SOFA: SEPSIS ORGAN FAILURE ASSESMENT

Disfunción Fallo
1 2 3 4
PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM

Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000

Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12

TA media < 70 Dopa-Dobuta* Dopa > 5* Dopa > 15*

5 NA  0,1 NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 <6

Creatinina 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5

< 500 ml/d < 200 ml/d
* g/kg.min
CAMPAÑA SUPERVIVENCIA SEPSIS 2016
DEFINICIONES
1. SEPSIS:
Disfuncion organica con riesgo de muerte, causada por una
respuesta desregulada a una infección
2. SHOCK SEPTICO:
Subconjunto de la Sepsis con disfunción circulatoria y
celular/metabolica asociada a gran riesgo de mortalidad
A. REANIMACIÓN INICIAL
• Debe ser inmediato
• Liquidos IV: Cristaloides 30 ml/kg dentro de las primeras 3h.
• Fluidos adicionales guiados por monitoreo del estado hemodinámico
constante.
• Usar variables dinámicas para predecir respuesta a la fluidoterapia.
• PAM de 65 mmHg como objetivo inicial en pacientes con shock séptico
que requieren vasopresores.
• Guiar la reanimación para normalizar el lactato
SCREENING PARA SEPSIS Y MEJORA DE
RENDIMIENTO
• Hospitales deben contar con un programa de mejora de rendimiento
para el manejo de Sepsis, incluyendo el screening para pacientes de
alto riesgo.
- Equipo multidisciplinarios: doctores, enfermeras, técnicos,
farmacia, laboratorio, etc.
- Menor mortalidad en hospitales que se adhieren al protocolo, con
disminución del 36 – 40% de mortalidad.
C. DIAGNOSTICO
• Cultivo de sangre y cultivo del foco de la infección antes de iniciar el
tratamiento antibiótico.
- Al menos 2 cultivos para anerobios y aerobios.
- Se puede esperar la ATB hasta 45 min para la toma de muestra.
- Portador de catéter > 48h, deberá tener 1 cultivo del catéter y 1 de la
sangre.
D. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Iniciar dentro de la 1° hora del reconomiento de la sepsis.
- Se puede usar IM cuando no es factible EV en la brevedad posible.
• Terapia empírica de amplio espectro con con al menos 2 ATB para
cubrir todos los patógenos probables (bacterias, hongos y virus)
• Terapia Empirica de amplio espectro debe disminuir de espectro
cuando se identifica al patógeno o si hay mejoría clínica.
D. ANTIBIOTICOTERAPIA
• NO profilaxis en pacientes con SIRS de origen no infeccioso
- Solo si es que hay una fuerte sospecha de sepsis, estaría indicado.

• Optimizar las dosis de los ATB según su farmacocinética y farmacodinamia.

- Volumen de distribución aumentado por fluidoterapia
- Alta frecuencia de niveles suboptimos de fármacos
- Deben de usarse las dosis mas altas y completas

• Terapia Empirica combinada (ECT) en Shock séptico

- 2 ATB de diferentes familias para cubrir 1 posible patógeno

• No usar ECT de forma rutinaria en Bacteremia ni Sepsis sin shock.

• No se recomienda ECT en Sepsis / bacteremia neutropenica
• ECT debe ser desescalonada con descontinuación de la terapia combinada dentro de los primeros
días de mejoría clínica o resolución de la infección.
D. ANTIBIOTICOTERAPIA
• ATB de 7 – 10 días es adecuado para la mayoría de infecciones severas asociadas
a sepsis o shock séptico
• Mayor tiempo de tratamiento en pacientes con poca mejoría clínica, foco de
infección no drenable, bacteremia con S. aureus, infecciones fúngicas o virales o
estado inmunosuprimido.
• Menor tiempo de tratamiento en pacientes con rápida resolución clínica, manejo
adecuado del foco de infección y pielonefritis anatómicamente no complicada.
• Evaluacion diaria para desescalonamiento de la ATB en Sepsis y shock séptico.
• Se sugiere la medida del nivel de Procalcitonina sea usada para acortamiento de la
duración de la ATB en sepsis.
D. ANTIBIOTICOTERAPIA

• Se sugiere el nivel de procalcitonina sea usado para la

descontinuación de atb empirico en pacientes que inicialmente
aparentaron tener sepsis pero luego presentaron poca evidencia
clinica de infección
E. CONTROL DE FOCO INFECCIOSO

• Identificar o excluir rápidamente el posible foco anatómico de la

infección que requiera de intervención inmediata para su manejo.
• Retirar dispositivos intravasculares que sean posible foco de infección
después de establecer otro.
F. FLUIDOTERAPIA
• Desafio de fluido instaurado y continuado tanto como los factores hemodinámicos sigan
estabilizándose.
• Cristaloides: fluidos de elección para la reanimación y reposición del intravascular en
sepsis o shock séptico.
• Se sugiere cristaloides equilibrados o solución salina para la reanimación del paciente
con sepsis o shock séptico.
• Se sugiere albumina adicional a los cristaloides para la reanimación inicial y reposición
del intravascular en sepsis y shock séptico cuando pacientes requieren grandes
cantidades de cristaloides.
• No se recomienda usar almidones de hidroxietilo para el reemplazo de volumen
intravascular.
• Se sugieren cristaloides sobre coloides
G. VASOPRESORES
• Norepinefrina como el vasopresor de primera elección
• Se sugiere añadir vasopresina (<0.03 U/min) o epinefrina a la norepinefrina para
aumentar la PAM; o añadir vasopresina para disminuir la dosis de norepinefrina.
• Se sugiere el uso de dopamina como un vasopresor alterno a la norepinefrina solo
en pacientes seleccionados ( bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardia)
• No se recomienda usar bajas dosis de dopamina para la protección renal
• Se sugiere usar dobutamina en pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de
fluidoterapia y vasopresores.
H. CORTICOESTEROIDES

• No se sugiere el uso de IV de hidrocortisona en shock séptico si se

cuenta con reanimación con fluidos y vasopresores. si es que no se
consigue, hidrocortisona IV 200 mg/d es sugerido.
I. HEMOTERAPIA
• Transfusión de globulos rojos solo si la hemoglobina disminuye a <7 g/dL
en adultos en ausencia de miocardiopatía isquémica, hipoxemia severa o
hemorragia.
• No se recomienda el uso de eritropoyetina para la anemia por sepsis.
• No se sugiere el uso de plasma fresco congelado para corregir las
coagulopatias en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos
programados.
• Se sugiere transfusión de plaquetas cuando < 10 mil en ausencia de
sangrado o < 20 mil si esta en riesgo de sangrado.
J. INMUNOGLOBULINAS

• No se sugiere el uso de inmunoglobulinas iv en pacientes con sepsis o

shock septico
K. HEMODIALISIS

• No se hace ninguna recomendación con respecto al uso de

hemodiálisis.
L. ANTICOAGULANTES

• No se recomienda el uso de antitrombina en sepsis ni shock séptico.

• No se hace ninguna recomendación con respecto al uso de
trombomodulina o heparina para el tratamiento de sepsis o shock
septico
M. VENTILACIÓN MECANICA
• Utilizar un volumen tidal objetivo de 6 ml/kg pacientes adultos con
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) inducido por sepsis
• Límite superior para las presiones de meseta de 30 cm H2O adultos
con SDR severa inducida por sepsis
• Presión positiva de expiración final (PEEP) alta en pacientes adultos
con SDR moderada a severa inducido por sepsis
• Uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA
severa inducida por sepsis
M. VENTILACION MECANICA
• Usar posición supina en pacientes adultos con SDRA inducida por
sepsis y una relación Pao2 / Fio2 <150
• No utilizar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en pacientes
adultos con SDRA inducida por sepsis
• No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de
ventilación no invasiva para pacientes con SDRA inducida por sepsis.
• Uso de bloqueadores neuromusculares durante ≤ 48 horas en
pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y un Pao2 / Fio2 <150
mm Hg.
• Estrategia conservadora de líquidos para pacientes con SDRA
establecida por sepsis que no tienen evidencia de Hipoperfusión tisular
M. VENTILACIÓN MECANICA
• Uso de agonistas ß-2 para el tratamiento de pacientes con SDRA
inducida por sepsis sin broncoespasmo
• No se recomienda uso rutinario del catéter de la arteria pulmonar en
pacientes con sdra inducida por sepsis
• Utilizar volúmenes corrientes más bajos en pacientes adultos con
insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin sdra
• Pacientes con sepsis ventilados mecánicamente se mantengan con
cabecera 30 – 45° para limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el
desarrollo de neumonía asociada a ventilador
M. VENTILACIÓN MECANICA
• Ensayos de respiración espontánea en pacientes ventilados
mecánicamente con sepsis que estén listos para el destete
• Uso de un protocolo de destete en pacientes ventilados
mecánicamente con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que
pueden tolerar el destete.
N. SEDACION Y ANALGESIA

• MINIMIZAR LA SEDACIÓN INTERMITENTE O CONTINUA EN PACIENTES

CON VENTILACIÓN MECANICA.
O. CONTROL DE GLUCOSA
• Iniciar insulinoterapia cuando dos niveles consecutivos de glucosa en la
sangre son> 180 mg / dl.
• Control de glucosa cada 1 a 2 horas hasta que normalicen y las tasas de
infusión de insulina sean estable, luego cada 4 horas en pacientes que
reciben infusiones de insulina.
• Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de sangre capilar deben
interpretarse con precaución porque pueden no estimar con precisión.
• Uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar si cuenta con catéter
arterial
P. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
• Se sugiere tanto la terapia de reemplazo renal continua o
intermintente en pacientes con sepsis e ira.
• Se sugiere uso continuo de terapias que facilitan el manejo del balance
hídrico en pacientes hemodinamicamente inestables con sepsis
• No se sugiere en pacientes con sepsis e ira por aumento de la
creatinina u oliguria sin indicaciones para dialisis
Q. BICARBONATO

• NO SE SUGIERE EL USO DE BICARBONATO SODICO PARA MEJORAR

HEMODINAMICAMENTE O REDUCIR EL REQUIRIMIENTO DE
VASOPRESORES EN PACIENTES CON ACIDEMIA LACTICA POR
HIPOPERFUSIÓN CON PH >7.15
R. PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
• Heparina no fraccionada [hnf] o heparina de bajo peso molecular
[hbpm]) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos
agentes
• Se recomienda hbpm en lugar de hnf para profilaxis de tev
• Se sugiere la profilaxis combinada farmacológica de la tev y la
profilaxis mecánica, siempre que sea posible
• Se sugiere la profilaxis mecanica cuando la farmacológica esta
contraindicada
S. PROFILAXIS DE ULCERAS
• Profilaxis de úlcera por estrés a pacientes con sepsis o shock séptico
que tengan factores de riesgo para sangrado gastrointestinal
• Se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones o
antagonistas del receptor de la histamina-2 cuando se indique la
profilaxis de la úlcera por estrés
• No se recomienda en pacientes sin factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal
NUTRICION
• No se recomienda nutrición parenteral precoz sola o nutrición parenteral
en combinación con la alimentación enteral en pacientes que pueden ser
alimentados enteramente
• No administrar la nutrición parenteral sola o en combinación con alimentos
enterales durante los primeros 7 días en quienes la alimentación enteral
temprana no es factible
- iniciar la administración intravenosa de glucosa y adelantar los alimentos
entéricos según lo tolerado
• Iniciación temprana de la alimentación enteral en lugar de un ayuno
completo o glucosa iv en quienes pueden ser alimentado enteramente
NUTRICION
• Alimentación enteral temprana trófica / hipocalórica o temprana completa en
pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico;
• Si la alimentación trófica / hipocalórica es la estrategia inicial, entonces las
alimentaciones deben avanzarse de acuerdo a la tolerancia del paciente.
• No usar ácidos grasos omega-3 como suplemento inmunológico.
• No monitorización rutinaria de los volúmenes residuales gástricos en pacientes
críticamente enfermos con sepsis o choque séptico. sin embargo, se sugiere la
medición de residuos gástricos en pacientes con intolerancia a la alimentación o
que se consideran de alto riesgo de aspiración.
Esta recomendación se refiere a pacientes críticos no quirúrgicos con sepsis o choque
séptico.

• Uso de agentes procinéticos en pacientes intolerancia a la alimentación.

• Colocación de tubos de alimentación post-pilórica en pacientes con intolerancia a la

alimentación o que se consideren de alto riesgo de aspiración.

• No uso de selenio iv para tratar la sepsis y el choque séptico.

• No uso de arginina para tratar la sepsis y el choque séptico.

• No uso de glutamina para tratar la sepsis y el choque séptico.

• No hay recomendación sobre el uso de carnitina para la sepsis y el shock séptico

ESTABLECIENDO METAS DE ATENCIÓN

• RECOMENDAMOS QUE LAS METAS DE CUIDADO Y PRONÓSTICO SEAN

DISCUTIDAS CON PACIENTES Y FAMILIAS (BPS).
• RECOMENDAMOS QUE LAS METAS DE ATENCIÓN SEAN INCORPORADAS
EN EL TRATAMIENTO Y LA PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO AL FINAL DE LA
VIDA, UTILIZANDO LOS PRINCIPIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS CUANDO
SEA APROPIADO.
• SUGERIMOS QUE LOS OBJETIVOS DE ATENCIÓN SE ABORDEN TAN
PRONTO COMO SEA FACTIBLE, PERO NO MÁS TARDE DE 72 HORAS
DESPUÉS DE LA ADMISIÓN EN LA UCI