LAPORAN KASUS

CVA BLEEDING

Pembimbing: Letkol (ckm) dr. Heriyanto, SpS

Nandennur Siti Shafarillah

1610221033
FK UPN “Veteran” Jakarta
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 51 tahun
Tanggal Lahir : 01/07/1966
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : ngampel
Agama : Islam
Tgl Masuk : 17 November 2017

ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan pada anak dan suami pasien PADA TANGGAL 28
November 2017

KU: pasien terjatuh dan tidak sadar

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD dengan penurunan kesadaran sejak tadi sore sekitar pukul 16.00 (±2
jam SMRS). Keluarga pasien menyampaikan bahwa pasien sebelumnya makan biasa
kemudian latihan berjalan seperti biasa yang dlakukan oleh pasien kemudian pasien
terjatuh tiba-tiba. Keluarga tidak ada yang mengetahui bagaimana mekanisme jatuhnya
karena ketika ditemukan pasien sudah tergeletak dilantai, dan pasien sudah tidak dapat
diajak bicara kemudian keluarga hanya mengngkatnya ke tempat tidur. Karena tidak juga
ada perbaikan maka keluarga meutuskan untuk membawa pasien ke IGD.
Menurut keluarga pasien, ±2 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kelemahan yang
tiba-tiba pada anggota gerak kanan lalu kemudian dibawa ke IGD RST dan dinyatakan
mengalami stroke penyumbatan sehingga pasien dirawat di RST slama 14 hari. Pada saat itu
pasien baru petama kali mengalami hal tersebut. Akibat stroknya tersebut mengakibatkan
pasien tidak bisa berjalan dengan lancar yang harus dibantu dengan walker lalu tongkat.
Setelah serangan tersebut, pasien masih sering merasakan kesemutan di bagian tangan
dan kaki kanan, gerakan tubuh dominan yang kiri. Tidak ada gangguan dalam bicara, tidak
ada mulut mencong, . Sejak ± 10 tahun yang lalu pasien menderita hipertensi yang tidak
rutin minum obat. Riwayat pusing dan sakit kepala sebelumnya disangkal, mual/muntah
juga disangkal, bicara pelo disangkal, mulut mencong disangkal, Semenjak serangan ±2
tahun tersebut pasien tidak pernah lagi mengalami serangan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi :diakui ±10 tahun
Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Stroke : diakui (2015)
Riwayat Kejang : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DM : Disangkal
Jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma : Disangkal
Kejang : Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Sakit berat

• GCS : E2V1M2
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 151/93 mmHg
• Nadi : 142 x/menit
Status Generalis • Suhu : 38o C
• Resprasi : 28 x/menit
 • Mesosefal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
• Mata: DBN, refleks cahaya positif, pupil isokor
Kepala • Hidung, Telinga, Mulut :DBN

• Simetris, trakhea ditengah, pembesaran KGB (-)

Leher
 • Simetris, suara dasar vesicular +/+, ronki
Pulmo basah kasar +/+, wheezing -/-

• S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Cor

• Datar, Bising usus (+) normal, Timpani ,

Abdomen hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
 Superior Inferior
Ekstremitas :
Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/ -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

STATUS NEUROLOGI
STATUS NEUROLOGI
GCS : E2V1M2
Fungsi Luhur TANDA MENINGEAL :
SDE Kaku kuduk :-
Kernig : -: -
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Brudzinski IV : -

Motorik
Observasi : Lemah sisi dekstra Sensorik
SDE
Palpasi : tidak ada atrofi, kenyal
padat normal,
Lateralisasi kearah kiri
N. Craniales
• N. Olfaktorius : SDE • N. Facialis :
• N. Opticus : SDE • Motorik :
• Orbikularis oris : sudut mulut
• N. Oculomotor, N. Abducens, N. sietris
Trochlearis • Sensorik : SDE
• Kedudukan bola mata saat
diam : DBN, simetris • N. Stato-acusticus : SDE
• Gerakan bola mata : SDE • N. Glossofaringeus : SDE
• Pupil : DBN • N. Vagus : SDE
• Bentuk : bulat
• Isokor • N. Accessorius : SDE
• Refleks cahaya direct- • N. Hypoglossus : SDE
indirect : DBN

• N. Trigeminus :
• Sensorik : SDE
• Motorik : SDE
Reflek Fisiologi

Refleks Superfisial
• Dinding perut : -
• Cremaster : -
• Gluteal : -
Reflek tendon
• BPR / biceps : Hiporefleks
• TPR / triceps : Hiporefleks
• KPR / patella : Hiporefleks • Reflek Patologis :
• APR / achilles : Hiporefleks
Klonus Lutut : -
• Babinski : +/+
Klonus kaki : - • Chaddock : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Stransky : -/-
• Gonda : -/-
• Schaeffer : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel-Bechtrew : -/-
• Hoffman : -/-
• Tromner : -/-
• REFLEKS PRIMITIF
• Grasp refleks :-/-
• Palmo-mental refleks :-/-

PEMERIKSAAN SEREBELLUM
Koordinasi
• Modifikasi Romberg : SDE
• Asinergia /disinergia : SDE
• Dekomposisi sikap : SDE
• Diadokinesia : SDE
• Metria : SDE Berjalan / gait :
Tes memelihara sikap • Tendem walking : SDE
• Rebound phenomenon: SDE • Berjalan memutari kursi / meja: SDE
• Tes lengan lurus : SDE • Berjalan maju-mundur : SDE
Keseimbangan • Lari ditempat : SDE
• Sikap duduk : SDE • Tonus : SDE
Sikap berdiri : • Tremor : SDE
• Wide base / broad base
stance : SDE
• PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR • TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS
• Aphasia : SDE • Laseque : SDE
• Alexia : SDE • Sicard’s : SDE
• Apraksia : SDE • STATUS NEUROLOGI
Bragard’s : SDE
• Minor’s : SDE
• Agraphia : SDE
• Neri’s : SDE
• Akalkulia : SDE
• Kemp test : SDE
• Fingeragnosia : SDE
• Right-left disorientation : SDE

• PEMERIKSAAN DISARTRIA
• TES SENDI SACRO-ILIACA
• Labial : SDE
• Patrick’s : SDE • Palata : SDE
• Contra patrick’s : SDE • Lingual : SDE

Siriraj Stroke Score (SSS)

• (2,5xkes) + (2xmuntah) + (2xpusing) + (0,1xdiastol) –
(3xateroma marker)– 12 =xx
• (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1x93) –(3x1) – 12 = -0.7
 LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 17 November 2017 Nilai Normal
Hematologi
Darah Rutin
 Hb 14.8 gr/dl 12 – 16gr/dl

 Ht 52 % 35 – 47%
 Eritrosit 5.89 juta/ul 3.9-5.50 juta/ul
 Leukosit 18.300/mm3 3.600-11.00
 Trombosit 208.000/mm3 150.000-400.000
 MCV 88 fl 80-100 fl
 MCH 25.1 pg 26-35 pg
 MCHC 28.3 g/dl 31-36 g/dl
 LED 48
 CT SCAN KEPALA

KESAN : CVA BLEEDING

• hemoragik ganglia basal
dekstra yang luas (ukuran 3.3x5
cm)= 57.75 cc
• hemoragik intra ventrikular,
• hidrosefalus obstruktif dengan
edema periventrikular,
• lateralisasi sinistra.
 RESUME
• Pasien perempuan, Ny. M, usia 51 tahun, datang ke IGD pada 17 November 2017 pukul
18.30 WIB dengan penurunan kesadaran ±2 jam SMRS, karena terjatuh tiba-tiba pasien
sudah tidak dapat diajak bicara. Pasien dengan riwayat stroke penyumbatan petama kali
±2 tahun yang lalu mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan dengan lancar yang harus
dibantu dengan walker lalu tongkat. Setelah serangan tersebut, pasien masih sering
merasakan kesemutan di bagian tangan dan kaki kiri, gerakan tubuh dominan yang kiri.
Semenjak ±2 tahun tersebut pasien tidak pernah lagi mengalami serangan. Tidak ada
gangguan dalam bicara, tidak ada mulut mencong, Sejak ± 10 tahun yang lalu pasien
menderita hipertensi yang tidak rutin minum obat. Riwayat pusing dan sakit kepala
sebelumnya disangkal, mual/muntah juga disangkal, bicara pelo disangkal, mulut
mencong disangkal,
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum Sakit berat, GCS E2V1M2, Tekanan
Darah 151/93 mmHg, Nadi 142 x/menit, Suhu 38o C, Resprasi 28 x/menit, Pemeriksaan
lateralisasi mengarah kearah kiri. Refleks fisiologis hiporefleks, refleks patologis Babinski (+),
• Pada pemeriksaan penunjang yaitu CT Scan didapatkan hemoragik ganglia basal dekstra
yang luas (ukuran 3.3x5 cm), hemoragik intra ventrikular, hidrosefalus obstruktif dengan
edema periventrikular, lateralisasi sinistra.
• Pada pemeriksaan laboratorium LED dan hematokrit meningkat
 ASSESSMENT

Klinis : Penurunan kesadaran GCS E2V1M2, lateralisasi kearah kiri

Topis : Hemisfer cerebri dekstra
Etiologi : CVA bleeding.
DD :
CVA Emboli
CVA Trombosis
Tumor kepala
 PLANNING
Planning Monitoring
Observasi keadaan umum
Observasi tanda vital
2. Planning Terapi Observasi demam dan
1. Planning Diagnostik kejang
• IVFD Asering 20 TPM
• Pemeriksaan CT • Inj. Levofloxasin 1x750mg
Scan tanpa kontras • Inj. Lapibal 2x1 IV Edukasi
• Pemeriksaan • Inj. Sanmol k/p 1. Menjelaskan penyakit
laboratorium darah yang diderita kepada
Per oral : keluarga
• Darah
Tonicard 3x1 2. Posisi berbaring 300
lengkap Neofer 3x1
• Fungsi ginjal 3. Tidak memperbolehkan
Nimotop 3x2 pasien duduk atau
• Fungsi hati Nifedipin 3x10mg
bangun dari tempat
• GDP dan Neurodex 2x1
tidur dan tetap dalam
GD2PP keadaan berbaring
EKG sampai 7 hari
4. Tidak boleh terlalu
banyak pengunjung
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam