AUDIT KEPERAWATAN

Dr. AHSAN, S.Kp, M.Kes

A. Pengertian
• Definisi standar audit klinik menurut National
Institute for Clinical Excellence (NICE) yakni
merupakan proses peningkatan mutu dg tujuan
meningkatkan pelayanan kepada pasien dan
luarannya, melalui kajian sistematis thd pelayanan
berdasarkan kriteria eksplisit dan upaya-upaya
perbaikannya.
• Aspek struktur, proses, hasil pelayanan dipilih,
dievaluasi secara sistematis berdasarkan kriteria
eksplisit.
Lanjutan
• Audit klinik : suatu kegiatan berkesinambungan
penilaian mutu pelayanan yg dilakukan para pemberi
jasa yankes langsung (dokter, perawat, dan atau
profesi lain) suatu RS untuk menghasilkan perbaikan-
perbaikan jika hasil penilaian menunjukkan mutu
pelayanan mereka ternyata dibawah optimal.
• Pengertian klinik konteks ini meliputi kelompok
medik dan keperawatan, dg demikian audit klinik
dapat merupakan audit medik, audit keperawatan,
atau gabungan antara audit medik dan keperawatan.
Siklus audit
 Menurut Elison, audit keperawatan
• khusus merujuk pengkajian kualitas keperawatan klinis yg
merupakan upaya evaluasi secara profesional thd mutu
yankep yg diberikan kepada pasien, dg menggunakan
rekam keperawatan, dilaksanakan oleh profesi
keperawatan.
• Audit keperawatan internal dilakukan organisasi profesi di
dalam institusi tempat praktik keperawatan, audit
keperawatan eksternal dilakukan organisasi profesi di luar
institusi.
• Kebijakan audit medis di RS didasarkan pada Keputusan
Menkes RI Nomor : 496/Menkes/SK/IV/2005 tgl 5 April
2005 ttg Pedoman Audit Medis di RS, sedangkan untuk
audit keperawatan belum ada kebijakan yg mengatur.
Pelaksana Audit Keperawatan di Rumah Sakit :
1. Direktur RS à membentuk tim pelaksana audit keperawatan
beserta uraian tugasnya
2. Tim pelaksana dapat merupakan tim atau panitia yg
dibentuk di bawah Komite Keperawatan atau panitia khusus
untuk pelaksana audit keperawatan di RS dapat dilakukan
Komite Keperawatan, Sub Komite (Panitia) Peningkatan
Mutu Keperawatan atau Sub Komite (Panitia) Audit
Keperawatan
3. Pelaksana audit keperawatan wajib melibatkan bagian
rekam keperawatan
4. Pelaksana audit wajib melibatkan SMF mulai dari pemilihan
topik, penyusunan standar & kriteria serta analisa hasil
audit keperawatan
5. Apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu
atau organisasi profesi terkait untuk melakukan analisa
hasil audit keperawatan & memberikan rekomendasi
khusus
 B. Langkah-langkah (Proses Audit)
1. Identifikasi masalah
Hal-hal yg dapat dipertimbangkan pemilihan topik
adalah :
- Adanya standar nasional dan pedoman yg
menjadi rujukan praktik klinis yg lebih efektif
- Area yg menjadi masalah dapat dijumpai di lahan
praktik
- Rekomendasi dari pasien dan masyarakat
- Berpotensi jelas meningkatkan pemberian
pelayanan
- Kaitan dg volume, risiko, biaya tinggi jika upaya
perbaikan diterapkan
 2. Menetapkan kriteria dan standar
a. Kriteria adalah pernyataan eksplisit yg didefinisikan sbg
elemen representatif dari pelayanan yg dapat diukur
secara objektif.
b. Standar adalah aspek pelayanan yg dapat diukur, yg
selalu didasarkan pada hasil penelitian yg terbaik
(ekspektasi tiap kriteria)
c. Standar & kriteria wajib (Must Do) merupakan kriteria
minimum yg absolut dibutuhkan utk menjalankan
kegiatan sesuai kebutuhan & harus dipenuhi oleh setiap
nakes
d. Standar kriteria tambahan (Should do) merupakan
kriteria-2 dari hasil riset yg dapat dibuktikan, n penting
 3. Pengumpulan data
• Untuk menjamin pengumpulan data tepat dan teliti,
dan hanya informasi penting yg dikumpulkan,
tentunya detail dari hal-hal yg akan di audit
ditetapkan sejak awal. Diantaranya adalah :
- Kelompok pengguna pelayanan, dg tanpa
perkecualian
- Profesional kes. yg termasuk pemberi pelayanan
- Periode penerapan dari kriteria
- Ukuran sampel dapat ditentukan menggunakan
statistik, data dapat dikumpulkan baik dg sistem
informasi komputer maupun secara manual.
• Yg terpenting adalah data apakah yg akan diambil?,
dimanakah data dapat ditemukan? Dan siapakan yg
akan mengambil data?
4. Membandingkan hasil pengumpulan data dg standar

• Tahap ini merupakan tahap analisis, dimana hasil

dari pengumpulan data dibandingkan dg kriteria
dan standar.
• Hasil akhir dari analisis adalah apakah standar
sudah sesuai, jika dapat diaplikasikan, identifikasi
alasan ketidaksesuaian standar dg kasus.
.
 5. Melakukan upaya perbaikan (Melakukan analisa kasus yg
tidak sesuai dgn standar & kriteria)
• Setelah hasil audit dipublikasikan dan didiskusikan,
kesepakatan sebaiknya dibuat sebagai rekomendasi
perbaikan.
• Rencana kegiatan dilaporkan untuk menentukan siapa
yang akan menyetujui, apa yg akan dilakukan dan kapan
akan dimulai.
• Tiap-tiap poin sebaiknya didefinisikan dengan jelas
termasuk nama-nama individu yg akan bertanggung
jawab dan target waktu pencapaian.

6. Tindakan korektif
7. Rencana re-audit
 C. Persiapan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit

• Ditetapkan organisasi pelaksana audit keperawatan dg SK

Direktur RS
• RS menyusun pedoman audit keperawatan RS, standar
prosedur operasional, standar, clinical pathway & kriteria
jenis kasus/jenis penyakit yg akan dilakukan audit
• RS membudayakan PDCA (Plan, Do, Check, Action)
• RS membuat ketentuan setiap perawat wajib membuat &
melengkapi rekam keperawatan tepat waktu
• RS melakukan sosialisasi kepada seluruh perawat yg
memberikan yankep ttg rencana pelaksanaan audit
keperawatan
 D. Persyaratan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
• Penuh tanggung jawab dg tujuan meningkatkan mutu
pelayanan, bukan menyalahkan atau menghakimi
seseorang
• Obyektif, independen & memperhatikan aspek
kerahasiaan pasien & wajib menyimpan rahasia
keperawatan
• Analisa hasil audit keperawatan dilakukan kelompok
staf keperawatan terkait yg mempunyai kompetensi,
pengetahuan & keterampilan sesuai bidang pelayanan
atau kasus yg di audit
• Publikasi hasil audit harus memperhatikan aspek
kerahasiaan pasien & citra RS di masyarakat
E. Cara Merencanakan Audit Keperawatan di RS

1.Membuat design audit

2.Mengumpulkan data kasus yg akan dilakukan audit
3.Menindaklanjuti hasil audit
4.Melakukan re-audit (second audit cycle)
F. Design Audit
1. Tujuan audit harus jelas
2. Standar & kriteria harus ditetapkan (kriteria wajib &
kriteria tambahan)
3. Bagaimana melakukan pencarian literatur
4. Pemilihan topik harus jelas sehingga output jelas
5. Strategi pengumpulan data
6. Penetapan sampel
7. Metode analisa data
8. Perkiraan waktu audit mulai dilaksanakan audit
sampai audit selesai dilaksanakan
G. Pengumpulan Data

• Perlu uji coba/pilot study untuk mengetahui mudah

tidaknya data dikumpulkan & dinilai
• Dapat dengan komputer atau manual
• Data yg dikumpulkan yg diperlukan saja
• Menjamin untuk kerahasiaan pasien
 H. Hasil Audit (Result)
- hasil telah memenuhi standar atau belum
- rencana upaya perbaikan pelayanan keperawatan

I. Re-Audit (second audit cycle)

Peningkatan mutu pelayanan yg bagaimana yg ingin
dicapai pada audit ke dua
 Memilih Topik Audit…….
Gunakan : SMART
S =Specific : Apakah kriteria diaplikasikan di klinik
M= Measurable : Apakah sumber daya/akses
mendukung audit
A= Achievable : Agar audit dapat dilakukan dg lancar,
harus
R= Realistic : Agar audit dapat dilakukan tepat waktu,
T= Timely T : Agar audit dapat dilakukan tepat waktu,
harus time way
GILLIES (1994)

• Adalah suatu proses analisa data yang menilai ttg

proses keperawatan/hasil asuhan keperawatan
pada pasien untuk mengevaluasi kelayakan dan
keefektifan tindakan keperawatan akan
bertanggung jawab hal ini akan meningkatkan
akuntabilitas dari perawat.
TUJUAN AUDIT KEPERAWATAN

• Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan

• Menetapkan kelengkapan, keakuratan pencatatan
asuhan keperawatan.
 MANFAAT AUDIT KEPERAWATAN TINGKAT MANAJEMEN (1)

1. Administrator
a. Memberikan evaluasi program tertentu
b. Mendukung permintaan untuk akreditasi
c. Melandasi perencanaan program baru oleh
perubahan
d. Memungkinkan identifikasi kekuatan dan
kelemahan
e. Menentukan pengaruh pola ketenagaan
f. Sebagai data pengkajian efisiensi
 2. Supervisor
a. Mengidentifikasi area asuhan keperawatan yg
diperlukan
b. Memberikan landasan rencana diklat
c. Mengidentifikasi kebutuhan pengawasan bagi
perawat pelaksana.

3. Kepala Ruangan dan Perawat Pelaksana

a. Introspeksi dan evaluasi diri
b. Identifikasi jenis asuhan keperawatan
c. Identifikasi kebutuhan tambahan pengetahuan
 LINGKUP AUDIT KEPER AWATAN
1. Audit Struktur
Berfokus pada tempat dimana pemberian askep
dilaksanakan
a. Fasilitas
b. Peralatan
c. Petugas
d. Organisasi, prosedur, pencatatan pelaporan
 2.Audit Proses
• Merupakan penilaian thd pelaksanaan asuhan
keperawatan apakah dilaksanakan sesuai standar.
• Proses audit menggunakan pendekatan retrospektif
yaitu dg mengukur kualitas asuhan keperawatan
setelah pasien pulang atau setelah beberapa pasien
dirawat (Swansbrug, 199
 3.Audit Hasil
• Dapat dilakukan secara Concurrent atau Retrospective
yg berdasarkan konsep HENDERSON sehingga asuhan
keperawatan yg diberikan akan menghasilkan
- Kebutuhan pasien terpenuhi
- Pasien memiliki pengetahuan untuk memenuhi
kebutuhannya
- Pasien memiliki keterampilan dan kemampuan
- Pasien memiliki motivasi
 PELAKSANAAN PROSES AUDIT HASIL:
• Identifikasi kesenjangan
• Analisa penyebab
• Tindakan perbaikan:
a. Menyusun rencana
b. Implementasi
• Kaji tindakan keberhasilan, tindakan kebaikan
 Proses Audit Keperawatan
a. Tentukan aspek yg akan dievaluasi dan pendekatan yg
akan digunakan
b. Identifikasi kekurangan dan tentukan langkah perbaikan
c. Tentukan standar dan kriteria
d. Susun instrumen evaluasi
e. Tentukan jumlah sampel dan lamanya waktu penilaian
f. Kumpulkan data dan susun data serta penilaiannya
g. Analisa data
h. Buat kesimpulan tingkat mutu aspek yg dinilai
i. Identifikasi kekurangan dan tentukan langkah perbaikan
Audit klinik
• adalah upaya evaluasi secara profesional thd mutu
pelayanan medis yg diberikan kepada pasien dg
menggunakan rekam medisnya yg dilaksanakan oleh
profesi medis.
• Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif
baik itu dari perspekstif pasien, penyandang dana,
manajer dan profesi dari pemberi jasa RS maupun
pembuat dan pelaksana kebijakan yankes di tingkat
regional, nasional dan institusi.
 Lanjutan
• Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu
(Quality), kaidah teknik mekanisme pengambilan
keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology
Asssessment), dan
• Sistem Layanan Kesehatan di RS sangat perlu dan
penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum
menetapkan arah pengembangan suatu sarana
layanan kesehatan (RS) sehingga akan lebih mudah
dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance)
dalam bentuk indikator-indikator yg mencerminkan
keadaan yg sesungguhnya.
Pengorganisasian audit klinik

-Komite Medik (Sub-Komite Audit Medik)

-Tim Ad-hoc Audit Klinik (Tim Kerja)
-Asisten Audit Klinik (Rekam Medik)
 1. Penetapan topik audit
Rapat Komite Medik menentukan topik audit yg diikuti oleh
Direksi dan Sub-komite audit medik, berdasar:
a. Data rutin rumah sakit
b. Survey kepuasan pasien
c. Observasi pemberian pelayanan
d. Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)

Pilih topik yg:

-Dapat diperbaiki
-High risk, cost, volume, problem
-Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
-Ada clinical guidelines-nya
 2. Menyusun latar belakang, tujuan dan sasaran
• Latar-belakang
• -Rasionalitas mengenai topik audit terpilih
(pengertian singkat, epidemiologi internasional-
nasional-RS)
• -Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
• -Permasalahan yang ada
 Tujuan audit klinik
-Memastikan atau memperbaiki mutu
-Tidak hanya ”menghitung jumlah” atau ”memeriksa”
tapi lebih terfokus dalam usaha peningkatan mutu
pelayanan.
Contoh:
”Apakah kita memberikan pelayanan klinik terbaik pada
pasien dg ca-mamme?”
”Apakah penatalaksanaan pasien dg ca-paru sudah
sesuai dg guidelines?”
“Meningkatkan manajemen pelayanan klinik pada
pasien dg ulkus diabetes”
 Sasaran: ”untuk meyakinkan bahwa...”
1. Appropriateness: Apakah terapi yg dilakukan sudah
sesuai standart?
2. Timeliness : Apakah terapi yg diberikan ”tepat waktu”?
3. Effectiveness : Apakah terapi yg diberikan memberikan
hasil sesuai dg yg diharapkan?
4. Sasaran lain:
a. Acceptability: Apakah pasien puas dg pelayanan yg
diberikan?
b. Accessibility: Bagaimana kemudahan pasien dalam
mendapatkan pelayanan?
c. Efficiency: Apakah terapi yg diberikan menggunakan
biaya, tenaga dan sumberdaya minimal?
d. Equity: Apakah perawatan yg tersedia bisa dirasakan
merata?
 3. Menyusun kriteria audit
• Kriteria
• Bukti yg diperlukan dan yg harus ada, bahwa penderita telah
diberikan pelayanan pada taraf yg seoptimal mungkin.
• Diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi penderita, atau peristiwa
lain yg ada kaitannya dg penyakit atau kondisi yg berhubungan dg
judul audit klinik
• Kriteria yang dapat diaudit:
a. Proses: diagnosis, terapi, tindakan, bedah, dsb
b. Kriteria yg jarang diaudit:
c. Input: tidak lazim, karena biasanya terkait dg keterbatasan
budget, sehingga siklus audit tidak bisa lengkap
d. Output: agak sulit karena akan terkait dg faktor lain (penyakit
penyerta): Status keluar rumah sakit, LOS, Kematian, Komplikasi
e. Detail penulisan kriteria meliputi, nama kriteria : standar,
perkecualian, petunjuk pengambilan data.
 Standar
• Batasan yg menyatakan harus ada (100%) atau tidak
ada (0%) pada masing-masing unsur. Contoh:
a. Penggunaan antibiotik profilaksis pada
pembedahan elektif: standar 100%
b. Decubitus pada pasien: standar 0%
c. Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu
catatan medik memenuhi kriteria pedoman audit
klinik atau tidak
 Lanjutan
• Perkecualian
• Keadaan-keadaan yg mungkin merupakan alasan bagi
sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi standar.
• Merupakan suatu keadaan klinis yg ada dan dapat
menerangkan alasan tidak terpenuhinya suatu
standar.
• Petunjuk Pengumpulan Data
• Menunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan
medik yg dapat dipercaya sbg sumber data
• Petunjuk-petunjuk harus ditulis secara obyektif dan
semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
4. Pengumpulan data
• Retrospektif bila data yg anda kehendaki
secara rutin telah dikumpulkan misal
pada suatu sistem komputer atau di
dalam buku catatan
• Prospektif diambil pada pasien-pasien yg
baru seperti dan saat mereka masuk
 5. Variabel
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada pola
dalam mutu pelayanan yg diberikan kepada pasien
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal
tertentu (dari aspek RS, dokter, perawat, pasien) yg
mempengaruhi mutu pelayanan, misalnya:Dokter,
Kelas perawatan, Asal bangsal, Umur pasien, dsb
 6. Populasi dan sampel
• Ambil seluruh populasi bila topik audit sangat penting
(misalnya operasi)
• Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak (misal
1000)
• Sampel pragmatis: 20-50 pasien sudah cukup
• Sampel ilmiah dg penghitungan sample size: bila perlu
pertanggung –jawaban atau publikasi ilmiah
 7. Analisis data
1. Re-check: analisa penyimpangan
• Memastikan apakah hasil audit menurut asisten audit
sudah benar (yg disebut menyimpang benar-benar
menyimpang)
2. Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat
mewakili seluruh populasi
3. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
4. Mengidentifikasi pola penyimpangan
5. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
Lanjutan
8. Menetapkan perubahan => merupakan tujuan
utama audit klinik.
9. Re-audit
Referensi :

• Materi kuliah mengenai “Audit Klinik” yg

disampaikan oleh dr. Adi Utarini