Endocardite Infecciosa

R1 Carolina Yume Arazawa

Dr Marcos Marques
Clínica Médica /Santa Casa CG / 2016
 Introdução

“É uma infecção da superficie endotelial do

coração. As valvas cardíacas são as estruturas
mais comumente afetadas. No entanto a
infecção pode ocorrer em um defeito septal, na
cordoalha tendínea e no endocárdio mural.”
“Várias espécies de micoorganismos causam
endocardite.”
 Classificação
• Endocardite infecciosa aguda
– S. aureus..
• Endocardite subaguda
– Streptococcus viridans, enterococos, estafilococos
coagulase-negativos, cocobacilos gram negativos.
• Primeiro episódio
• Recorrente
 Terminologia Diagnóstica
• Endocardite definitiva

• Endocardite possível
 Doença
• Endocardite em valva nativa

• Endocardite em valva protética : precoce ou

tardia

• Em usuários de drogas injetáveis

 Sítio Anatômico
• Mitral

• Aórtica

• Tricúspide

• Mural

• Etc...
 Microbiologia
• Cultura positiva

• Cultura negativa
 Epidemiologia
• EI em valva nativa adquirida na comunidade:
– 1,7 – 6,2 / cem mil pessoas

• Mortalidade: 15-22% intrahospitalar

• Em 5 anos: 40%

• Coração Esquerdo – maior mortalidade

 Fatores Predisponentes
• Doença Reumática
• Cardiopatia congênita
• Prolapso de valva mitral
• Doença cardíaca degenerativa
• Hipertrofia septal assimétrica
• Drogas intravenosas

– Outras: má higiene dentária, hemodiálise, DM, HIV.

 Germes Mais Frequente
• S. aureus
– O mais frequente
• + Estreptococcus = 80% dos casos
• Hemoculturas 10% negativas:
– Uso de antibióticos
– Germes atípicos
• ......quadro
 Patogênese
• Lesão endotelial
– Fluxo turbulento
– Lesões abrasivas por eletrodos cardíacos
– Cateteres
– Injeções intravenosas de partículas sólidas (drogas)
– Fatores predisponentes
• Aderência de plaquetas e fibrinas
• Colonização de bactérias no endotélio danificado valvar
– Por bactérias circulantes
• Manifestações diferentes de acordo com a etiologia
– S.aureus
• Eventos embólicos (40%)
– Pseudomonas
• Aneurismas micóticos, maior risco de ruptura, panoftalmite – curso lento
 Achados Clínicos
• Incubação
– 2 semanas a 5 anos (v. protética)
• Sintomas mais comuns:
– Febre (90%)
– Sopros cardíacos
• Esplenomealia (10-15%).
– EI subaguda
• Manifestações periféricas:
– Petéquias
– Hemorragias subungueais
– Nódulos de Osler
– Manchas de Janeway
– Manchas de Roth
• Músculo esqueléticas:
– Artralgia, artrite e Mialgia
 Na subaguda.....
• Indolente:
– Febre, fadiga, perda de peso, anorexia, lombalgia,
...
– FOI
 Antes de Solicitar Exames
Complementares
• Classificar:
– Alta suspeita:
• Novo sopro regurgitante
• Evento embólico de origem desconhecida
• Sepse de causa indeterminada
• Hematúria, glomerulonefrite ou suspeita de infarto renal
• Febre +
– Material protético intracardíaco
– Doenças cardíacas com alto risco para endocardite
– Distúrbio de condução cardíaco aparentemente recente
– Prévia endocardite
– Arritmias ou IC de início recente
– Hemoculturas positivas (organismos típicos)
– Manifestações oculares e cutâneas
– Infiltrados pulmonares multifocais (EI de valvas direitas)
– Abscessos periféricos de origem indeterminados (esplênico, medula, rins, SNC)
• Intervenção diagnóstica ou terapêutica recente capaz de causar
bacteremia
– Baixa suspeita clínica:
• Febre sem os achados citados
 Exames Complementares e
Diagnóstico
• Hemograma, eletrólitos, função renal, VHS,
exames de coagulação, urina I,
eletrocardiograma e radiografia de tórax.
– Leucocitose (20-30%)
– Hematúria (30-50%)
– Fator reumatóide: 50%
– Complexos imunes circulantes: 65-100%
– Consumo de complemento: 5-40%
• Culturas:
– Mínimo 3 pares, com intervalo mínimo de 1h entre
cada coleta.
• Em paciente que usaram antibióticos:
– Suspender e colher após >3 dias.
• Avisar o laboratório sobre a possibilidade de
crescimento lento (grupo HACEK – Haemophilus
parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). –
meios enriquecidos, culturas e sorologias.
• Ecocardiografia:
– Transtorácica: Sociedade de Cardiologia Européia:
• Solicitar na suspeita e valva nativa
– Transesofágica:
• Se ETT com imagem de má qualidade
• Alta suspeita com ETT normal
• Valva protética com suspeita de endocardite
• Bacteremia por S. aureus
• Repetir em 5-7 dias se exame normal com alta suspeita clínica
• 2 ex. normais = EI improvável
– Achados típicos:
• Vegetações
• Abscessos e fístulas perivalvares
• Nova deiscência da valva protética
 Outros exames
• Sorológicos:
– Brucella, Legionella, Bartonella e clamídia
• TC multi-slice e RNM
– Abscessos e psudoaneurismas
• Cintilografia e SPECT-CT
• Estudos
 Tratamento
• Empírico:
– Vários pares de hemoculturas devem ser colhidos
antes da prescrição de antibióticos.
– Duas possiblidades para terapia empírica.
• Paciente grave * instabilidade hemodinâmica – iniciar o
tratamento
• Vegetação no ecocardiograma em paciente com quadro
infeccioso estável e várias culturas colhidas negativas
– Em subagudas:
• Pode comprometer o diagnóstico etiológico
• Nas agudas com valva nativa:
• Duração de 2 semanas (EI descomplicada por strepto
sensível a penicilinas, com Betalactâmico e
Aminoglicosídeo) a 6 semanas (enterococos).
• Valva protética
• Duração de 6 semanas
• Mesmos antibióticos
– Exceção: estafilococos – Gentamicina + Rifampicina
• Quadros...
 Tratamento
• Recaídas
– Local de difícil atuação do sistema imunológico
– Bactérias em rede de fibrina
– Grande densidade de bactérias nas vegetações
• Melhora da febre em 5-7 dias
• Hemoculturas diárias até que tornem estéreis
• Se evoluir bem – colher 4-6 semanas após o
término de tratamento
• Febre > 7dias: avaliar complicações
• Tratamento em curto prazo  recaídas
• Antibióticos bacteriostáticos são ineficazes
• Penicilina + Aminoglicosídeos = maior parte dos
estreptos viridans e enterococos.
• Monitorar clinicamente e níveis séricos
• Anticoagulantes
– Com valva nativa
• Hemorragia subaracnóidea fatal
• Outras complicações hemorrágicas
– Com valva protética
• Usar em níveis terapêuticos se não houver êmbolos sépticos
 Tratamento Cirúrgico
• Pode reduzir a mortalidade:
– Em paciente com:
• IC
• Doença invasiva perivalvar
• Infecção descontrolada apesar do tratamento clínico
– Deve ser realizada antes da instabilidade hemodinâmica e
disseminação para tecidos perivalvares
– Investigar metástases
• Também:
– P. aeruginosas, Brucella, Coxiella burnetti, Candida e
possivelmente enterococos que não possuam esquema
sinergístico bactericida
• Valva protética
– Exceção de mais de 12 meses
• Quadro
• Cirurgia:
– Segundo episódio de embolização ou no primeiro
se houver grandes vegetações residuais.
– Duração do ATB após a cirurgia não foi avaliado
• Paciente em estado grave:
– Valva nativa:
• Vancomicina + Gentamicina (4-6 semanas)
– Valva protética
• Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina
• Há vegetação no Eco + estabilidade +
hemoculturas negativas:
– Valva nativa:
• Ceftriaxona + Gentamicina (4-6 semanas)
– Valva protética:
• Ceftriaxona + Gentamicina + Vancomicina
 Complicações Associadas a EI
• Insuficiência Cardíaca
– Lesão valvar (aórtica)
– IAM
• Infecções perivalvares, suspeitar:
– Febre inexplicada persistente
– Novo distúrbio de condução
– Pericardite
ETE 90% de diagnóstico
• Abscessos do miocárdio, pericardite e
hemopericárdio (por ruptura de
aneurisma micótico de seio de Valsalva)
• Neurológicas
– Embolização séptica
– Cefaléia
– Sangramento no SNC
– Aneurismas micóticos
– Cirurgias devem ser adiadas em 1 mês
• Embolia sistêmica e abscesso esplênico
– Complicação mais frequente
– TC e RNM de abdome

• Febre prolongada