs 7%) , función motora anormal (27% vs 27%), y
presentación de otras alteraciones neurológicas, cognitivas y del comportamiento en la edad escolar.
-Pero la exposición de magnesio se asoció con una tendencia hacia la mejora de la supervivencia: Mortalidad 14% (88/629)
en el grupo de magnesio y 18% (110/626) en el de placebo. RR 0,80 (IC95%: 0.62- 1.03). p: 0,08.
SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECTOR
SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECTOR
2005 SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECTOR,
COMPATIBLE CON NIFEFIPINO
2015 ACTUALIZACIÓN
EN TOCOLISIS
2008
Recomendaba Nifedipino en cualquier edad gestacional.
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2014 Tocolíticos para Tto. de APP
17
2014 Tocolíticos para Tto. de APP
18
Dic. 2014
CORTICOIDES
EN RPM
Administrar un curso de corticosteroides entre 23 y 34 semanas para mejorar la maduración pulmonar
fetal (Grado 1A).
Significativamente reducidas por el Tto. con corticoides, sin un aumento de infección materna o
neonatal (2 ECR):
• Muerte neonatal
• síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
• hemorragia intraventricular (Hiv)
• enterocolitis necrotizante (ECN)
• duración de la asistencia respiratoria neonatal
TERAPIA DE RESCATE
Es controvertida ya que los datos disponibles sobre los beneficios y los daños potenciales no son claros.
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2014 TOCOLISIS
EN RPM
CONCLUSIONES
No hay evidencia suficiente para apoyar el tratamiento tocolítico en mujeres con RPM,
ya que se ha visto un aumento de corioamnionitis materna sin beneficios significativos
en el niño.
Sin embargo, en los estudios no se administraron sistemáticamente antibióticos para
aumentar el periodo de latencia ni corticoides, los cuales ahora son considerados el
estándar de cuidado.
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NEUROPROTECCIÓN
La evidencia no apoya el uso de SO4Mg como agente tocolítico en mujeres con APP.
Es ineficaz para retrasar el parto, y puede estar asociado con un riesgo aumentado
de muerte neonatal (en contraste los efectos beneficiosos del SO4Mg para
Neuroprotección en la madre, feto y RN, han sido demostrados).
2014
2014
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2015 NEUROPROTECCIÓN
RECOMENDACIONES
• En caso de riesgo de parto prematuro, administración prenatal de SO4Mg (Grado 2B).
Se ha demostrado (ECR) una disminución del riesgo de parálisis cerebral y disfunción
motora severa en RN; sin embargo, la posibilidad de riesgo mayor de muerte en un subgrupo
de fetos o RN no ha sido excluido de manera concluyente.
• Dosis de carga intravenosa de 4gr. seguido de 1gr/h. Debe suspenderse a las 24h, si no parto.
Se aconseja evitar repetición del tratamiento en las mujeres que no han parido
después de un curso inicial de SO4Mg (Grado 2C).
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PROTOCOLO APP
NOVEDADES 2012 a 2015
• En caso de RPM, administrar Corticoides antenatales en embarazos de menos
de 34 semanas, para aumentar la maduración pulmonar fetal (Grado 1A).
• Evitar repetición del tratamiento en las mujeres que no han parido, después de
un curso inicial de SO4Mg (Grado 2C).
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Available online 6 September 2014
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CRITERIOS INCLUSIÓN
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TRATAMIENTO
DOSIS INICIAL
30 mg de nifedipino
DOSIS MANTENIMIENTO
20 mg cada 4-6-8h, durante 24-48 horas.
SUSPENSIÓN
Tras la administración de la 2º dosis de corticosteroides.
PROLONGACIÓN PARTO (%) HUSE King et al. 2008 Conde-Agudelo et al. 2011
> 48 h 56 81 79
> 7 días 36 69 63
En 1 de ellas se había administrado la 2ª dosis de nifedipino antes del plazo de tiempo mínimo previsto (< 4 h.)
•16 ECC
•Incidencia de hipotensión :
39% Dosis diaria de nifedipino >60 mg
5 % < 60 mg
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EFECTOS SECUNDARIOS RN
()
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MORTALIDAD NEONATAL
1º PERIODO (n=9)
n= 2, NEONATAL PRECOZ (<6 días)
Caso Edad gesta Peso Emba Nec Causa de Factores concomitantes
cional al razo rops muerte
(semanas) nacer ia
(g)
Neonatal precoz (≤ 6 días)
1 24 680 único sí neumonía - bolsa íntegra
intrauterina
2 24 640 gemelar no* sepsis por E. - rotura prematura de la bolsa, – FIV, –
coli cerclaje. - diabetes gestacional , - hermano del
nº 9
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MORTALIDAD NEONATAL
2º PERIODO (n=1)
n=1, NEONATAL TARDÍA (9 días)
Caso Edad gesta Peso Emba Nec Causa de Factores concomitantes
cional al razo rops muerte
(semanas) nacer ia
(g)
10 25+5 730 único Sí encefalopatía -Placenta: Coriamnionitis aguda. - Madre primigesta,
hipóxico- esterilidad, con cerclaje por IC ( dí a-9)
isquémica -TRATAMIENTO DE APP.
DIA 1
/ Infartos
16:45h: 30mg Nifedipino oral + 12mg Betametasona
bilaterales de IM.
los colículos 19:30h: 2 amp. Buscapina compositum (EV)
superiores de 20:35h: TA 91/42
la sustancia 20:45h: TA 101/58 20mg Nifedipino
gris, asociados DIA 2
a períodos 01:00h: TA 99/44
severos de 02:45h: TA 99/49 20mg Nifedipino
08:45h: TA 100/49 20mg Nifedipino
hipotensión
14:45h: 20mg Nifedipino
16:45h: TA 100/50 - 12mg Betametasona IM
DIA 4: PARTO ESPONTÁNEO. APGAR 1-4 /
pHAU=6.47
En este caso la gestante recibió también durante el tratamiento con nifedipino, 2 ampollas de
metamizol + escopolamina vía IV (Buscapina compositum), y aunque las cifras de TA registradas
estuvieron al límite del protocolo y la gestante no tuvo clínica de hipotensión, no se puede
descartar que nifedipino haya contribuido a la reacción adversa.
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DISCUSIÓN
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MUCHAS GRACIAS
DUDAS SOBRE Nife-Par®
1. Registro cardiotocográfico después de la primera hora de tratamiento (Registro Contínuo)
2. Dosis
GUIAS DOSIS INICIAL SEGUIMIENTO <24h SEGUIMIENTO 24 – 72h DOSIS TOTAL MÁXIMO
RCOG 2011 20mg 10-20mg cada 6-8h 60mg/dia 48h
ACOG 2012 30mg 10-20mg cada 4-6h
UpToDate 2014 20mg 20mg en 90min. /20mg cada 3-8h. 180mg/dia 72h
SEGO 2012 20-30mg 10mg cada 20min. (<40mg 1ªh) /20mg cada 4h 10mg cada 8h
NIFEPAR 10mg 7,5mg cada 15min. (<40mg 1ªh) / 15mg cada 6-8h 15mg cada 6-8h 160mg/dia
7. Nife-Par® contine un 44% de etanol, y se advierte que su contenido de alcohol debe tenerse en
cuenta en el caso de mujeres embarazadas, enfermedades hepáticas o epilepsia.
6. Los resultados del ensayo clínico requerido por la AEMPS , para comprobar la
bioequivalencia entre la forma galénica sólida y la nueva forma galénica de Nifedipino
en solución, demostraron:
PARENTERAL
COMPRIMIDOS
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2003 NIFEDIPINO – PROTOCOLO APP
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RESUMEN DE RESULTADOS
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DISCUSIÓN
• NIFE-PAR presenta una absorción algo más rápida que las cápsulas, por lo que
consideramos que, deben extremarse las precauciones para evitar los efectos
secundarios:
Esencial para garantizar que la relación beneficio-riesgo sea la más favorable para
las gestantes y para los RN.
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